Adrenal kortikosteroidlerin oftalmik komplikasyonları

Adrenal kortikosteroidlerin oftalmik komplikasyonları arasında en önemlileri subkapsüler posterior katarakt ve steroid glokomudur.
Steroid kataraktı, ilaca bağlı kataraktlar arasında en sık görülenidir ve geliştiğinde nispeten kısa sürede ciddi görme kaybına yol açar.
Bulanıklık dört aşamada (başlangıç → ilerlemiş → daha ilerlemiş → geç dönem) ilerler ve geç dönemde nükleer katarakt da eşlik edebilir.
Prednizon eşdeğeri 10 mg/gün altında gelişim nispeten nadirdir, ancak bir yıldan uzun süreli yüksek doz kullanımında sıklık artar.
Çocuklar, yetişkinlere göre steroid kataraktına daha yatkındır.
Steroid göz damlasına karşı göz içi basıncı yükselmesi reaksiyonu (steroid yanıtlayıcısı) yetişkinlerin yaklaşık %30’unda görülür
Arka subkapsüler bulanıklığın çapı 2 mm veya daha fazla olduğunda görme bozukluğu oluşur ve sıklıkla cerrahi gerekir
Uzun süreli steroid kullanan hastalar düzenli oftalmolojik izleme (göz içi basıncı, lens, optik sinir) gerektirir

1. Adrenal kortikosteroidlerin oftalmolojik komplikasyonları nedir?

Adrenal kortikosteroidler (glukokortikoidler), otoimmün hastalıklar, inflamatuar göz hastalıkları ve postoperatif inflamasyon gibi geniş bir yelpazedeki hastalıkların tedavisinde vazgeçilmez ilaçlardır. Bununla birlikte, uzun süreli veya yüksek doz kullanımları gözde ciddi yan etkilere yol açabilir.

İlaca bağlı lens opasiteleri arasında en sık görüleni steroid kataraktıdır ve bir kez ortaya çıktığında nispeten kısa sürede ciddi görme kaybına neden olur. Genellikle sistemik uygulamayla ortaya çıkar, ancak uzun süreli inhalasyon tedavisi veya göz damlalarıyla da gelişebilir. Steroid kullanan hastalar düzenli göz muayenesinden geçmelidir.

Oftalmolojide steroidlerin kullanıldığı başlıca hastalıklar ve durumlar aşağıda sıralanmıştır.

Alerjik ve aşırı duyarlılık reaksiyonları: Saman nezlesi, vernal keratokonjonktivit, alerjik konjonktivit
Üveit (ön, arka, panüveit): Nüks önleme ve inflamasyon baskılama
Sklerit ve episklerit: Otoimmün inflamasyon
Dev hücreli arterit: Görme koruması için acil sistemik uygulama
Postoperatif inflamasyon yönetimi: Katarakt cerrahisi ve kornea nakli sonrası
Herpetik göz hastalığı: Stromal keratitin inflamasyonunun baskılanması (antiviral ilaçlarla birlikte)
Yörünge hastalıkları: Tiroid göz hastalığı, orbital inflamatuar psödotümör

Q Kısa süreli steroid kullanımı bile gözleri etkiler mi?

Kısa süreli kullanımda göz komplikasyonları nadirdir, ancak göz içi basıncı artışı tedavi başlangıcından yaklaşık 2 hafta sonra ortaya çıkabilir. Katarakt genellikle uzun süreli kullanımda gelişir, ancak steroid yanıtlayıcılarında kısa sürede bile göz içi basıncı yükselebileceğinden, tedavi süresine bakılmaksızın düzenli göz içi basıncı ölçümü önerilir.

2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular

Steroid kullanımına bağlı çeşitli nükleer katarakt tipleri

Kucharczyk N, et al. Hereditary cataract in the Bengal cat in Poland. BMC Vet Res. 2020. Figure 1. PMCID: PMC7429698. License: CC BY.

a, sağ gözde nükleus arkası ve ön korteks sınırında üçgen şeklinde bulanıklık olarak görülen fokal nükleer katarakt, b, sol gözde nükleus arkasında büyük üçgen şeklinde fokal nükleer katarakt, c, sağ gözde total nükleer katarakt, d, sol gözde nükleer ve perinükleer katarakttır. Metnin “2. Ana Belirtiler ve Klinik Bulgular” bölümünde ele alınan kataraktlara karşılık gelir.

Subjektif Belirtiler

Arka subkapsüler katarakt (steroid kataraktı):

Görme azalması (bulanıklık 3 mm veya daha büyük çapa ulaştığında görme azalması belirginleşir)
Fotofobi ve parlama (ışık kaynağına karşı hassasiyet ve kamaşma)
Görme keskinliği iyi olsa bile kontrast duyarlılığında belirgin azalma
Bulanıklık küçükken bile sıklıkla görsel işlev bozukluğu fark edilir

Steroid glokomu:

Çoğu durumda asemptomatiktir (göz tansiyonu yüksek olsa bile fark edilmesi zordur)
Yüksek göz tansiyonunda gözde ağırlık, rahatsızlık hissi ve bulanık görme şikayetleri olabilir
Görme alanı kaybı (ilerledikçe çevreden başlayarak görme alanı daralır)

Bulanıklığın ilerleme evreleri

Evre	Bulgular
Erken	Görme ekseni üzerindeki arka kapsülün hemen altında soluk noktasal bulanıklık ve vakuoller
İlerlemiş evre	Noktasal opasiteler birleşerek sınırları belirgin, iç yapısı homojen, tabak şeklinde subkapsüler opasite (çap 2-3 mm) oluşturur. Mavi, yeşil, kırmızı renklerde polikromatik granüller
Daha da ilerlemiş	Ön kortekse doğru ilerler. Sınırı aşarak genişlemesi zaman alır
Geç dönem	Embriyonik nükleus bölgesinde geri saçılım ışık şiddetinde artış → nükleer katarakt komplikasyonu

Steroid kataraktı = arka subkapsüler katarakt (PSC) olarak bilinir, ancak nükleer katarakt riski de yüksektir ve birliktelik nadir değildir. PSC, diğer katarakt tiplerine göre daha hızlı ilerler; üç büyük çalışma, PSC’nin nükleer ve kortikal katarakttan daha hızlı ilerlediğini göstermiştir³⁾.

Steroid glokomu bulguları:

Açık açı (açı anormalliği saptanmaz)
Göz içi basıncı yükselmesi (sıklıkla 30 mmHg üzeri)
Trabeküler ağda hücre dışı matris birikimi
Uzun süreli vakalarda optik disk çukurlaşması genişlemesi ve retina sinir lifi tabakasında incelme

Komplikasyonlar	Tipik bulanıklık/bulgular	Erken belirtiler
Steroid kataraktı	Arka subkapsüler diskoid bulanıklık (4 aşamalı ilerleme)	Kamaşma/fotofobi
Steroid glokomu	Optik sinir çukurlaşmasında genişleme	Neredeyse asemptomatik

Q Steroid kataraktı, yaşa bağlı katarakttan farklı görünür mü?

Tipik steroid kataraktı, görsel eksen üzerindeki arka subkapsüler bölgede tabak şeklinde bulanıklık ve buna eşlik eden polikromatik granüller ile karakterizedir. Yaşa bağlı katarakt da arka subkapsüler bulanıklığa neden olabilir, ancak 40 yaşına kadar arka subkapsüler katarakt görüldüğünde steroid kullanım öyküsü aktif olarak sorgulanmalıdır. Üveite bağlı komplike katarakt ile ayırıcı tanı zor olabilir.

3. Nedenler ve Risk Faktörleri

Uygulama Yoluna Göre Riskler

Steroidlere bağlı oftalmik komplikasyon riski uygulama yoluna göre değişir. Sistemik uygulama en yüksek riske sahiptir, ancak topikal uygulamada da uzun süreli kullanım sonucu gelişebilir¹⁾.

Sistemik uygulama (oral/intravenöz): Hem katarakt hem de glokom için en yüksek risk. Prednizolon eşdeğeri 10 mg/gün altında görülme nispeten nadirdir. Genellikle 1 yıldan uzun süreli yüksek doz sistemik uygulama vakalarında ortaya çıkar.
Steroid göz damlası: Sistemik uygulamadan daha düşük risklidir, ancak uzun süreli kullanımda arka subkapsüler katarakt ve göz içi basıncı yüksekliği oluşabilir ³⁾.
İnhaler steroid (astım tedavisi): Arka subkapsüler katarakt riski vardır ⁸⁾.
Nazal steroid: Anlamlı katarakt veya göz içi basıncı yüksekliği riski olmadığını belirten sistematik derlemeler mevcuttur ⁹⁾.
İntravitreal triamsinolon enjeksiyonu: Vakaların %50’sinden fazlasında göz içi basıncı yükselir ve bunların %1-2’sinde cerrahi müdahale gerekir²⁾

Katarakt için risk faktörleri

AAO Katarakt Kılavuzu (Preferred Practice Pattern), sistemik steroid kullanımını arka subkapsüler katarakt için bir risk faktörü olarak belirtir ve inhale veya oral kortikosteroidlerin uzun süreli kullanıcılarının katarakt geliştirme riskinin yüksek olduğu kabul edilir³⁾.

Çocuklar, yetişkinlere kıyasla steroid kaynaklı katarakta daha yatkındır
Sistemik hastalıklar (kollajen doku hastalığı, SLE, romatoid artrit, nefrotik sendrom, böbrek nakli sonrası) nedeniyle uzun süreli sistemik tedavi alan hastalar özellikle yüksek risk altındadır

Glokom için risk faktörleri

Mevcut primer açık açılı glokom
Geçmişte steroid kullanımına bağlı göz içi basıncı yükselmesi öyküsü (steroid yanıtlayıcısı)
Tip 1 diyabet
Çocuklar ve yaşlılar (yüksek reaktivite)
3 aydan uzun süreli kullanım ²⁾

4. Tanı ve Test Yöntemleri

Katarakt Tanısı

Yarık lamba biyomikroskobu ile lensin incelenmesi temel tanı yöntemidir.

Gözlem noktaları: Arka kapsül altında tabak şeklinde bulanıklık ve çok renkli granüllerin varlığı, bulanıklığın çapı (2 mm ve üzeri görme bozukluğuna yol açar)
Transillüminasyon yöntemi: Arka subkapsüler bulanıklık ve vakuollerin varlığını tespit etmeyi kolaylaştırır
Görsel fonksiyon değerlendirmesi: Düzeltilmiş görme keskinliği iyi olsa bile kontrast duyarlılığı belirgin şekilde düşük olabilir ve erken cerrahi endikasyonu oluşabilir
LOCS III sınıflandırması: Nükleus (NO/NC), korteks (C) ve arka subkapsüler (PSC) olmak üzere 4 kategoride bulanıklık değerlendirilir. PSC’de transillüminasyon ile arka subkapsüler bulanıklığın derecesi değerlendirilir⁴⁾

Tanıda en önemli nokta steroid kullanım öyküsünün ayrıntılı sorgulanmasıdır; uygulama yolu (sistemik, damla, inhalasyon, burun spreyi), doz ve süre belirlenmelidir. Üveit hastalarında steroid kullanımı varsa, üveite bağlı komplike katarakttan ayırt etmek zorlaşabilir. Radyasyon maruziyeti ve göz travması öyküsü de subkapsüler arka katarakt için risk faktörü olarak sorgulanmalıdır³⁾.

Glokom Tanısı

Göz içi basıncı ölçümü: Goldmann aplanasyon tonometrisi standarttır
Gonyoskopi: Açık açılı veya açı anomalisi varlığının değerlendirilmesi
Görme alanı testi: Humphrey statik perimetri ile görme alanı defektlerinin değerlendirilmesi
Optik sinir değerlendirmesi: OCT ile optik disk morfolojisi ve retina sinir lifi tabakasının değerlendirilmesi

Q Kontrast duyarlılığı nedir? Görme keskinliğinden farkı nedir?

Görme keskinliği, yüksek kontrastlı (siyah-beyaz net hedefler) ayırt etme yeteneğini ölçerken, kontrast duyarlılığı ince parlaklık farklarını ayırt etme yeteneğidir. Arka subkapsüler kataraktlı hastalarda görme keskinliği nispeten iyi olsa bile kontrast duyarlılığı sıklıkla belirgin şekilde azalır ve günlük yaşamda (loş ortamlarda yürüme, araba kullanma vb.) sorunlara yol açar. Kontrast duyarlılığındaki azalma belirginse, görme keskinliği iyi olsa bile cerrahi endikasyon oluşabilir.

5. Standart tedavi yöntemleri

Steroid kataraktının tedavisi

Konservatif yaklaşım:

Kataraktın ilaç tedavisinin etkinliğine dair yeterli kanıt bulunmamaktadır ve önerilmemektedir³⁾
Küçük santral opasitelerde midriyatiklerle geçici görme iyileşmesi sağlanabilir ancak parlama artışına dikkat edilmelidir
Steroidin minimal etkili doza azaltılması veya kesilmesi düşünülmelidir (ana hastalığın yönetimi ile dengelenmelidir)

Cerrahi endikasyonlar:

Arka subkapsüler opasitenin çapı 2 mm veya daha büyük olduğunda ve görme fonksiyon bozukluğu varsa sıklıkla cerrahi gerekir
Kontrast duyarlılığı belirgin şekilde azalmışsa, görme keskinliği iyi olsa bile cerrahi düşünülür
PSC hızlı ilerlediğinden, sıklıkla erken cerrahi gerekebilir

Cerrahi yöntemler:

Fakoemülsifikasyon + GİL yerleştirilmesi temel yöntemdir
Ameliyat sırasında dikkat edilmesi gerekenler (önemli): Subkapsüler arka opasite gözlerde arka kapsül zayıf olabilir, arka kapsül hasarına dikkat edilmelidir
Üveit temelli vakalarda, nispeten sakin bir dönemde steroid oral kullanımına devam edilerek cerrahi yapılır. IOL yerleştirilmesi sorunsuzdur
Sekonder glokom için filtrasyon cerrahisi gerekebilecek durumlarda, üst konjonktiva korunarak korneal kesi ile cerrahi yapılır

Ameliyat sonrası yönetim:

Altta yatan hastalığın (üveit vb.) inflamasyon kontrolü önemlidir
Steroid tedavisi devam ederken arka kapsül kesafeti (PCO) riski de yüksektir

Steroid glokomunun tedavisi

Birinci seçenek: Steroid dozunun azaltılması/kesilmesi

Mümkünse, steroid dozunun azaltılması veya kesilmesi tercih edilir. Ancak altta yatan hastalığın yönetimi nedeniyle doz azaltımı zor olabilir.
Doku değişiklikleri geri dönüşümsüz olabileceğinden erken müdahale önemlidir.

Göz içi basıncını düşürücü tedavi (primer açık açılı glokomda olduğu gibi):

Prostaglandin analogları, beta blokerler, karbonik anhidraz inhibitörleri (damla/ağızdan), alfa-2 reseptör agonistleri sırasıyla kullanılır.
Damla veya ağızdan ilaçlarla göz içi basıncı kontrol edilemiyorsa cerrahi gerekir²⁾

Cerrahi tedavi:

Trabekülotomi: İlaç tedavisiyle göz içi basıncı yeterince kontrol edilemeyen steroid glokomunda bir seçenektir. Çok merkezli çalışmalar, steroid glokomlu gözlerde göz içi basıncını kontrol etmede etkili olduğunu bildirmiştir¹³⁾
Selektif lazer trabeküloplasti: Yanıt verme olasılığı yüksektir, ancak üveit eşlik eden vakalarda uygulanmamalıdır
Trabekülektomi (filtrasyon cerrahisi): İnsizyonel cerrahinin yetersiz olduğu durumlarda uygulanır

Q Steroidi bırakırsam göz tansiyonum düşer mi?

Çoğu durumda, steroidin kesilmesi veya dozunun azaltılmasıyla göz içi basıncı düşer. Ancak uzun süreli kullanıma bağlı trabeküler ağda geri dönüşümsüz doku değişiklikleri (ekstrasellüler matriks birikimi) oluşmuşsa, steroid kesildikten sonra bile göz tansiyonu düzelmeyebilir ve tansiyon düşürücü ilaçlar veya cerrahi gerekebilir. Altta yatan hastalık nedeniyle steroidin kesilmesi zorsa, göz doktoru ve ilgili hekim iş birliği içinde yönetim sağlanır.

Q Steroid kataraktı ameliyatla tedavi edilebilir mi? Ameliyattan sonra tekrar katarakt oluşur mu?

Cerrahi, normal katarakt cerrahisi ile benzer şekilde iyi sonuçlar vermesi beklenir. Ancak steroid kullanımı devam ederken arka kapsül kesafeti (PCO) riski yüksektir ve ameliyat sonrası düzenli takip gereklidir. PCO için Nd:YAG lazer arka kapsülotomi uygulanabilir. Arka kapsül zayıf olabileceğinden, ameliyat sırasında arka kapsül yırtılmasına dikkat edilmesi gereken cerrahi teknikler kullanılmalıdır.

6. Patofizyoloji ve Detaylı Gelişim Mekanizması

Steroid Kataraktının Mekanizması

Steroid kataraktının gelişim mekanizması tam olarak aydınlatılamamıştır, ancak birden fazla mekanizma bildirilmiştir⁵⁾⁶⁾¹⁰⁾.

Schiff bazı ara ürünü oluşumu teorisi: Steroidin C-20 keton grubu ile lens proteinlerinin nükleofilik grubu arasında bir Schiff bazı oluşur. Ardından C-21 hidroksil grubunun Heyns yeniden düzenlenmesi meydana gelir ve kararlı bir amin sübstitüe edilmiş katım ürünü oluşur. Bu katım ürününün yalnızca steroid kaynaklı kataraktlarda gözlendiği bildirilmiştir⁵⁾
Metabolik anormallikler ve membran fonksiyon bozukluğu: Lens epitel hücrelerinde iyon taşınmasının bozulması
Oksidatif hasar: Serbest radikal üretimi nedeniyle lens proteinlerinin denatürasyonu (kristalin agregasyonu)
Glukokortikoid reseptör aracılı mekanizma: Glukokortikoid reseptörü 5.000’den fazla geni etkileyerek hücre adezyon moleküllerinde anormalliklere yol açar¹⁰⁾
Protein adduct oluşumu
Arka kapsül lens lif hücrelerinde şeffaflığın azalması ve kristalin agregasyonu
Hasarlı lens ekvator hücrelerinin arka kapsüle doğru göçü⁶⁾

Arka subkapsüler katarakt görsel eksen üzerinde oluştuğu için nispeten erken dönemde görme fonksiyon bozukluğuna yol açar. Opasitenin çapı 1 mm veya daha fazla ise görme fonksiyonunu etkiler; 2 mm veya daha fazla olduğunda düzeltilmiş görme keskinliği iyi olsa bile kontrast duyarlılığı belirgin şekilde azalır; 3 mm veya daha fazla olduğunda ise sıklıkla görme keskinliği de azalır.

Steroid glokomunun mekanizması

Glukokortikoidler, ön kamaradan aköz hümör çıkışını azaltarak göz içi basıncını yükseltir.

Trabeküler ağ hücrelerinde hücre dışı matriks üretiminin artması: Steroidler, trabeküler ağ hücrelerindeki hücre dışı matriksin (fibronektin, laminin, kollajen vb.) yıkımını inhibe eder ve birikimini artırır. Bu, trabeküler ağın gözenekli yapısını tıkayarak aköz hümör çıkışını bozar.
Miyosilin (myocilin) indüksiyonu: Miyosilin, trabeküler ağ hücreleri steroide maruz kaldığında indüklenen 55 kDa’lık bir proteindir ve aköz hümör çıkışının azalmasına ve steroid kaynaklı göz içi basıncı yükselmesine katkıda bulunur²⁾
Hücre iskeleti değişiklikleri: Aktin hücre iskeletinin yeniden düzenlenmesi, aköz hümör çıkış yolunda morfolojik değişikliklere yol açar

Steroidlere karşı göz içi basıncı yanıtı kişiden kişiye değişir; gençlerde, yüksek göz içi basıncı olanlarda ve optik sinir hasarı şiddetli olanlarda cerrahi gerekebilir¹¹⁾. Steroid yanıtlayıcılarında, uygulama yolu veya süresinden bağımsız olarak düzenli göz içi basıncı kontrolü gereklidir¹²⁾.

Enfeksiyon riskini artırma mekanizması

Glukokortikoid reseptörleri, sitokin ve kemokin transkripsiyonunu baskılayarak immün hücrelerin göçünü ve aktivasyonunu inhibe eder. Bu, mantar, virüs ve bakterilere karşı lokal immünitenin azalmasına yol açar. Özellikle mantar enfeksiyonları, steroid kaynaklı immünosupresyon altında daha kolay kötüleşir⁷⁾.

7. En son araştırmalar ve geleceğe bakış

Nazal steroidlerin oftalmik güvenliği

Son yıllardaki sistematik incelemeler, nazal steroidlerin katarakt riski ve göz içi basıncı artışı riski ile anlamlı bir ilişkisinin olmadığını göstermektedir⁹⁾. Bununla birlikte, florometolon ve loteprednol gibi “göze geçişi düşük” olduğu belirtilen steroidlerin bile uzun süreli kullanımda göz içi basıncı artışı ve katarakt riski taşıdığı belirtilmekte ve dikkatli olunması gerekmektedir.

Florosinolon asetonid salınımlı implant

Vitre içi flusinolon asetonid salınımlı implant üzerine araştırmalar devam etmekte olup, üveitin uzun süreli yönetiminde faydalı olabileceği düşünülmektedir²⁾. Ancak sistemik steroidlere kıyasla lokal yan etkiler (göz içi basıncı artışı, katarakt) daha sık görülür ve kişiselleştirilmiş yönetim gerektirir.

Steroid yanıtlıların genetik olarak tanımlanması

Steroidlere karşı göz içi basıncı yanıtının genetik olarak belirlendiği düşünülmekte olup, miyozilin geni gibi ilişkili genlerin tanımlanması ilerlemektedir. Gelecekte genetik bilgi kullanılarak steroid glokomu açısından yüksek riskli bireylerin önceden belirlenmesini sağlayan kişiselleştirilmiş tıbbın gerçekleşmesi beklenmektedir¹²⁾.

Q Steroid kullanmaya devam ediyorum, düzenli olarak göz doktoruna gitmem gerekir mi?

Evet, düzenli göz muayeneleri şiddetle önerilir. Göz içi basıncı artışı genellikle belirti vermez ve katarakt da başlangıçta sıklıkla asemptomatiktir. Uygulama yolundan (sistemik, damla, inhalasyon) bağımsız olarak, uzun süreli kullanıcıların yılda en az 1-2 kez göz değerlendirmesi (göz içi basıncı, lens, optik sinir) yaptırması gerekir. Özellikle tedavi başlangıcından 2 hafta ile 1 ay sonra göz içi basıncı kontrolü önemlidir.

8. Referanslar

McGhee CNJ, Dean S, Danesh-Meyer H. Locally administered ocular corticosteroids: benefits and risks. Drug Saf. 2002;25(1):33-55. PMID: 11820911. doi:10.2165/00002018-200225010-00004.
Okoye O, Okonkwo O. Inflammatory glaucoma. Community Eye Health. 2019;32(106):S1-S4.
Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.
Chylack LT Jr, Wolfe JK, Singer DM, et al. The Lens Opacities Classification System III. Arch Ophthalmol. 1993;111(6):831-836. PMID: 8512486. doi:10.1001/archopht.1993.01090060119035.
Urban RC Jr, Cotlier E. Corticosteroid-induced cataracts. Surv Ophthalmol. 1986;31(2):102-110. PMID: 3541262. doi:10.1016/0039-6257(86)90077-9.
Jobling AI, Augusteyn RC. What causes steroid cataracts? A review of steroid-induced posterior subcapsular cataracts. Clin Exp Optom. 2002;85(2):61-75. PMID: 11952401. doi:10.1111/j.1444-0938.2002.tb03011.x.
Carnahan MC, Goldstein DA. Ocular complications of topical, peri-ocular, and systemic corticosteroids. Curr Opin Ophthalmol. 2000;11(6):478-483. PMID: 11141645.
Cumming RG, Mitchell P, Leeder SR. Use of inhaled corticosteroids and the risk of cataracts. N Engl J Med. 1997;337(1):8-14. PMID: 9203425. doi:10.1056/NEJM199707033370102.
Valenzuela CV, Liu JC, Vila PM, et al. Intranasal corticosteroids do not lead to ocular changes: a systematic review and meta-analysis. Laryngoscope. 2019;129(1):6-12. PMID: 30229924. PMCID: PMC6320292. doi:10.1002/lary.27209.
James ER. The etiology of steroid cataract. J Ocul Pharmacol Ther. 2007;23(5):403-420. PMID: 17900234. doi:10.1089/jop.2006.0067.
Sihota R, Konkal VL, Dada T, Agarwal HC, Singh R. Prospective, long-term evaluation of steroid-induced glaucoma. Eye (Lond). 2008;22(1):26-30. PMID: 16823461. doi:10.1038/sj.eye.6702474.
Phulke S, Kaushik S, Kaur S, Pandav SS. Steroid-induced glaucoma: an avoidable irreversible blindness. J Curr Glaucoma Pract. 2017;11(2):67-72. PMID: 28924342. PMCID: PMC5577123. doi:10.5005/jp-journals-10028-1226.
Japanese Steroid-Induced Glaucoma Multicenter Study Group. Success rates of trabeculotomy for steroid-induced glaucoma: a comparative, multicenter, retrospective cohort study. Am J Ophthalmol. 2011;151(6):1047-1056.e1. doi:10.1016/j.ajo.2010.11.028.