兩階段連續環形撕囊術
操作概要：首先製作一個小型連續環形前囊切開，移除水晶體材料以減壓。然後將小開口擴大為更大的連續環形前囊切開。
優點：初始小開口確保連續邊緣，防止放射狀撕裂。
膨隆性白內障
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是膨脹性白內障？
Section titled “1. 什麼是膨脹性白內障？”膨隆性白內障（intumescent cataract）是指白內障進展過程中，水晶體皮質液化膨脹，導致整個水晶體腫脹的狀態。在白內障嚴重度分類中，依序為初發期→未熟期→膨隆期→成熟期→過熟（莫爾加尼）期。
在美國，大多數白內障在未熟期進行手術。另一方面，在醫療資源有限的地區，患者常在病情進展後才就診。因此，膨隆性白內障的摘除手術往往更加困難。
年齡相關性白內障的盛行率在50歲族群約為45%，60歲為75%，70歲為85%，80歲以上幾乎達到100%。其中，治療延遲的病例會進展為膨隆性白內障。
Q
膨隆性白內障和成熟白內障是一樣的嗎？
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”- 視力下降（霧視）：整個水晶體混濁導致嚴重視力障礙。
- 畏光（眩光）：水晶體內光散射增強。
- 單眼複視：由水晶體不均勻混濁引起的屈光異常所致。
- 眼睛疲勞：可能因屈光變化而發生。
裂隙燈顯微鏡檢查的最初發現是空泡和皮質輻輪的形成。
- 水晶體白色混濁：皮質液化，整個水晶體呈白色。
- 水晶體腫脹：前房可能變淺。
- 前囊下液體蓄積：液化的皮質直接蓄積在前囊下。可透過裂隙燈確認。
- 前房變淺：腫脹的水晶體將虹膜向前推，導致前房變窄2)。
- 眼底無法透見：水晶體混濁嚴重，紅光反射減弱或消失。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”主要原因和風險因素如下：
- 年齡：最常見的原因。水晶體蛋白質的氧化和變性逐漸進展。
- 紫外線暴露：長期紫外線暴露會加速白內障進展。
- 紅外線/輻射暴露：職業性或醫療暴露史。
- 長期使用類固醇：由類固醇白內障進展而來。
- 外傷：機械性外傷導致的晶狀體損傷。
- 過度飲酒/吸菸：白內障進展的風險因素。
- 醫療可及性受限：因無法接受手術而進展。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”膨脹期白內障的診斷透過裂隙燈顯微鏡檢查進行。由於眼底無法透見，術前必須透過超音波檢查評估後眼部。
裂隙燈顯微鏡檢查
Section titled “裂隙燈顯微鏡檢查”確認水晶體白色混濁、腫脹及前囊下液體蓄積。核硬度評估使用Emery-Little分類。
| 分類 | 色調 | 核硬度 |
|---|---|---|
| 第1～2級 | 透明至黃白色 | 軟至稍軟 |
| 3～4級 | 黃色至黃褐色 | 中等至堅硬 |
| 5級 | 棕色 | 極硬 |
超音波檢查（B/A掃描）
Section titled “超音波檢查（B/A掃描）”膨脹性白內障時眼底無法透見，因此需要透過B掃描超音波檢查排除視網膜剝離、玻璃體出血等後眼部疾病1)。
Nayak等人（2024）在B掃描的A掃描疊加影像中識別出對應於後囊膜和核後表面的兩個高反射尖峰（反射率80-90%），並將其命名為「雙峰徵」1)。兩個尖峰之間的低回音區對應於液化的皮質。此徵陽性提示後方存在液化皮質且水晶體內壓升高。
出現雙峰徵時，前囊膜切開術的併發症風險較高。術者必須採取所有預防措施1)。反之，如果僅有一個尖峰，則後方皮質液化較少，併發症風險較低1)。
前眼部光學同調斷層掃描（AS-OCT）
Section titled “前眼部光學同調斷層掃描（AS-OCT）”可用於定量評估前房深度和水晶體膨脹程度。掃頻光源OCT（SS-OCT）可透過水晶體內部的多重回音檢測皮質液化，但設備成本限制了其普及1)。
Q
如果雙峰徵陰性，能否安全進行手術？
A
如果雙峰徵陰性，則後方水晶體內壓力較低，前囊切開的風險相對較小1)。但前方皮質液化仍可能存在，因此需要標準術前準備。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”膨隆白內障的治療是手術摘除水晶體。超音波乳化吸除術（PEA）合併人工水晶體（IOL）植入術是標準術式，但膨隆白內障相比常規白內障手術需要更多術中措施2)。
- 靜脈輸注甘露醇：通過玻璃體脫水降低後方壓力，確保前房深度3)。
- 術前超音波檢查：確認有無雙峰徵，評估風險1)。
- 高黏彈性物質（ophthalmic viscosurgical device, OVD）的準備：使用高分子玻尿酸鈉（如Healon GV）維持前房2)3)。
在成熟期或膨脹期白內障中，無法從眼底獲得透照，因此前囊染色是必需的。使用台盼藍或亮藍G（BBG）使前囊可視化。
需注意，大量注入染色液會導致其流入玻璃體，降低術中可見度。
晶狀體內減壓
Section titled “晶狀體內減壓”晶狀體內減壓是安全進行前囊切開術的必要步驟。
將27號針頭裝在1mL注射器上，穿刺前囊並抽吸液化皮質。在黏彈性物質對晶狀體施加向下壓力的同時進行此操作。
根據Nayak等人（2024）的研究，如果抽吸前方液化皮質後，後方仍存在對應於雙峰徵的液化皮質，則晶狀體內壓力未充分降低，前囊切開的放射狀擴展風險持續存在1)。
建議使用連續環形撕囊術（CCC）。建議直徑為5至5.5毫米。應避免使用開罐式囊切開術，因其併發症風險高。
用於膨脹性白內障的連續環形撕囊術技術如下。
超聲乳化囊切開術
操作概要：用超聲頭穿刺前囊，同時移除液化皮質和核材料並減壓。
優點：囊切開術可在術中消除向外撕裂的力量。
飛秒雷射白內障手術
Section titled “飛秒雷射白內障手術”飛秒雷射連續環形前囊切開術可在前房閉合狀態下進行，因此可能降低膨隆性白內障放射狀裂傷的風險3)。對於白色白內障，調整前囊切開距離（縮短前囊前距離，延長前囊後距離）被認為有效3)。雷射核碎裂可減少超音波能量的使用。
核分裂法的選擇也很重要。分而治之法需要大幅旋轉水晶體，因此懸韌帶斷裂的風險較高。推薦採用旋轉和超音波能量最小化的技術，如劈核法。
如果核硬度極高，有時會選擇計劃性囊外摘除術。
人工水晶體選擇
Section titled “人工水晶體選擇”對於膨隆性白內障，三片式人工水晶體可能較受青睞。三片式支撐部（腳）對水晶體囊赤道部施加較強張力，增強懸韌帶的穩定性。也可固定於睫狀溝，為術中判斷提供靈活性。
懸韌帶脆弱的處理
Section titled “懸韌帶脆弱的處理”進展期白內障常伴有懸韌帶不穩定2)。需要準備囊袋張力環、囊袋拉鉤、Ahmed節段等2)。懸韌帶不穩定更嚴重時，可選擇鞏膜縫線固定囊袋張力環或鞏膜內固定2)。
6. 病理生理學與詳細發病機轉
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機轉”膨隆性白內障的病理基於水晶體上皮細胞功能障礙。
發病的分子機轉
Section titled “發病的分子機轉”誘因是水晶體上皮細胞功能障礙。這導致上皮細胞Na-K幫浦在基因和蛋白質層面發生變化。幫浦功能受損會在水晶體內產生滲透壓梯度，引起上皮腫脹。
這種滲透壓變化是膨隆性白內障與核性白內障的關鍵區別。核性白內障主要是蛋白質聚集和不溶化進展，而膨隆性白內障的主要病理是上皮Na-K幫浦功能障礙導致的水分流入。
水晶體內壓升高的機制
Section titled “水晶體內壓升高的機制”水晶體內壓升高是由於鐵泵和代謝屏障功能障礙所致3)。屏障功能破壞使液體流入水晶體核，引起皮質水合。結果水晶體膨脹，囊內壓升高。
組織病理學變化
Section titled “組織病理學變化”組織學上可見以下特徵。
- 基底膜-上皮交界處突出：這是細胞試圖清除碎屑的反應。
- 空泡形成：上皮細胞出現空泡，但未見凋亡。這一點與核性白內障不同。
- 碎片積聚：由於缺乏凋亡，比核性白內障有更多的碎片。
- 新生細胞層形成：在受損層上方形成新的細胞層，防止間隙產生。
- 絲狀物形成和分層：基底膜與上皮之間的結構變化。
膨脹性白內障
主要病理：Na-K泵功能障礙導致水分流入和皮質液化
組織變化：有空泡形成，無凋亡，大量碎片
水晶體內壓力：升高（手術風險因子）
核性白內障
主要病理：蛋白質氧化、聚集和不溶化
組織變化：核硬化、黃褐色化進展
水晶體內壓力：通常不升高
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”超音波雙峰徵的臨床應用
Section titled “超音波雙峰徵的臨床應用”Nayak等人（2024）報告指出，B掃描上的A掃描疊加雙峰徵是後皮質液化與高眼內壓的預測標誌1)。雙峰徵陽性病例前囊膜擴展風險高，而陰性病例手術順利完成。術前常規篩檢有望預防併發症。
Zepto®精密脈衝囊切開裝置
Section titled “Zepto®精密脈衝囊切開裝置”這是一種由主機和一次性手柄組成的新型囊膜切開設備。將其插入前房，向前囊膜提供能量，瞬間形成圓形囊膜切開。由於囊膜切開立即完成，膨脹性白內障發生放射狀撕裂的風險較低。已有報告其在困難病例中的實用性。
使用SS-OCT進行水晶體內評估
Section titled “使用SS-OCT進行水晶體內評估”掃頻源光學同調斷層掃描可檢測水晶體內的多重回聲，非侵入性評估皮質液化的程度1)。作為傳統超音波檢查的補充術前評估方法備受關注，但設備成本是問題。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Nayak B, Lalitha CS, Moharana B, Panda BB. Double peak sign on ultrasonography: A new prognostic marker before surgery for white cataract. Indian J Ophthalmol. 2024;72:S712-S714.
- American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129:P1-P126.
- European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Cataract Surgery Guidelines. 2024.