La cataracte intumescente est un état dans lequel le cortex du cristallin se liquéfie et gonfle au cours de la progression de la cataracte, entraînant un gonflement de l’ensemble du cristallin. Dans la classification de sévérité de la cataracte, elle progresse dans l’ordre suivant : stade débutant → stade immature → stade intumescent → stade mature → stade hypermûr (Morganien).
Aux États-Unis, la plupart des cataractes sont opérées au stade immature. En revanche, dans les régions où l’accès aux soins est limité, les patients consultent souvent à un stade avancé. Par conséquent, l’extraction de la cataracte intumescente devient plus difficile.
La prévalence de la cataracte liée à l’âge est d’environ 45 % dans la cinquantaine, 75 % dans la soixantaine, 85 % dans la soixantaine-dizaine et près de 100 % après 80 ans. Parmi ces cas, ceux dont le traitement est retardé évoluent vers une cataracte intumescente.
Ce sont des concepts différents. La cataracte mature désigne un état où l’ensemble du cristallin est opaque. La cataracte gonflante est un état où le cristallin gonfle en raison de la liquéfaction du cortex, entraînant une augmentation de la pression intra-cristallinienne. Bien que la cataracte mature puisse s’accompagner d’une cataracte gonflante, toutes les cataractes matures ne présentent pas de gonflement.
La cataracte gonflante est une cataracte avancée qui présente les symptômes suivants.
Le premier signe à l’examen à la lampe à fente est la formation de vacuoles et de rayons corticaux.
L’essence de la cataracte gonflante est la progression d’une cataracte non traitée.
Les principales causes et facteurs de risque sont les suivants :
Le diagnostic de la cataracte intumescente se fait par examen à la lampe à fente. Comme le fond d’œil n’est pas visible, une évaluation du segment postérieur par échographie est indispensable avant l’opération.
Confirmer l’opacité blanche du cristallin, le gonflement et l’accumulation de liquide sous la capsule antérieure. La classification d’Emery-Little est utilisée pour estimer la dureté du noyau.
| Classification | Teinte | Dureté du noyau |
|---|---|---|
| Grade 1 à 2 | Transparent à blanc jaunâtre | Mou à légèrement mou |
| Grade 3 à 4 | Jaune à ocre | Modérément dur à dur |
| Grade 5 | Brun | Extrêmement dur |
Dans la cataracte intumescente, le fond d’œil n’est pas visible, il est donc nécessaire d’exclure les pathologies du segment postérieur telles que le décollement de rétine ou l’hémorragie du vitré par échographie en mode B 1).
Nayak et al. (2024) ont identifié deux pics de haute réflectivité (80-90 %) correspondant au sac postérieur et à la face postérieure du noyau sur le mode A superposé au mode B, et les ont nommés « signe du double pic » 1). La zone hypoéchogène entre les deux pics correspond au cortex liquéfié. Un signe positif suggère la présence de cortex liquéfié en arrière et une pression intra-cristallinienne élevée.
Lorsque le signe du double pic est présent, le risque de complications lors de la capsulotomie antérieure est élevé. Le chirurgien doit prendre toutes les précautions nécessaires 1). En revanche, s’il n’y a qu’un seul pic, la liquéfaction corticale postérieure est moindre et le risque de complications est faible 1).
Utile pour l’évaluation quantitative de la profondeur de la chambre antérieure et du degré de bombement du cristallin. L’OCT à source balayée (SS-OCT) peut détecter la liquéfaction corticale à partir des échos multiples internes du cristallin, mais le coût de l’équipement constitue un obstacle à sa diffusion1).
Si le signe du double pic est négatif, la pression intracristallinienne postérieure est faible et le risque de capsulotomie antérieure est relativement faible1). Cependant, une liquéfaction corticale antérieure peut encore exister, donc une préparation préopératoire standard est nécessaire.
Le traitement de la cataracte intumescente est l’ablation du cristallin par chirurgie. La phacoémulsification (PEA) avec implantation de lentille intraoculaire (LIO) est la technique standard, mais la cataracte intumescente nécessite davantage de mesures peropératoires par rapport à la chirurgie standard de la cataracte 2).
Dans les cataractes matures ou intumescentes, le reflet du fond d’œil n’est pas visible, donc la coloration du capsulorhexis antérieur est indispensable. Utiliser du bleu trypan ou du bleu brillant G (BBG) pour visualiser le capsulorhexis antérieur.
Une injection excessive de colorant peut entraîner une diffusion dans le vitré et réduire la visibilité peropératoire, il faut donc être prudent.
La décompression de la pression intracristallinienne est une procédure essentielle pour une capsulotomie antérieure sûre.
Montez une aiguille de calibre 27 sur une seringue de 1 mL, ponctionnez la capsule antérieure et aspirez le cortex liquéfié. Effectuez cette manœuvre en exerçant une pression vers le bas sur le cristallin avec un matériau viscoélastique.
Selon Nayak et al. (2024), si après aspiration du cortex liquéfié antérieur, il persiste un cortex liquéfié postérieur correspondant au signe du double pic, la pression intracristallinienne n’est pas suffisamment réduite et le risque d’extension radiaire de la capsulotomie persiste 1).
La capsulotomie antérieure circulaire continue (CCC) est recommandée. Le diamètre recommandé est de 5 à 5,5 mm. La capsulotomie en ouvre-boîte doit être évitée en raison du risque élevé de complications.
La technique de capsulotomie antérieure circulaire continue utilisée pour la cataracte intumescente est la suivante :
Capsulotomie circulaire continue en deux étapes
Aperçu de la technique : Créez d’abord une petite capsulotomie circulaire continue, puis retirez le matériel cristallinien pour décomprimer. Ensuite, élargissez la petite ouverture en une plus grande capsulotomie circulaire continue.
Avantages : La petite ouverture initiale assure un bord continu et prévient les déchirures radiales.
Phaco-capsulotomie
Aperçu de la technique : Perforez la capsule antérieure avec une pièce à ultrasons, puis retirez simultanément le cortex liquéfié et le matériel nucléaire tout en décomprimant.
Avantage : permet d’éliminer la force de déchirure capsulaire vers l’extérieur pendant l’opération.
La capsulotomie circulaire continue au laser femtoseconde peut être réalisée en chambre fermée, ce qui peut réduire le risque de déchirure radiaire dans la cataracte intumescente 3). Dans la cataracte blanche, l’ajustement de la distance de capsulotomie (réduction de la distance pré-capsulaire et augmentation de la distance post-capsulaire) est considéré utile 3). La fragmentation nucléaire au laser réduit l’utilisation d’énergie ultrasonique.
Le choix de la méthode de fragmentation nucléaire est également important. La technique de divide-and-conquer nécessite une rotation importante du cristallin, ce qui augmente le risque de rupture zonulaire. Les techniques minimisant la rotation et l’énergie ultrasonique, comme la phaco-chop, sont recommandées.
En cas de noyau très dur, une extraction extracapsulaire planifiée peut être choisie.
Dans la cataracte intumescente, un cristallin artificiel à trois pièces peut être préféré. Les haptiques à trois pièces exercent une forte tension sur l’équateur du sac capsulaire, améliorant la stabilité des zonules. Ils peuvent également être fixés dans le sulcus ciliaire, offrant une flexibilité lors de la décision peropératoire.
Les cataractes avancées sont souvent associées à une instabilité zonulaire 2). La préparation d’anneaux de tension capsulaire, de rétracteurs capsulaires, de segments d’Ahmed, etc., est nécessaire 2). En cas d’instabilité zonulaire plus sévère, un anneau de tension capsulaire suturé à la sclère ou une fixation intrasclérale est choisi 2).
La chirurgie de la cataracte intumescente nécessite une technique plus avancée que la chirurgie standard de la cataracte. Il est important d’être opéré par un chirurgien expérimenté. Une évaluation des risques par échographie préopératoire doit être réalisée, et l’intervention doit être menée après une préparation adéquate.
La physiopathologie de la cataracte intumescente repose sur un dysfonctionnement des cellules épithéliales du cristallin.
Le facteur déclenchant est un dysfonctionnement des cellules épithéliales du cristallin. Cela entraîne des modifications au niveau génétique et protéique de la pompe Na-K des cellules épithéliales. L’altération de la fonction de la pompe crée un gradient osmotique à l’intérieur du cristallin, provoquant un gonflement de l’épithélium.
Cette modification osmotique est la différence cruciale entre la cataracte gonflante et la cataracte nucléaire. Dans la cataracte nucléaire, l’agrégation et l’insolubilisation des protéines prédominent, tandis que dans la cataracte gonflante, l’afflux d’eau dû à l’altération de la pompe Na-K de l’épithélium est le mécanisme principal.
L’augmentation de la pression intracristallinienne résulte d’une altération de la pompe à fer et de la barrière métabolique3). La rupture de la fonction barrière permet l’afflux de liquide dans le noyau du cristallin, provoquant une hydratation du cortex. En conséquence, le cristallin gonfle et la pression intracapsulaire augmente.
Histologiquement, on observe les caractéristiques suivantes.
Cataracte gonflante
Pathologie principale : entrée d’eau due à un dysfonctionnement de la pompe Na-K et liquéfaction corticale
Modifications tissulaires : vacuolisation présente, pas d’apoptose, débris importants
Pression intracristallinienne : élevée (facteur de risque chirurgical)
Cataracte nucléaire
Pathologie principale : oxydation, agrégation et insolubilisation des protéines
Modifications tissulaires : sclérose nucléaire, progression de la coloration jaune-brun
Pression intra-cristallinienne : généralement non augmentée
Nayak et al. (2024) ont rapporté que le signe du double pic sur le superposé A-scan du B-scan est un marqueur prédictif de la liquéfaction corticale postérieure et de la pression intraoculaire élevée 1). Les cas positifs pour le signe du double pic présentent un risque élevé de progression de la capsulotomie antérieure, tandis que les cas négatifs ont subi une intervention chirurgicale sans problème. Un dépistage préopératoire de routine devrait permettre de prévenir les complications.
Il s’agit d’un nouveau dispositif de capsulotomie composé d’une console et d’une pièce à main jetable. Il est inséré dans la chambre antérieure pour fournir de l’énergie à la capsule antérieure et créer instantanément une capsulotomie circulaire. La capsulotomie étant réalisée immédiatement, le risque de progression radiale dans la cataracte bombée est faible. Son utilité dans les cas difficiles a été rapportée.
La tomographie par cohérence optique à source balayée peut détecter les échos multiples à l’intérieur du cristallin et évaluer de manière non invasive le degré de liquéfaction corticale1). Elle est considérée comme une méthode d’évaluation préopératoire complémentaire à l’échographie conventionnelle, mais le coût de l’équipement reste un défi.
