Komplikasi Oftalmologis Kortikosteroid

Komplikasi oftalmologis kortikosteroid yang paling penting adalah katarak subkapsular posterior dan glaukoma steroid
Katarak steroid adalah yang paling sering terjadi di antara katarak akibat obat, dan begitu terjadi, dapat menyebabkan gangguan penglihatan berat dalam waktu yang relatif singkat
Kekeruhan berkembang dalam 4 tahap (awal → progresif → lebih progresif → lanjut), dan pada tahap lanjut dapat disertai katarak nuklear
Kejadian dengan dosis setara prednison 10 mg/hari relatif jarang, tetapi sering terjadi dengan dosis tinggi selama lebih dari 1 tahun
Anak-anak lebih rentan terhadap katarak steroid dibandingkan orang dewasa
Respons peningkatan tekanan intraokular terhadap tetes steroid (responder steroid) ditemukan pada sekitar 30% orang dewasa
Ketika diameter kekeruhan subkapsular posterior mencapai 2 mm atau lebih, gangguan fungsi penglihatan terjadi dan seringkali diperlukan pembedahan
Pasien yang menggunakan steroid jangka panjang memerlukan pemantauan oftalmologis rutin (tekanan intraokular, lensa, saraf optik)

1. Apa itu komplikasi oftalmologis kortikosteroid?

Kortikosteroid (glukokortikoid) adalah obat yang penting untuk pengobatan berbagai penyakit seperti penyakit autoimun, penyakit radang mata, dan peradangan pasca operasi. Di sisi lain, penggunaan jangka panjang atau dosis tinggi dapat menyebabkan efek samping serius pada mata.

Katarak steroid adalah kekeruhan lensa yang paling sering disebabkan oleh obat, dan begitu terjadi, dapat menyebabkan gangguan penglihatan berat dalam waktu yang relatif singkat. Sering terjadi dengan pemberian sistemik, tetapi juga dapat terjadi dengan terapi inhalasi atau tetes mata jangka panjang. Pasien yang menerima steroid memerlukan pemeriksaan mata secara teratur.

Penyakit dan kondisi utama di mana steroid digunakan dalam oftalmologi adalah sebagai berikut:

Reaksi alergi dan hipersensitivitas: Demam, konjungtivitis vernal, konjungtivitis alergi
Uveitis (anterior, posterior, dan panuveitis): Pencegahan kekambuhan dan penekanan inflamasi
Skleritis dan episkleritis: Inflamasi autoimun
Arteritis sel raksasa: Pemberian sistemik darurat untuk melindungi penglihatan
Manajemen inflamasi pasca operasi: Setelah operasi katarak dan transplantasi kornea
Penyakit mata herpes: Peradangan keratitis stroma (dikombinasikan dengan antivirus)
Penyakit orbita: Oftalmopati tiroid, pseudotumor inflamasi orbita

Q Apakah steroid memengaruhi mata meskipun digunakan dalam jangka pendek?

Komplikasi mata jarang terjadi pada penggunaan jangka pendek, tetapi peningkatan tekanan intraokular dapat muncul sekitar 2 minggu setelah mulai terapi. Katarak biasanya terjadi pada penggunaan jangka panjang, namun pada responden steroid, tekanan mata dapat meningkat meskipun dalam jangka pendek, sehingga pengukuran tekanan mata secara teratur dianjurkan tanpa memandang durasi terapi.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Berbagai jenis katarak nuklear yang terkait dengan pemberian steroid

Kucharczyk N, et al. Hereditary cataract in the Bengal cat in Poland. BMC Vet Res. 2020. Figure 1. PMCID: PMC7429698. License: CC BY.

(a) Katarak nuklear fokal tampak sebagai kekeruhan segitiga di batas posterior nukleus dan korteks anterior mata kanan, (b) Katarak nuklear fokal segitiga besar di posterior nukleus mata kiri, (c) Katarak nuklear total mata kanan, (d) Katarak nuklear dan perinuklear mata kiri. Ini sesuai dengan katarak yang dibahas di bagian “2. Gejala utama dan temuan klinis”.

Gejala subjektif

Katarak subkapsular posterior (katarak steroid):

Penurunan ketajaman penglihatan (penurunan ketajaman penglihatan menjadi signifikan ketika kekeruhan mencapai diameter 3 mm atau lebih)
Fotofobia dan silau (sensitivitas atau silau berlebihan terhadap sumber cahaya)
Penurunan sensitivitas kontras yang nyata meskipun ketajaman penglihatan baik
Sering kali pasien menyadari gangguan fungsi penglihatan sejak awal kekeruhan

Glaukoma steroid:

Sebagian besar tanpa gejala (sulit dirasakan meskipun tekanan mata tinggi)
Jika tekanan mata sangat tinggi, dapat timbul keluhan rasa berat, tidak nyaman, atau penglihatan kabur
Gangguan lapang pandang (semakin lanjut, lapang pandang menyempit dari tepi)

Tahap perkembangan kekeruhan

Tahap	Temuan
Awal	Kekeruhan titik-titik pucat atau vakuola tepat di bawah kapsul posterior pada sumbu visual
Lanjutan	Kekeruhan titik-titik menyatu membentuk kekeruhan subkapsular posterior berbentuk piring dengan batas tegas dan homogen internal (diameter 2-3 mm). Granul polikromatik (biru, hijau, merah)
lebih lanjut	meluas ke korteks anterior. membutuhkan waktu untuk melampaui batas
tahap akhir	peningkatan intensitas hamburan balik nukleus embrionik → komplikasi katarak nuklear

Katarak steroid umumnya dikenal sebagai katarak subkapsular posterior, namun risiko katarak nuklear juga tinggi dan komplikasi keduanya tidak jarang terjadi. PSC berkembang lebih cepat dibandingkan jenis katarak lainnya, dan tiga studi besar menunjukkan bahwa PSC berkembang lebih cepat daripada katarak nuklear dan kortikal³⁾.

Tanda glaukoma steroid:

Sudut terbuka (tidak ada kelainan sudut)
Peningkatan tekanan intraokular (sering ≥30 mmHg)
Akumulasi matriks ekstraseluler di trabekula
Pada kasus kronis: pembesaran cekungan diskus optikus dan penipisan lapisan serabut saraf retina

Komplikasi	Kekeruhan/temuan khas	Gejala subjektif awal
Katarak steroid	Kekeruhan subkapsular posterior berbentuk cawan (progresi 4 tahap)	Silau dan fotofobia
Glaukoma steroid	Pelebaran cekungan saraf optik	Hampir tanpa gejala

Q Apakah katarak steroid berbeda penampilannya dari katarak senilis?

Katarak steroid tipikal menunjukkan kekeruhan berbentuk piring di subkapsular posterior pada sumbu visual, disertai butiran polikromatik. Katarak subkapsular posterior juga dapat terjadi pada katarak senilis, tetapi jika ditemukan pada usia di bawah 40 tahun, perlu ditanyakan riwayat penggunaan steroid secara aktif. Kadang sulit dibedakan dari katarak yang menyertai uveitis.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Risiko Berdasarkan Rute Pemberian

Risiko komplikasi okular akibat steroid bervariasi tergantung rute pemberian. Pemberian sistemik memiliki risiko tertinggi, namun pemberian topikal jangka panjang juga dapat menyebabkan timbulnya penyakit¹⁾.

Pemberian sistemik (oral/intravena): Risiko tertinggi untuk katarak dan glaukoma. Jarang terjadi pada dosis prednisolon ekuivalen ≤10 mg/hari. Sering terjadi pada kasus dengan dosis tinggi sistemik selama lebih dari 1 tahun.
Tetes steroid: Risikonya lebih rendah dibandingkan pemberian sistemik, namun penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan katarak subkapsular posterior dan peningkatan tekanan intraokular³⁾
Steroid inhalasi (pengobatan asma): Risiko katarak subkapsular posterior⁸⁾
Steroid intranasal: Terdapat tinjauan sistematis yang menyatakan tidak ada risiko signifikan terhadap katarak atau peningkatan tekanan intraokular⁹⁾
Injeksi triamsinolon intravitreal: Menyebabkan peningkatan tekanan intraokular pada lebih dari 50% kasus, dan 1-2% di antaranya memerlukan intervensi bedah²⁾

Faktor risiko katarak

Pedoman Praktik Pilihan (Preferred Practice Pattern) AAO untuk katarak menyatakan bahwa penggunaan steroid sistemik merupakan faktor risiko untuk katarak subkapsular posterior, dan pengguna jangka panjang kortikosteroid inhalasi atau oral memiliki risiko tinggi terkena katarak³⁾.

Anak-anak lebih rentan terhadap katarak steroid dibandingkan orang dewasa
Pasien yang menerima terapi sistemik jangka panjang untuk penyakit sistemik (kolagenosis, SLE, artritis reumatoid, sindrom nefrotik, pasca transplantasi ginjal) memiliki risiko sangat tinggi

Faktor risiko glaukoma

Glaukoma sudut terbuka primer yang sudah ada sebelumnya
Riwayat peningkatan tekanan intraokular akibat pemberian steroid sebelumnya (responden steroid)
Diabetes melitus tipe 1
Anak-anak dan lansia (reaktivitas tinggi)
Penggunaan jangka panjang lebih dari 3 bulan²⁾

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Diagnosis Katarak

Pemeriksaan dasar adalah observasi lensa menggunakan slit lamp.

Poin observasi: Adanya kekeruhan berbentuk piring di bawah kapsul posterior dan granula polikromatik, diameter kekeruhan (lebih dari 2 mm menyebabkan gangguan penglihatan).
Metode penerangan tembus: Memudahkan melihat kekeruhan subkapsular posterior dan vakuola
Evaluasi fungsi penglihatan: Meskipun ketajaman penglihatan terkoreksi baik, sensitivitas kontras mungkin menurun signifikan, sehingga kadang diperlukan operasi dini
Klasifikasi LOCS III: Mengevaluasi kekeruhan dalam 4 kategori: nukleus (NO/NC), korteks (C), dan subkapsular posterior (PSC). PSC dinilai dengan metode penerangan tembus untuk derajat kekeruhan subkapsular posterior⁴⁾

Yang terpenting dalam diagnosis adalah riwayat penggunaan steroid secara rinci, termasuk rute pemberian (sistemik, tetes mata, inhalasi, semprot hidung), dosis, dan durasi. Pada pasien uveitis yang menggunakan steroid, mungkin sulit membedakan katarak akibat uveitis. Riwayat paparan radiasi dan trauma mata juga harus diperiksa sebagai faktor risiko katarak subkapsular posterior³⁾.

Diagnosis Glaukoma

Pengukuran tekanan intraokular: Pengukuran dengan tonometer aplanasi Goldmann adalah standar
Pemeriksaan sudut: Ada tidaknya sudut terbuka atau kelainan sudut
Pemeriksaan lapang pandang: Evaluasi gangguan lapang pandang dengan perimeter statis Humphrey
Evaluasi saraf optik: Evaluasi bentuk diskus dan lapisan serabut saraf retina dengan OCT

Q Apa itu sensitivitas kontras? Apa bedanya dengan ketajaman penglihatan?

Ketajaman penglihatan mengukur kemampuan membedakan kontras tinggi (indikator hitam-putih yang jelas), sedangkan sensitivitas kontras adalah kemampuan membedakan perbedaan cahaya tipis. Pada katarak subkapsular posterior, sensitivitas kontras sering menurun drastis meskipun ketajaman penglihatan relatif baik, sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari (berjalan di tempat gelap, mengemudi, dll.). Jika penurunan sensitivitas kontras signifikan, operasi mungkin diindikasikan meskipun ketajaman penglihatan baik.

5. Metode pengobatan standar

Pengobatan Katarak Steroid

Penanganan Konservatif:

Pengobatan farmakologis untuk katarak tidak direkomendasikan karena bukti efektivitasnya tidak memadai³⁾
Pemberian obat midriatik dapat memperbaiki penglihatan sementara pada kekeruhan sentral kecil, namun perlu diwaspadai perburukan silau
Pertimbangkan pengurangan dosis steroid ke dosis efektif minimal atau penghentian (dengan menyeimbangkan penanganan penyakit dasar)

Indikasi Operasi:

Operasi sering diperlukan ketika diameter kekeruhan subkapsular posterior adalah 2 mm atau lebih dengan gangguan fungsi penglihatan.
Jika sensitivitas kontras menurun secara signifikan, operasi harus dipertimbangkan meskipun ketajaman penglihatan baik.
Karena PSC (katarak subkapsular posterior) berkembang pesat, operasi dini sering diperlukan.

Metode operasi:

Fakoemulsifikasi (phacoemulsification) + pemasangan IOL adalah metode utama.
Peringatan intraoperatif (penting): Kapsul posterior mungkin rapuh pada mata dengan kekeruhan subkapsular posterior, dan perhatian harus diberikan untuk menghindari robekan kapsul posterior.
Pada kasus dengan uveitis dasar, operasi dilakukan sambil melanjutkan pemberian steroid oral pada periode yang relatif tenang. Pemasangan IOL tidak masalah.
Jika mungkin diperlukan operasi filtrasi untuk glaukoma sekunder, konjungtiva superior dipertahankan dan operasi dilakukan melalui insisi kornea.

Perawatan pasca operasi:

Kontrol inflamasi penyakit dasar (misalnya uveitis) penting.
Selama pemberian steroid berkelanjutan, risiko katarak sekunder (PCO) juga tinggi.

Pengobatan glaukoma steroid

Pilihan pertama: Pengurangan atau penghentian steroid

Jika memungkinkan, prioritaskan pengurangan atau penghentian steroid. Namun, pengurangan mungkin sulit dilakukan karena manajemen penyakit primer.
Perubahan jaringan mungkin sudah ireversibel, sehingga penanganan dini penting

Terapi penurunan tekanan intraokular (sesuai dengan glaukoma sudut terbuka primer):

Digunakan obat terkait prostaglandin, beta-blocker, inhibitor karbonat anhidrase (tetes dan oral), agonis reseptor α₂ secara berurutan
Jika kontrol tekanan mata tidak baik dengan tetes mata atau obat oral, pembedahan mungkin diperlukan²⁾

Perawatan Bedah:

Trabekulotomi: Merupakan pilihan pada glaukoma steroid yang tekanan intraokulernya tidak terkontrol dengan obat. Studi multisenter melaporkan efektivitasnya dalam mengontrol tekanan intraokuler pada mata glaukoma steroid¹³⁾
Selektif Laser Trabekuloplasti: Responsif, namun tidak boleh dilakukan pada kasus dengan uveitis
Trabekulektomi (Operasi Filtrasi): Dilakukan jika trabekulotomi tidak mencukupi

Q Apakah tekanan mata akan turun jika saya menghentikan steroid?

Dalam banyak kasus, tekanan intraokular menurun setelah penghentian atau pengurangan dosis steroid. Namun, jika perubahan jaringan trabekula (akumulasi matriks ekstraseluler) akibat penggunaan jangka panjang telah menjadi ireversibel, tekanan intraokular mungkin tidak membaik setelah penghentian, dan obat penurun tekanan intraokular atau operasi mungkin diperlukan. Jika penghentian sulit dilakukan karena penyakit primer, dokter mata dan dokter utama harus bekerja sama dalam penanganan.

Q Apakah katarak steroid dapat disembuhkan dengan operasi? Apakah katarak akan muncul kembali setelah operasi?

Operasi itu sendiri diharapkan memiliki hasil yang baik seperti operasi katarak biasa. Namun, risiko katarak sekunder (PCO) tinggi selama pemberian steroid berkelanjutan, dan diperlukan pemantauan rutin pasca operasi. PCO dapat ditangani dengan kapsulotomi posterior laser Nd:YAG. Karena kapsul posterior mungkin rapuh, diperlukan teknik bedah yang hati-hati untuk menghindari robekan kapsul posterior selama operasi.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Terjadinya yang Detail

Mekanisme katarak steroid

Mekanisme patofisiologi katarak steroid belum sepenuhnya dipahami, namun beberapa mekanisme telah dilaporkan ⁵⁾⁶⁾¹⁰⁾.

Teori pembentukan perantara basa Schiff (Schiff base intermediate): Basa Schiff terbentuk antara gugus keton C-20 steroid dan gugus nukleofilik protein lensa. Kemudian terjadi penataan ulang Heyns (Heyns rearrangement) dari gugus hidroksil C-21, menghasilkan produk adisi amina yang stabil. Produk adisi ini dilaporkan hanya diamati pada katarak akibat steroid⁵⁾
Kelainan metabolik dan disfungsi membran: Gangguan transpor ion pada sel epitel lensa
Kerusakan oksidatif: Degenerasi protein lensa (agregasi kristalin) akibat produksi radikal bebas.
Mekanisme melalui reseptor glukokortikoid: Reseptor glukokortikoid memengaruhi lebih dari 5.000 gen, menyebabkan kelainan pada molekul adhesi sel¹⁰⁾
Pembentukan protein adduct
Penurunan transparansi sel serat lensa di kapsul posterior dan agregasi kristalin
Migrasi sel-sel ekuator lensa yang rusak ke sisi posterior kapsul⁶⁾

Katarak subkapsular posterior menyebabkan gangguan fungsi visual relatif lebih awal karena terjadi pada sumbu visual. Jika diameter kekeruhan 1 mm atau lebih, akan memengaruhi fungsi visual; jika 2 mm atau lebih, sensitivitas kontras menurun secara signifikan meskipun ketajaman visual terkoreksi baik; dan jika 3 mm atau lebih, ketajaman visual sering menurun.

Mekanisme glaukoma steroid

Glukokortikoid meningkatkan tekanan intraokular dengan mengurangi aliran keluar humor akuus dari bilik mata depan.

Peningkatan produksi matriks ekstraseluler pada sel trabekular meshwork: Steroid menghambat degradasi matriks ekstraseluler (seperti fibronektin, laminin, kolagen) pada sel trabekular meshwork dan meningkatkan deposisinya. Hal ini menyebabkan penyumbatan struktur jaring trabekular meshwork dan menghambat aliran keluar humor akuus.
Induksi myocilin: Myocilin adalah protein 55 kDa yang diinduksi pada sel trabekular meshwork saat terpapar steroid, dan berperan dalam penurunan aliran keluar humor akuus serta peningkatan tekanan intraokular akibat steroid²⁾.
Perubahan sitoskeleton: Reorganisasi sitoskeleton aktin menyebabkan perubahan morfologi pada jalur aliran keluar humor akuus.

Respons tekanan intraokular terhadap steroid bervariasi antar individu; pasien muda, dengan tekanan intraokular tinggi, atau dengan kerusakan saraf optik berat mungkin memerlukan pembedahan¹¹⁾. Pada responden steroid, pemantauan tekanan intraokular secara teratur diperlukan terlepas dari rute pemberian atau durasi¹²⁾.

Mekanisme peningkatan risiko infeksi

Reseptor glukokortikoid menekan transkripsi sitokin dan kemokin, serta menghambat migrasi dan aktivasi sel imun. Hal ini menurunkan imunitas lokal terhadap jamur, virus, dan bakteri. Infeksi jamur khususnya cenderung memburuk di bawah imunosupresi akibat steroid⁷⁾.

7. Penelitian Terkini dan Prospek Masa Depan

Keamanan Okular Steroid Intranasal

Tinjauan sistematis terbaru menunjukkan bahwa steroid intranasal tidak terkait secara signifikan dengan risiko katarak atau peningkatan tekanan intraokular⁹⁾. Namun, bahkan steroid yang dianggap memiliki “penetrasi okular rendah” seperti fluorometolon dan loteprednol, tetap berisiko menyebabkan peningkatan tekanan intraokular dan katarak dengan penggunaan jangka panjang, sehingga diperlukan kewaspadaan.

Implan Lepas Lambat Fluosinolon Asetonid

Penelitian tentang perangkat lepas lambat fluosinolon asetonid intravitreal terus berkembang, menunjukkan potensi manfaatnya dalam manajemen jangka panjang uveitis²⁾. Namun, efek samping lokal (peningkatan tekanan intraokular dan katarak) lebih sering terjadi dibandingkan steroid sistemik, sehingga memerlukan manajemen yang diindividualisasi.

Identifikasi Genetik Responder Steroid

Responsivitas tekanan intraokular terhadap steroid dianggap ditentukan secara genetik, dan identifikasi gen terkait seperti gen myocilin terus berkembang. Di masa depan, diharapkan terwujudnya pengobatan personal yang dapat mengidentifikasi individu berisiko tinggi glaukoma steroid secara dini menggunakan informasi genetik¹²⁾.

Q Saya masih menggunakan steroid, apakah saya perlu kontrol rutin ke dokter mata?

Ya, kunjungan rutin ke dokter mata sangat dianjurkan. Peningkatan tekanan intraokular seringkali tidak menimbulkan gejala subjektif, dan katarak juga sering tanpa gejala pada tahap awal. Terlepas dari rute pemberian (sistemik, tetes mata, inhalasi), pasien yang menggunakan jangka panjang memerlukan evaluasi oftalmologis (tekanan intraokular, lensa, saraf optik) setidaknya 1-2 kali setahun. Pemeriksaan tekanan intraokular terutama penting pada 2 minggu hingga 1 bulan setelah memulai pengobatan.

8. Referensi

McGhee CNJ, Dean S, Danesh-Meyer H. Locally administered ocular corticosteroids: benefits and risks. Drug Saf. 2002;25(1):33-55. PMID: 11820911. doi:10.2165/00002018-200225010-00004.
Okoye O, Okonkwo O. Inflammatory glaucoma. Community Eye Health. 2019;32(106):S1-S4.
Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.
Chylack LT Jr, Wolfe JK, Singer DM, et al. The Lens Opacities Classification System III. Arch Ophthalmol. 1993;111(6):831-836. PMID: 8512486. doi:10.1001/archopht.1993.01090060119035.
Urban RC Jr, Cotlier E. Corticosteroid-induced cataracts. Surv Ophthalmol. 1986;31(2):102-110. PMID: 3541262. doi:10.1016/0039-6257(86)90077-9.
Jobling AI, Augusteyn RC. What causes steroid cataracts? A review of steroid-induced posterior subcapsular cataracts. Clin Exp Optom. 2002;85(2):61-75. PMID: 11952401. doi:10.1111/j.1444-0938.2002.tb03011.x.
Carnahan MC, Goldstein DA. Ocular complications of topical, peri-ocular, and systemic corticosteroids. Curr Opin Ophthalmol. 2000;11(6):478-483. PMID: 11141645.
Cumming RG, Mitchell P, Leeder SR. Use of inhaled corticosteroids and the risk of cataracts. N Engl J Med. 1997;337(1):8-14. PMID: 9203425. doi:10.1056/NEJM199707033370102.
Valenzuela CV, Liu JC, Vila PM, et al. Intranasal corticosteroids do not lead to ocular changes: a systematic review and meta-analysis. Laryngoscope. 2019;129(1):6-12. PMID: 30229924. PMCID: PMC6320292. doi:10.1002/lary.27209.
James ER. The etiology of steroid cataract. J Ocul Pharmacol Ther. 2007;23(5):403-420. PMID: 17900234. doi:10.1089/jop.2006.0067.
Sihota R, Konkal VL, Dada T, Agarwal HC, Singh R. Prospective, long-term evaluation of steroid-induced glaucoma. Eye (Lond). 2008;22(1):26-30. PMID: 16823461. doi:10.1038/sj.eye.6702474.
Phulke S, Kaushik S, Kaur S, Pandav SS. Steroid-induced glaucoma: an avoidable irreversible blindness. J Curr Glaucoma Pract. 2017;11(2):67-72. PMID: 28924342. PMCID: PMC5577123. doi:10.5005/jp-journals-10028-1226.
Japanese Steroid-Induced Glaucoma Multicenter Study Group. Success rates of trabeculotomy for steroid-induced glaucoma: a comparative, multicenter, retrospective cohort study. Am J Ophthalmol. 2011;151(6):1047-1056.e1. doi:10.1016/j.ajo.2010.11.028.