Anomali Perkembangan Segmen Anterior (Anterior Segment Developmental Anomalies; ASDA) adalah istilah umum untuk gangguan perkembangan yang berkaitan dengan segmen anterior mata—kornea, iris, lensa, dan bilik anterior. Juga disebut sebagai Disgenesis Segmen Anterior (Anterior Segment Dysgenesis; ASD).
ASDA mencakup unit-unit penyakit berikut yang representatif:
Penyakit-penyakit ini beragam baik dalam fenotipe maupun genotipe, dan diketahui melibatkan lebih dari 50 gen. Temuan genetik terus berkembang melalui analisis eksom dan genom utuh, namun pada 40–75% kasus, gen penyebab masih belum teridentifikasi. Kasus yang tidak dapat diklasifikasikan ke dalam fenotipe tertentu disebut sebagai “ASD tidak terklasifikasi (unclassified ASD)”. 1)
Akuos humor yang diproduksi oleh badan siliarisiris dialirkan melalui anyaman trabekula (trabecular meshwork) ke kanalis Schlemm (Schlemm’s canal) dan juga melalui jalur outflow uveoskleral. Pada ASD, proses ini sering terganggu, sehingga glaukoma sekunder (secondary glaucoma) menjadi komplikasi penting yang umum terjadi.
Jika hanya ditemukan cincin embrional posterior tanpa gejala sistemik, maka berdasarkan Laporan Konsensus ke-9 dari World Glaucoma Association, kondisi ini dibedakan dari ARS. 1)
QPada usia berapa kelainan perkembangan segmen anterior mata (ASDA) biasanya didiagnosis?
Gambar mikroskop ultrasonik biomikroskopi dari kelainan segmen anterior mata
Hong J, et al. Classifications of anterior segment structure of congenital corneal opacity in infants and toddlers by ultrasound biomicroscopy and slit-lamp microscopic photographs: an observational study. BMC Ophthalmol. 2024. Figure 1. PMCID: PMC10804776. License: CC BY.
(a) Kekeruhan kornea, (b) Kekeruhan kornea dengan sinekia anterior sentral, (c) Sinekia iris-kornea perifer kurang dari 180 derajat, (d) Sinekia iris-kornea perifer lebih dari 180 derajat, (e) Gambar mikroskop ultrasonik biomikroskopi dari kekeruhan kornea dengan kelainan iris dan lensa. Sesuai dengan sinekia anterior dan kekeruhan kornea yang dibahas di bagian teks “2. Gejala utama dan temuan klinis”.
Pada masa bayi dan anak-anak, gejala berikut yang terkait dengan peningkatan tekanan intraokular sering muncul sebagai gejala awal.
Epifora (air mata berlebihan) : Terjadi akibat iritasi yang menyertai edema epitel kornea akibat peningkatan tekanan intraokular.
Fotofobia (sensitivitas terhadap cahaya) : Gejala yang mencerminkan iritasi kornea.
Blefarospasme (kejang kelopak mata) : Muncul melalui mekanisme yang sama dengan epifora dan fotofobia.
Pada anak yang lebih besar dan dewasa, tipe onset lambat dapat menyebabkan keluhan kabur penglihatan atau penurunan ketajaman penglihatan sejak usia relatif muda. Jika tekanan intraokular sangat tinggi, dapat timbul gejala seperti kelelahan mata dan sakit kepala. Pada aniridia, dapat dikeluhkan fotofobia (rabun senja).
Mata sapi (pembesaran diameter kornea) dan kekeruhan kornea sering ditemukan oleh orang tua dan menjadi alasan untuk berkonsultasi.
ASDA menunjukkan temuan yang khas untuk setiap penyakit. Berikut adalah temuan utama untuk unit penyakit yang representatif.
Cincin Embriotokson & ARS
Cincin Embriotokson (PE): Garis Schwalbe yang mengalami pergeseran ke depan dan penebalan. Diamati sebagai garis konsentris putih keabu-abuan di bagian dalam limbus kornea dengan mikroskop slit-lamp.
Anomali Axenfeld: Cincin embriotokson disertai perlengketan seperti tali dari jaringan iris perifer.
Anomali Rieger: Selain di atas, terdapat deviasi pupil, ektropion uvea, dan pseudopolikoria akibat hipoplasia stroma iris. Pola pewarisan dominan autosomal. 50–60% disertai glaukoma.
Anomali Peters
Kekeruhan kornea sentral: Temuan yang esensial untuk diagnosis. Mencerminkan defek pada endotel kornea, membran Descemet, dan stroma kornea.
Tipe 1: Hanya defek permukaan posterior kornea dan kekeruhan kornea.
Tipe 3: Disertai pergerakan lensa ke depan dan katarak. Sekitar 80% bersifat bilateral. Glaukoma menyertai pada 50–70% kasus.
Aniridia
Hipoplasia iris: Defek terutama pada bagian posterior iris. Dapat disertai hipoplasia makula, hipoplasia saraf optik, dan glaukoma.
Keratiopati terkait aniridia (AAK): Insidensi dilaporkan 20–80% atau lebih. Merupakan kekeruhan kornea progresif akibat defisiensi sel punca limbuskornea (LSCD) yang berlanjut sepanjang hidup. 2)
Sindrom WAGR: Terjadi ketika gen PAX6 dan gen WT1 yang berdekatan mengalami mutasi. Termasuk tumor Wilms, aniridia, kelainan genitalia dan saluran kemih, serta keterbelakangan mental. 3)
Tipe kelainan kornea
Megalokornea: Diameter kornea ≥13 mm (pada neonatus ≥12 mm). Biasanya tekanan intraokular dan densitas sel endotel normal. Sering diturunkan secara resesif terkait kromosom X.
Kornea skleralisasi: Jaringan sklera yang opak menginvasi kornea perifer. Batas antara sklera dan kornea tidak jelas, disertai invasi pembuluh darah.
CHED: Edema kornea bilateral simetris muncul saat lahir hingga usia 1–2 tahun. Tidak disertai peningkatan tekanan intraokular. Autosomal resesif.
Temuan berikut dapat muncul jika disertai glaukoma sekunder:
Peningkatan tekanan intraokular: Dapat menunjukkan tekanan tinggi (sekitar 30–50 mmHg).
Pembesaran diameter kornea (buftalmus): Akibat peregangan selaput bola mata. Jika diameter melebihi 12,0 mm segera setelah lahir, curigai glaukoma kongenital.
Garis Haab: kekeruhan linier permanen yang tersisa di lokasi robekan membran Descemet.
Pembesaran cekungan diskus optikus: Pada bayi dan anak kecil, rasio C/D ≥0,3 mencurigakan glaukoma. Perbedaan bilateral ≥0,2 juga merupakan temuan yang mencurigakan.
QBerapa persen pasien sindrom Axenfeld-Rieger yang mengalami glaukoma?
A
Glaukoma dilaporkan terjadi pada 50–60% (beberapa laporan 50–75%) kasus, dengan frekuensi tinggi. 3) Sindrom ini diturunkan secara autosomal dominan. Kasus dengan gejala sistemik (kelainan gigi, kelainan tulang wajah, kelainan hipofisis, dll.) disebut sindrom Rieger. Skrining glaukoma pada anggota keluarga dianjurkan.
Penyebab utama ASDA adalah kelainan genetik, dengan gen dan pola pewarisan yang berbeda tergantung pada penyakitnya. Gen penyebab penyakit utama ditunjukkan di bawah ini.
Selain itu, glaukoma perkembangan yang disertai kelainan genetik seperti PAX6, PITX2, dan FOXC1 juga telah dilaporkan. Korelasi antara genotipe dan fenotipe sangat bervariasi, dan bahkan dalam keluarga dengan kelainan genetik yang sama, fenotipenya bisa berbeda.
Sebagian besar kasus glaukoma perkembangan onset dini (glaukoma kongenital primer) bersifat sporadis, tetapi sekitar 10% mengikuti pola pewarisan autosomal resesif. Ada juga teori yang menyebutkan pewarisan multifaktorial.
Sel krista neural (neural crest cells) memainkan peran sentral dalam pembentukan segmen anterior mata. Sel trabekula berasal dari krista neural, sedangkan jaringan ikat perikanalis Schlemm berasal dari sel endotel vaskular. Titik pertemuan jaringan yang berbeda asal ini merupakan tempat resistensi aliran aqueous humor terbesar. ARS, anomali Peters, dan sindrom ektropion uvea kongenital semuanya merupakan kelainan bawaan yang disebabkan oleh migrasi abnormal sel krista neural.
Sebuah studi besar di Korea menunjukkan bahwa peningkatan paparan PM2.5 (partikel halus) pada ibu selama 3 bulan sebelum pembuahan serta trimester pertama dan kedua kehamilan dikaitkan dengan peningkatan risiko ASDA pada anak.
Pemeriksaan dengan slit lamp: Menilai derajat dan lokasi kekeruhan kornea, ada tidaknya garis Haab, kedalaman bilik mata depan, kelainan iris (embriotoxon posterior, perlekatan iris pada garis Schwalbe), dan kelainan lensa. Memeriksa ada tidaknya embriotoxon posterior, kelainan iris (ARS), dan katarak (anomali Peters).
Pengukuran tekanan intraokular: Goldmann applanation tonometer adalah standar, tetapi untuk anak-anak, tonometer portabel seperti rebound tonometer (iCare) atau tonometer elektronik (Tonopen) berguna. Perhatikan bahwa tekanan intraokular menurun selama anestesi umum. Tidak ada kompatibilitas nilai pengukuran antar tonometer yang berbeda.
Pengukuran diameter kornea: Ukur diameter horizontal dan vertikal dengan kaliper. Rentang normal pada neonatus adalah 9,5–10,5 mm. Jika diameter melebihi 12,0 mm segera setelah lahir, curigai glaukoma kongenital.
Pemeriksaan sudut bilik mata depan: Gunakan slit lamp genggam dan gonioskop langsung seperti lensa Koeppe. Evaluasi insersi iris yang tinggi, insersi iris ke garis Schwalbe (temuan ARS), dan peningkatan lebar trabekula.
Pemeriksaan fundus: Observasi cekungan diskus optikus. Pada bayi dan anak kecil, rasio C/D ≥0,3 mencurigakan glaukoma. Pengecilan cekungan diskus setelah penurunan tekanan intraokular merupakan tanda kontrol tekanan yang baik.
Mikroskop ultrasonik biomikroskopi (UBM) : Berguna pada kasus di mana sudut bilik mata depan sulit terlihat karena kekeruhan kornea. Juga membantu menilai derajat kelainan sudut dan memperkirakan prognosis operasi rekonstruksi saluran keluar.
OCT segmen anterior (AS-OCT) : Sebagai pemeriksaan tambahan, dapat mengevaluasi struktur sudut dan kornea secara non-invasif, tetapi tidak menggantikan gonioskopi dalam diagnosis. 3)
Pemeriksaan lapang pandang : Penting untuk diagnosis neuropati optikglaukoma pada anak. Pada anak di bawah 5 tahun, sulit dilakukan bahkan oleh pemeriksa berpengalaman; perimetri dinamis lebih mudah dilakukan.
Pedoman Praktik Klinis Glaukoma edisi ke-4 dari Japanese Glaucoma Society mendiagnosis glaukoma pediatrik jika dua atau lebih dari kriteria berikut terpenuhi.
Tekanan intraokular > 21 mmHg
Peningkatan rasio cup-to-disc (C/D) yang progresif, asimetri C/D ≥ 0,2, atau penipisan neuroretinal rim
Temuan kornea: garis Haab, atau diameter kornea ≥ 11 mm pada neonatus, ≥ 12 mm pada bayi di bawah 1 tahun, dan ≥ 13 mm pada semua usia
Perkembangan miopia akibat pemanjangan aksial mata yang melebihi perkembangan normal
Defek lapang pandang yang reprodusibel sesuai dengan neuropati optikglaukoma
Berikut adalah diagnosis banding dengan penyakit yang menunjukkan kekeruhan kornea dan pembesaran diameter kornea.
Megalokornea: Tidak ada peningkatan tekanan intraokular, perluasan cekungan papil, atau garis Haab. Sudut bilik mata depan normal.
Kornea skleralisasi: Jaringan sklera opak dengan invasi pembuluh darah.
CHED: Edema kornea simetris bilateral. Tidak ada peningkatan tekanan intraokular.
Distrofi polimorf posterior: Tidak ada pembesaran diameter kornea. Pemeriksaan endotel kornea berguna untuk diagnosis.
Trauma lahir akibat forsep: kekeruhan linier unilateral, vertikal atau miring.
Penyakit metabolik seperti mukopolisakaridosis kongenital dan sistinuria: Evaluasi gejala sistemik penting untuk diagnosis banding.
Kelompok penyakit yang termasuk dalam ASD (anomali Axenfeld-Rieger, anomali Peters, aniridia, distrofi polimorf posterior, mikroftalmia, mikrokornea, dll.) perlu dipertimbangkan satu sama lain dalam diagnosis banding. 3)
QApakah posterior embryotoxon saja dapat menyebabkan glaukoma?
A
Kasus terisolasi dari embryotoxon posterior (tanpa gejala sistemik) dibedakan dari ARS, tetapi juga merupakan salah satu temuan penyerta ARS. Embryotoxon posterior kadang terlihat pada mata normal dan tidak selalu berarti risiko glaukoma. Namun, jika terkait dengan penyakit lain seperti sindrom Alagille, diperlukan pemantauan tekanan intraokular.
Terapi obat merupakan terapi tambahan yang bertujuan untuk menurunkan tekanan intraokular dalam jangka pendek sebelum operasi dan mengontrol tekanan intraokular pasca operasi. Pemilihan obat pada dasarnya sama dengan glaukoma sudut terbuka dewasa. Namun, beta-blocker perlu diperhatikan pada asma bronkial dan bradikardia, dan pada neonatus pernah dilaporkan menyebabkan apnea. Pemberian asetazolamid oral (5–10 mg/kg setiap 6–8 jam) juga dapat dilakukan.
Glaukoma perkembangan awal pada dasarnya memerlukan terapi bedah. Terapi obat bersifat tambahan.
Goniotomi: Cocok untuk operasi pertama pada kasus dengan kekeruhan kornea minimal. Keuntungannya adalah tidak menginvasi konjungtiva. Menggunakan lensa Barkan atau lensa Swan-Jacob, permukaan trabekula sudut dikerok dengan pisau goniotomi.
Trabekulotomi (trabeculotomy) : Dapat dilakukan dengan atau tanpa kekeruhan kornea. Juga dilakukan sebagai operasi tambahan jika goniotomi tidak cukup efektif.
Trabekulektomi / Operasi tube shunt : Pilihan jika operasi sudut tidak efektif. Pada ARS, operasi sudut dipilih jika sudut terbuka dan penutupan trabekula oleh sinekia anterior perifer tidak luas, namun tingkat keberhasilannya lebih rendah dibandingkan PCG. Jika operasi sudut tidak efektif, trabekulektomi atau operasi tube shunt dengan plat dapat menjadi pilihan pertama. 4)
Pada anomali Peters, tata laksana dilakukan sesuai dengan PCG, namun proporsi pasien yang mencapai tekanan intraokular pascaoperasi yang baik hanya sekitar 1/3 dari kasus operasi, dan banyak yang memiliki prognosis buruk. Karena disertai kelainan kornea, seringkali sulit untuk mendapatkan ketajaman visual fungsional. 4)
Glaukoma yang terkait dengan aniridia juga ditangani sesuai dengan PCG. 4)
Anomali Peters: Pada kasus ringan, kekeruhan kornea sering berkurang secara bertahap. Jika tekanan intraokular normal, sering terjadi perbaikan, dan karena prognosis setelah transplantasi kornea buruk, transplantasi kornea pada masa bayi biasanya tidak dilakukan. Banyak kasus yang resisten terhadap pengobatan medis glaukoma dan sulit dikendalikan bahkan setelah operasi rekonstruksi saluran keluar, sehingga prognosisnya buruk.
CHED: Transplantasi kornea (termasuk transplantasi endotel) dapat diindikasikan untuk disfungsi endotel kornea.
Kornea sklerotik: Dapat terkait dengan sindrom ASD lainnya, dan kasus berat mungkin menjadi kandidat untuk transplantasi kornea.
Meskipun tekanan intraokular menurun, pengobatan ambliopia seringkali masih diperlukan. Anisometropia refraktif, astigmatisme ireguler, kekeruhan kornea, dan garis Haab dapat menyebabkan ambliopia, sehingga pemeriksaan visus dan refraksi harus dilanjutkan bersamaan dengan pengukuran tekanan intraokular. Progresi miopia dan pemanjangan aksial mata mengindikasikan progresi glaukoma, sehingga diperlukan pengukuran berkala.
Pembentukan segmen anterior normal mengikuti program perkembangan yang kompleks. Awal perkembangan organ penglihatan dimulai pada minggu ke-3 kehamilan dengan terbentuknya lekukan optik (optic sulcus) pada lempeng saraf. Pada akhir minggu ke-3, vesikel optik terbentuk, dan pada minggu ke-4, cawan optik terbentuk. Penutupan celah optik dimulai sekitar minggu ke-6 dan selesai pada minggu ke-7. Mesenkim yang menutupi permukaan anterior lensa terpisah membentuk bilik mata depan.
Sel-sel krista neuralis mengalami delaminasi dari krista neuralis dan bermigrasi ke berbagai bagian mata melalui transisi epitel-mesenkim. Sel trabekula berasal dari krista neuralis, sedangkan jaringan ikat perikanalis Schlemm berasal dari sel endotel vaskular. Perbedaan asal ini membentuk lokasi resistensi aliran humor akuos terbesar.
PAX6: “Faktor pengatur utama” dalam perkembangan mata. Terletak pada kromosom 11. Terkait dengan aniridia, kelainan Peters, dan sindrom ektropioniris kongenital.
PITX2: Faktor transkripsi. Kromosom 4 (4q25). Terkait dengan gejala mata dan pendengaran pada ARS.
FOXC1: Faktor transkripsi. Kromosom 6 (6p25). Terkait dengan ARS, dan seperti PITX2, terkait dengan gejala mata dan pendengaran.
Glaukoma sekunder pada ASDA terutama terjadi akibat malformasi jalur aliran keluar humor akuos. Secara spesifik, faktor-faktor berikut terlibat secara kompleks:
Keterlambatan perkembangan trabekula: Jaringan ikat perikanalis Schlemm menebal secara abnormal, dengan akumulasi matriks ekstraseluler yang berlebihan.
Perlekatan badan siliaris ke area trabekula: Kontraksi otot siliaris menarik taji sklera ke anterior, menekan kanalis Schlemm dan trabekula.
Perlekatan akar iris yang tinggi: Akar iris berada pada posisi trabekula, menghalangi aliran keluar humor akuos.
Hipoplasia atau tidak adanya kanalis Schlemm.
Sindrom ICE memiliki etiologi yang berbeda dari ASDA lainnya. Teori etiologi virus yang melibatkan virus herpes simpleks (HSV) dalam degenerasi sel endotel kornea telah diajukan, tetapi belum dikonfirmasi. Berbeda dengan ASDA lainnya, sindrom ini bersifat didapat, muncul pada usia dewasa pertengahan (sedikit lebih sering pada wanita), dan biasanya unilateral.
Pasien aniridia mengalami kekeruhan kornea progresif sepanjang hidup. Defisiensi sel punca limbal (limbal stem cell deficiency; LSCD) dianggap sebagai mekanisme utama. Beberapa studi dengan mutasi PAX6 yang terkonfirmasi telah mencatat perubahan progresif ini. Insidensi dilaporkan antara 20–80% atau lebih, sering muncul secara simetris tetapi tidak selalu. 2)
Analisis eksom dan sekuensing seluruh genom terus mengidentifikasi gen-gen terkait baru. Namun, 40–75% kasus masih belum diketahui gen penyebabnya, dan analisis kasus yang belum terpecahkan merupakan tantangan penting di masa depan. Penjelasan korelasi antara genotipe dan fenotipe klinis diharapkan dapat diterapkan dalam pengobatan personal.
Pada kasus dengan mutasi FOXC1 dan PITX2, terdapat variasi dalam usia onset glaukoma dan gambaran klinis. Meskipun genotipe mungkin terkait dengan keragaman fenotipe, mutasi gen yang sama dapat menyebabkan subtipe penyakit yang berbeda, sehingga menyulitkan diagnosis dan prediksi prognosis. 1)
Insiden keratopati pada aniridia (AAK) dilaporkan berkisar antara 20–80% atau lebih, dan beberapa studi dengan konfirmasi mutasi PAX6 mencatat progresi kekeruhan kornea seumur hidup. Penelitian tentang transplantasi sel punca limbus yang menargetkan LCSD terus berkembang, namun saat ini masih dalam tahap penelitian dan belum menjadi terapi standar. 2)
Hubungan antara paparan polusi udara (PM2.5) sebelum dan selama kehamilan dengan risiko ASDA telah ditunjukkan secara epidemiologis, dan penerapannya dalam kesehatan masyarakat dari sudut pandang kedokteran pencegahan lingkungan sedang dieksplorasi. Hal ini berpotensi menjadi strategi pencegahan di masa depan.
Penerapan laser mikropulsa dan perangkat bedah glaukoma invasif minimal (MIGS) pada anak-anak dengan ASDA masih dalam tahap penelitian. Data hasil jangka panjang terbatas, dan efektivitas serta keamanan yang setara dengan glaukoma dewasa belum ditetapkan.
Knight LSW, Ruddle JB, Taranath DA, et al. Childhood and Early Onset Glaucoma Classification and Genetic Profile in a Large Australasian Disease Registry. Ophthalmology. 2021;128(11):1549-1560. doi:10.1016/j.ophtha.2021.04.016.
Hu JCW, Trief D. A narrative review of limbal stem cell deficiency & severe ocular surface disease. Ann Eye Sci. 2023;8:13. doi:10.21037/aes-22-35. https://aes.amegroups.org/article/view/7385/html
European Glaucoma Society. Terminology and guidelines for glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025;109(Suppl 1):1-225. doi:10.1136/bjophthalmol-2025-egsguidelines.
日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会. 緑内障診療ガイドライン第5版.
Salin teks artikel dan tempelkan ke asisten AI pilihan Anda.
Artikel disalin ke papan klip
Buka asisten AI di bawah, lalu tempelkan teks yang disalin ke kotak chat.
