Şişkin katarakt (intumesan katarakt), kataraktın ilerlemesi sırasında lens korteksinin sıvılaşması ve şişmesi sonucu tüm lensin şiştiği bir durumdur. Katarakt şiddet sınıflandırmasında başlangıç evresi → olgunlaşmamış evre → şişkin evre → olgun evre → aşırı olgun (Morgagni) evresi şeklinde ilerler.
ABD’de kataraktların çoğu olgunlaşmamış evrede ameliyat edilir. Öte yandan, sağlık hizmetlerine erişimin sınırlı olduğu bölgelerde hastalar genellikle ilerlemiş durumda başvurur. Bu nedenle şişkin kataraktın çıkarılması daha zor olma eğilimindedir.
Yaşa bağlı katarakt prevalansı 50’li yaşlarda yaklaşık %45, 60’lı yaşlarda %75, 70’li yaşlarda %85 ve 80 yaş üstünde neredeyse %100’e ulaşır. Bunlar arasında tedavisi geciken vakalar şişkin katarakta ilerler.
Farklı bir kavramdır. Matür katarakt, lensin tamamen bulanıklaşması durumunu ifade eder. Şişkin katarakt ise korteksin sıvılaşması nedeniyle lensin şişmesi ve lens içi basıncının artması durumudur. Matür katarakt bazen şişkin katarakt ile birlikte görülebilir, ancak tüm matür kataraktlar şişkinlik göstermez.
Şişkin katarakt ilerlemiş bir katarakttır ve aşağıdaki belirtileri gösterir.
Yarık lamba biyomikroskopisinde ilk bulgu vakuol ve kortikal konuşmacı oluşumudur.
Şişkin kataraktın özü, tedavi edilmemiş kataraktın ilerlemesidir.
Başlıca nedenler ve risk faktörleri şunlardır:
Şişkin katarakt tanısı yarık lamba biyomikroskopisi ile konur. Fundus görülemediğinden, ameliyat öncesinde arka segment değerlendirmesi için ultrasonografi zorunludur.
Lensin beyaz opasitesi, şişmesi ve ön kapsül altında sıvı birikimi kontrol edilir. Nükleer sertlik derecelendirmesi için Emery-Little sınıflandırması kullanılır.
| Sınıflandırma | Renk | Nükleer sertlik |
|---|---|---|
| Derece 1-2 | Şeffaf - sarımsı beyaz | Yumuşak - hafif yumuşak |
| Derece 3-4 | Sarı - toprak sarısı | Orta - sert |
| Derece 5 | Kahverengi | Son derece sert |
Şişkin kataraktlarda fundus görülemediğinden, retina dekolmanı ve vitreus hemorajisi gibi arka segment hastalıklarını dışlamak için B-scan ultrasonografi gereklidir 1).
Nayak ve ark. (2024), B-scan üzerindeki A-scan overlay’inde arka kapsül ve nükleus arka yüzüne karşılık gelen iki yüksek yansıtıcılı sivri uç (reflektans %80-90) tanımlamış ve buna “çift tepe işareti” adını vermiştir 1). İki sivri uç arasındaki düşük ekojenite alanı sıvılaşmış kortekse karşılık gelir. Bu işaretin pozitif olması, arkada da sıvılaşmış korteks olduğunu ve intralentiküler basıncın yüksek olduğunu düşündürür.
Çift tepe işareti varlığında, ön kapsülotomi sırasında komplikasyon riski yüksektir. Cerrah tüm önlemleri almalıdır 1). Öte yandan, yalnızca tek bir sivri uç varsa, arkadaki kortikal sıvılaşma azdır ve komplikasyon riski düşüktür 1).
Ön kamara derinliğinin kantitatif değerlendirilmesi ve lens şişkinliğinin değerlendirilmesinde faydalıdır. Swept-source optik koherens tomografi (SS-OCT) ile lens içindeki çoklu ekolardan kortikal sıvılaşma tespit edilebilir, ancak cihaz maliyeti yaygınlaşmanın önünde engel teşkil etmektedir1).
Çift tepe işareti negatifse arka lens içi basıncı düşüktür ve ön kapsülotomi riski nispeten küçüktür1). Ancak ön kortikal sıvılaşma mevcut olabileceğinden, standart preoperatif hazırlık gereklidir.
Şişkin katarakt tedavisi, lensin cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Fakoemülsifikasyon (PEA) ve göz içi lens (GİL) implantasyonu standart cerrahi yöntemlerdir, ancak şişkin katarakt, normal katarakt cerrahisine kıyasla daha fazla intraoperatif önlem gerektirir 2).
Olgun ve şişkin kataraktlarda fundustan retroillüminasyon elde edilemediğinden ön kapsül boyaması zorunludur. Tripan mavisi veya Brilliant Blue G (BBG) kullanılarak ön kapsül görünür hale getirilir.
Boyama solüsyonunun aşırı enjeksiyonu vitreusa kaçışa neden olur ve ameliyat sırasında görünürlüğü azaltır, bu nedenle dikkatli olunmalıdır.
Lens içi basıncın düşürülmesi, güvenli bir ön kapsülotomi için vazgeçilmez bir işlemdir.
1 mL’lik bir şırıngaya 27 gauge iğne takılır, ön kapsül delinir ve sıvılaşmış korteks aspire edilir. Viskoelastik madde ile lens üzerine aşağı doğru basınç uygulanarak işlem gerçekleştirilir.
Nayak ve ark. (2024)‘na göre, öndeki sıvılaşmış korteks aspire edildikten sonra arkada çift tepe işaretine karşılık gelen sıvılaşmış korteks mevcutsa, intralentiküler basınç yeterince düşmez ve ön kapsülotominin radyal ilerleme riski devam eder1).
Sürekli kavisli ön kapsülotomi (CCC) önerilir. Önerilen çap 5-5.5 mm’dir. Konserve açacağı şeklindeki kapsülotomi komplikasyon riski yüksek olduğundan kaçınılmalıdır.
Şişkin kataraktlarda kullanılan sürekli kavisli ön kapsülotomi tekniği aşağıdaki gibidir.
İki aşamalı sürekli dairesel kapsülotomi
Prosedür özeti: Önce küçük bir sürekli kavisli ön kapsülotomi oluşturulur, lens materyali çıkarılarak dekompresyon sağlanır. Ardından küçük açıklık daha büyük bir sürekli kavisli ön kapsülotomiye genişletilir.
Avantajları: İlk küçük açıklıkla sürekli bir kenar sağlanır ve radyal yırtıklar önlenir.
Fakoapsülotomi
Prosedür özeti: Ultrasonik uçla ön kapsül delinir, sıvılaşmış korteks ve nükleus materyali aynı anda çıkarılarak dekompresyon sağlanır.
Avantajı: Kapsüloreksisin dışa doğru yırtılma kuvvetini ameliyat sırasında ortadan kaldırabilir.
Femtosaniye lazerle yapılan sürekli kapsüloreksis, ön kamara kapalıyken gerçekleştirilebildiğinden, şişkin kataraktlarda radyal yırtık riskini azaltabilir 3). Beyaz kataraktlarda, ön kapsül kesi mesafesinin ayarlanması (ön kapsül öncesi mesafeyi kısaltmak, ön kapsül sonrası mesafeyi uzatmak) faydalıdır 3). Lazerle nükleus bölünmesi, ultrason enerjisi kullanımını azaltır.
Nükleus bölme yönteminin seçimi de önemlidir. Divide and conquer yöntemi, lensin büyük ölçüde döndürülmesini gerektirdiğinden zonül rüptürü riski yüksektir. Fakoşop gibi dönüşü ve ultrason enerjisini en aza indiren teknikler önerilir.
Nükleus sertliği çok yüksekse, planlı ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonu da tercih edilebilir.
Şişkin kataraktlarda üç parçalı göz içi lensler tercih edilebilir. Üç parçalı destek kısımları (haptikler) lens kapsülünün ekvatoral bölgesine güçlü bir gerilim uygulayarak zonüllerin stabilitesini artırır. Siliyer oluğa fiksasyon da mümkündür ve cerrahi sırasında esneklik sağlar.
İlerlemiş kataraktlara sıklıkla zonül instabilitesi eşlik eder2). Kapsül germe halkası, kapsül retraktörü, Ahmed segmenti gibi ekipmanların hazır bulundurulması gerekir2). Daha ileri zonül instabilitesinde skleral sütürlü kapsül germe halkası veya intrascleral fiksasyon tercih edilir2).
Şişkin katarakt ameliyatı, normal katarakt ameliyatına göre daha yüksek beceri gerektirir. Deneyimli bir cerrah tarafından yapılması önemlidir. Ameliyat öncesi ultrason muayenesi ile risk değerlendirmesi yapılmalı ve yeterli hazırlık ile ameliyata girilmelidir.
Şişkin kataraktın patofizyolojisi, lens epitel hücrelerinin işlev bozukluğuna dayanır.
Tetikleyici, lens epitel hücrelerinin işlev bozukluğudur. Bu, epitel hücrelerindeki Na-K pompasında gen ve protein düzeyinde değişikliklere yol açar. Pompa işlevinin bozulması, lens içinde ozmotik bir gradyan oluşturarak epitelin şişmesine neden olur.
Bu ozmotik değişiklik, şişkin katarakt ile nükleer katarakt arasındaki belirleyici farktır. Nükleer kataraktta esas olarak protein agregasyonu ve çözünmezlik ilerlerken, şişkin kataraktta epiteldeki Na-K pompa bozukluğuna bağlı su girişi ana patolojidir.
Lens içi basıncın yükselmesi, demir pompası ve metabolik bariyerin bozulması sonucu oluşur3). Bariyer fonksiyonunun bozulması, sıvının lens çekirdeğine girmesine izin verir ve korteksin hidrasyonuna (su toplamasına) neden olur. Bunun sonucunda lens şişer ve kapsül içi basınç artar.
Histolojik olarak aşağıdaki özellikler görülür.
Şişkin katarakt
Ana patoloji: Na-K pompa bozukluğuna bağlı su girişi ve kortikal sıvılaşma
Doku değişikliği: Vakuol oluşumu var, apoptoz yok, yoğun döküntü
Lens içi basınç: Artmış (cerrahi risk faktörü)
Nükleer katarakt
Ana patoloji: Proteinlerin oksidasyonu, agregasyonu ve çözünmez hale gelmesi
Doku değişiklikleri: Nükleer skleroz, sarı-kahverengi renk değişimi ilerler
Lens içi basınç: Genellikle yükselmez
Nayak ve ark. (2024), B-tarama üzerindeki A-tarama bindirmesinde çift tepe işaretinin arka kortikal sıvılaşma ve yüksek göz içi lens basıncının prediktif bir belirteci olduğunu bildirmiştir 1). Çift tepe işareti pozitif olgularda ön kapsülotomi yırtılma riski yüksekken, negatif olgularda cerrahi sorunsuz tamamlanmıştır. Preoperatif rutin tarama ile komplikasyonların önlenmesi beklenmektedir.
Konsol ve tek kullanımlık el aletinden oluşan yeni bir kapsülotomi cihazıdır. Ön kamaraya yerleştirilerek ön kapsüle enerji verir ve anında dairesel bir kapsülotomi oluşturur. Kapsülotomi anında tamamlandığı için şişkin kataraktlarda radyal yayılma riski düşüktür. Zor vakalarda faydalı olduğu bildirilmiştir.
Taramalı kaynak optik koherens tomografi, lens içindeki çoklu yankıları tespit ederek kortikal sıvılaşma derecesini non-invaziv olarak değerlendirebilir1). Geleneksel ultrasonografiyi tamamlayıcı bir preoperatif değerlendirme yöntemi olarak dikkat çekmekle birlikte, cihaz maliyeti bir zorluk oluşturmaktadır.
