La catarata intumescente es una condición en la que la corteza del cristalino se licua y se hincha a medida que progresa la catarata, provocando que todo el cristalino se tumefacte. En la clasificación de gravedad de las cataratas, progresa en el orden: etapa incipiente → etapa inmadura → etapa intumescente → etapa madura → etapa hipermadura (Morgagni).
En Estados Unidos, la mayoría de las cataratas se operan en la etapa inmadura. Por otro lado, en áreas con acceso limitado a la atención médica, los pacientes suelen presentarse después de que la condición ha progresado. Por lo tanto, la extracción de cataratas intumescentes tiende a ser más difícil.
La prevalencia de cataratas relacionadas con la edad es aproximadamente del 45% en personas de 50 años, 75% en los 60, 85% en los 70 y casi el 100% en mayores de 80 años. Entre estos, los casos con tratamiento tardío progresan a cataratas intumescentes.
Son conceptos diferentes. La catarata madura se refiere a un estado en el que todo el cristalino está opaco. La catarata intumescente es una condición en la que el cristalino se hincha debido a la licuefacción de la corteza, lo que aumenta la presión intralenticular. Aunque las cataratas maduras pueden acompañarse de cambios intumescentes, no todas las cataratas maduras presentan hinchazón.
La catarata intumescente es una catarata avanzada que presenta los siguientes síntomas.
El primer hallazgo en el examen con lámpara de hendidura es la formación de vacuolas y radios corticales.
La esencia de la catarata intumescente es la progresión de una catarata no tratada.
Las principales causas y factores de riesgo son los siguientes:
El diagnóstico de catarata intumescente se realiza mediante microscopía de lámpara de hendidura. Dado que el fondo de ojo no es visible, la evaluación preoperatoria del segmento posterior mediante ecografía es esencial.
Se observan opacidad blanca, hinchazón del cristalino y acumulación de líquido debajo de la cápsula anterior. La clasificación de Emery-Little se utiliza para estimar la dureza nuclear.
| Clasificación | Color | Dureza nuclear |
|---|---|---|
| Grado 1–2 | Transparente a blanco amarillento | Blando a moderadamente blando |
| Grado 3–4 | Amarillo a ocre | Moderado a duro |
| Grado 5 | Marrón | Extremadamente duro |
En la catarata intumescente, el fondo de ojo no es visible, por lo que es necesaria una ecografía en modo B para descartar enfermedades del segmento posterior como desprendimiento de retina y hemorragia vítrea 1).
Nayak et al. (2024) identificaron dos picos de alta reflectividad (reflectancia del 80–90%) correspondientes a la cápsula posterior y la superficie nuclear posterior en la superposición de exploración A sobre la exploración B, y lo denominaron “signo del doble pico” 1). El área hipoecoica entre los dos picos corresponde a la corteza licuada. Un signo positivo sugiere la presencia de corteza licuada posteriormente y alta presión intralenticular.
Cuando el signo del doble pico está presente, el riesgo de complicaciones durante la capsulotomía anterior es alto. El cirujano debe tomar todas las precauciones 1). Por el contrario, si solo hay un pico, la licuefacción cortical posterior es mínima y el riesgo de complicaciones es bajo 1).
Es útil para la evaluación cuantitativa de la profundidad de la cámara anterior y el grado de intumescencia del cristalino. La OCT de fuente de barrido (SS-OCT) puede detectar la licuefacción cortical a partir de múltiples ecos dentro del cristalino, pero el costo del equipo sigue siendo una barrera para su uso generalizado 1).
Si el signo de doble pico es negativo, la presión intralenticular posterior es baja y el riesgo de capsulotomía anterior es relativamente pequeño1). Sin embargo, puede existir licuefacción cortical anterior, por lo que es necesaria una preparación preoperatoria estándar.
El tratamiento de la catarata intumescente es la extracción quirúrgica del cristalino. La facoemulsificación (PEA) y la implantación de lente intraocular (LIO) son procedimientos estándar, pero las cataratas intumescentes requieren más medidas intraoperatorias en comparación con la cirugía de cataratas rutinaria2).
En cataratas maduras o intumescentes, no es posible obtener retroiluminación desde el fondo de ojo, por lo que la tinción de la cápsula anterior es esencial. Use azul tripán o azul brillante G (BBG) para visualizar la cápsula anterior.
Se debe tener cuidado porque la inyección excesiva de la solución de tinción puede hacer que fluya hacia el vítreo, reduciendo la visibilidad intraoperatoria.
La descompresión de la presión intralenticular es un procedimiento esencial para una capsulotomía anterior segura.
Coloque una aguja de calibre 27 en una jeringa de 1 mL, punce la cápsula anterior y aspire el cortex licuado. Realice esto mientras aplica presión hacia abajo sobre el cristalino con un dispositivo viscoelástico.
Según Nayak et al. (2024), si después de aspirar el cortex licuado anterior aún queda cortex licuado correspondiente al signo de doble pico en la parte posterior, la presión intralenticular no se reduce lo suficiente y persiste el riesgo de extensión radial de la capsulotomía anterior 1).
Se recomienda la capsulorrexis curvilínea continua (CCC). El diámetro recomendado es de 5 a 5.5 mm. Se debe evitar la capsulotomía en abrelatas debido al alto riesgo de complicaciones.
La técnica de capsulorrexis curvilínea continua utilizada en cataratas intumescentes es la siguiente.
Capsulorrexis Curvilínea Continua en Dos Etapas
Resumen del procedimiento: Primero, se crea una pequeña capsulotomía anterior circular continua y se elimina el material del cristalino para descomprimir. Luego, la pequeña abertura se agranda a una capsulotomía anterior circular continua más grande.
Ventajas: La pequeña abertura inicial asegura un borde continuo y previene desgarros radiales.
Faco Capsulotomía
Resumen del procedimiento: Se perfora la cápsula anterior con una punta de ultrasonido y se eliminan simultáneamente la corteza licuada y el material nuclear mientras se descomprime.
Ventajas: La capsulotomía puede eliminar las fuerzas de desgarro hacia afuera durante el procedimiento.
La capsulorrexis circular continua con láser de femtosegundo se puede realizar con la cámara anterior cerrada, lo que puede reducir el riesgo de desgarros radiales en cataratas intumescentes 3). En cataratas blancas, se considera útil ajustar la distancia de la capsulotomía (acortar la distancia precapsular y alargar la distancia postcapsular) 3). La fragmentación nuclear con láser reduce la cantidad de energía ultrasónica utilizada.
La elección de la técnica de fragmentación nuclear también es importante. El método de divide y vencerás requiere una rotación significativa del cristalino, lo que aumenta el riesgo de rotura zonular. Se recomiendan técnicas que minimicen la rotación y la energía ultrasónica, como el facochop.
Si la dureza nuclear es extremadamente alta, a veces se opta por la extracción extracapsular planificada del cristalino.
Para las cataratas intumescentes, puede preferirse un lente intraocular de tres piezas. Los hápticos de tres piezas ejercen una fuerte tensión en el ecuador del saco capsular, mejorando la estabilidad zonular. También es posible la fijación en el surco ciliar, lo que proporciona flexibilidad durante la cirugía.
Las cataratas avanzadas a menudo se acompañan de inestabilidad zonular2). Es necesaria la preparación de anillos de tensión capsular, retractores capsulares, segmentos de Ahmed, etc.2). Para una inestabilidad zonular más severa, se pueden elegir anillos de tensión capsular suturados a la esclera o fijación intraescleral2).
La cirugía de catarata intumescente requiere una técnica más alta que la cirugía de catarata estándar. Es importante que un cirujano experimentado realice la operación. Se debe realizar una evaluación de riesgos mediante ecografía preoperatoria y proceder a la cirugía con preparación adecuada.
La patología de la catarata intumescente se basa en la disfunción de las células epiteliales del cristalino.
El desencadenante es la disfunción de las células epiteliales del cristalino. Esto provoca cambios a nivel génico y proteico en la bomba Na-K de las células epiteliales. El deterioro de la función de la bomba crea un gradiente osmótico hacia el cristalino, causando hinchazón epitelial.
Este cambio osmótico es la diferencia crítica entre la catarata intumescente y la catarata nuclear. En la catarata nuclear, principalmente progresa la agregación e insolubilización de proteínas, mientras que en la catarata intumescente, la entrada de agua debido a la disfunción de la bomba Na-K en el epitelio es la patología principal.
El aumento de la presión intralenticular se produce por el deterioro de la bomba de hierro y la barrera metabólica3). La ruptura de la función de barrera permite la entrada de líquido al núcleo del cristalino, causando hidratación cortical. Como resultado, el cristalino se hincha y la presión intracapsular aumenta.
Histológicamente se observan las siguientes características.
Catarata Intumescente
Patología principal: Entrada de agua y licuefacción cortical por disfunción de la bomba Na-K
Cambios tisulares: Presencia de vacuolas, sin apoptosis, desechos abundantes
Presión intralenticular: Elevada (factor de riesgo quirúrgico)
Catarata nuclear
Patología principal: Oxidación, agregación e insolubilización de proteínas
Cambios tisulares: Esclerosis nuclear y coloración amarillenta-marrón progresiva
Presión intralenticular: Generalmente no elevada
Nayak et al. (2024) informaron que el signo de doble pico en la superposición de la exploración A en la exploración B es un marcador predictivo de licuefacción cortical posterior y alta presión intraocular 1). Los casos con signo de doble pico positivo tienen un alto riesgo de extensión de la capsulotomía anterior, mientras que los casos negativos completaron la cirugía sin problemas. Se espera que el cribado rutinario preoperatorio prevenga complicaciones.
Este es un nuevo dispositivo de capsulotomía compuesto por una consola y una pieza de mano desechable. Se inserta en la cámara anterior para suministrar energía a la cápsula anterior, creando una capsulotomía circular al instante. Debido a que la capsulotomía se completa de inmediato, el riesgo de extensión radial en cataratas intumescentes es bajo. Se ha informado su utilidad en casos difíciles.
La tomografía de coherencia óptica de fuente de barrido puede detectar ecos múltiples dentro del cristalino y evaluar de forma no invasiva el grado de licuefacción cortical 1). Se destaca como un método de evaluación preoperatorio complementario a la ecografía convencional, pero el costo del equipo es un desafío.
