Bất thường phát triển đoạn trước (Anterior Segment Developmental Anomalies; ASDA) là thuật ngữ chung chỉ các rối loạn phát triển liên quan đến đoạn trước của mắt – bao gồm giác mạc (cornea), mống mắt (iris), thể thủy tinh (lens) và tiền phòng (anterior chamber). Còn được gọi là “loạn sản đoạn trước” (Anterior Segment Dysgenesis; ASD).
Các bệnh này rất đa dạng về kiểu hình và kiểu gen, với hơn 50 gen đã được xác định có liên quan. Mặc dù các hiểu biết di truyền không ngừng mở rộng nhờ giải trình tự exome và giải trình tự toàn bộ gen, nhưng nguyên nhân di truyền vẫn chưa được xác định ở 40–75% trường hợp. Các trường hợp không thể phân loại vào một kiểu hình cụ thể được ghi nhận là “ASD không phân loại (unclassified ASD)”. 1)
Thủy dịch được sản xuất bởi thể mi của mống mắt được thoát ra ngoài qua lưới bè (trabecular meshwork) vào ống Schlemm (Schlemm’s canal) và qua đường thoát màng bồ đào-củng mạc. Ở ASDA, quá trình này dễ bị rối loạn, dẫn đến tăng nhãn áp thứ phát (secondary glaucoma) là biến chứng quan trọng thường gặp.
Nếu chỉ có vòng phôi sau (posterior embryotoxon) mà không kèm triệu chứng toàn thân, thì dựa trên Báo cáo đồng thuận lần thứ 9 của Hiệp hội Glaucoma Thế giới, tình trạng này được phân biệt với ARS. 1)
QBất thường phát triển đoạn trước nhãn cầu (ASDA) thường được chẩn đoán ở độ tuổi nào?
Hình ảnh siêu âm sinh hiển vi về bất thường phát triển phần trước mắt
Hong J, et al. Classifications of anterior segment structure of congenital corneal opacity in infants and toddlers by ultrasound biomicroscopy and slit-lamp microscopic photographs: an observational study. BMC Ophthalmol. 2024. Figure 1. PMCID: PMC10804776. License: CC BY.
(a) Đục giác mạc, (b) Đục giác mạc kèm dính trước trung tâm, (c) Dính mống mắt-giác mạc ngoại vi dưới 180 độ, (d) Dính mống mắt-giác mạc ngoại vi trên 180 độ, (e) Hình ảnh siêu âm sinh hiển vi của đục giác mạc kèm bất thường mống mắt-thủy tinh thể. Tương ứng với dính phần trước mắt và đục giác mạc được đề cập trong mục «2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng».
Co thắt mi mắt: Xuất hiện theo cơ chế tương tự như chảy nước mắt và sợ ánh sáng.
Ở trẻ lớn và người trưởng thành, thể khởi phát muộn có thể gây nhìn mờ hoặc giảm thị lực từ khi còn tương đối trẻ. Khi nhãn áp rất cao, có thể có triệu chứng mỏi mắt hoặc đau đầu. Trong hội chứng vô mống mắt, có thể phàn nàn về chứng sợ ánh sáng (quáng ngày).
Mắt bò (tăng đường kính giác mạc) và đục giác mạc thường được cha mẹ phát hiện và là lý do đưa trẻ đi khám.
ASDA biểu hiện các dấu hiệu đặc trưng tùy theo từng bệnh. Dưới đây là các dấu hiệu chính của các đơn vị bệnh điển hình.
Vòng Schwalbe lạc chỗ sau / ARS
Vòng Schwalbe lạc chỗ sau (PE): Đường Schwalbe dày lên và di lệch về phía trước. Quan sát dưới kính hiển vi đèn khe thấy một đường đồng tâm màu trắng xám ở phía trong vùng rìa giác mạc.
Bất thường Axenfeld: Vòng Schwalbe lạc chỗ sau kèm theo các dải dính của mô mống mắt ngoại vi.
Bất thường Rieger: Ngoài các dấu hiệu trên, còn có lệch đồng tử, ngoại lật lớp biểu mô sắc tố mống mắt và giả đa đồng tử do thiểu sản nhu mô mống mắt. Di truyền trội nhiễm sắc thể thường. 50-60% có kèm glôcôm.
Bất thường Peters
Đục giác mạc trung tâm: Dấu hiệu cần thiết để chẩn đoán. Phản ánh sự thiếu hụt nội mô giác mạc, màng Descemet và nhu mô giác mạc.
Loại 1: Chỉ thiếu hụt mặt sau giác mạc và đục giác mạc.
Loại 3: Kèm theo di lệch thể thủy tinh ra trước và đục thủy tinh thể. Khoảng 80% là hai mắt. Glôcôm kết hợp trong 50-70% trường hợp.
Bệnh vô mống mắt
Giảm sản mống mắt: Chủ yếu là khiếm khuyết phần sau mống mắt. Có thể kèm theo giảm sản hoàng điểm, giảm sản thần kinh thị giác và glôcôm.
Bệnh giác mạc liên quan đến vô mống mắt (AAK): Tỷ lệ mắc được báo cáo từ 20-80% trở lên. Đây là tình trạng đục giác mạc tiến triển do suy tế bào gốc vùng rìagiác mạc (LSCD), tiến triển suốt đời. 2)
Hội chứng WAGR: Xảy ra khi đột biến gen PAX6 và WT1 lân cận. Bao gồm u Wilms, thiếu mống mắt, bất thường cơ quan sinh dục niệu, chậm phát triển tâm thần. 3)
Loại bất thường giác mạc
Giác mạc to (Megalocornea): Đường kính giác mạc ≥13mm (trẻ sơ sinh ≥12mm). Thường áp lực nội nhãn và mật độ tế bào nội mô bình thường. Di truyền liên kết X lặn thường gặp.
Giác mạc hóa củng mạc (Sclerocornea): Mô củng mạc đục xâm nhập vào giác mạc ngoại vi. Ranh giới giữa củng mạc và giác mạc không rõ ràng, kèm theo sự xâm nhập mạch máu.
CHED: Phù giác mạc đối xứng hai mắt xuất hiện từ khi sinh ra đến khoảng 1-2 tuổi. Không kèm tăng nhãn áp. Di truyền lặn nhiễm sắc thể thường.
Các dấu hiệu sau đây xuất hiện khi có biến chứng glôcôm thứ phát:
Tăng nhãn áp: Có thể biểu hiện nhãn áp cao (khoảng 30-50 mmHg).
Tăng đường kính giác mạc (mắt bò): Do giãn bao nhãn cầu. Nếu đường kính vượt quá 12,0 mm ngay sau sinh, nghi ngờ glôcôm bẩm sinh.
Đường Haab: Đục vĩnh viễn dạng đường tại vị trí vỡ màng Descemet.
Lõm gai thị mở rộng: Ở trẻ nhỏ, tỷ lệ C/D ≥ 0,3 nghi ngờ glôcôm. Chênh lệch hai mắt ≥ 0,2 cũng là dấu hiệu nghi ngờ.
QHội chứng Axenfeld-Rieger có bao nhiêu phần trăm phát triển glôcôm?
A
Glôcôm phát triển ở 50–60% (một số báo cáo 50–75%), tần suất cao. 3)Di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường. Có triệu chứng toàn thân (bất thường răng, xương mặt, tuyến yên…) gọi là hội chứng Rieger. Khuyến cáo sàng lọc glôcôm cho người thân.
Nguyên nhân chính của ASDA là bất thường di truyền, với các gen và kiểu di truyền khác nhau tùy theo từng bệnh. Các gen gây bệnh chính được liệt kê dưới đây.
Ngoài ra, bệnh tăng nhãn áp phát triển kèm theo các bất thường di truyền như PAX6, PITX2, FOXC1 cũng đã được báo cáo. Mối tương quan giữa kiểu gen và kiểu hình rất đa dạng; ngay trong cùng một gia đình có cùng bất thường di truyền, kiểu hình có thể khác nhau.
Phần lớn các trường hợp tăng nhãn áp phát triển khởi phát sớm (tăng nhãn áp bẩm sinh nguyên phát) là lẻ tẻ, nhưng khoảng 10% có kiểu di truyền lặn nhiễm sắc thể thường. Cũng có giả thuyết cho rằng đó là di truyền đa yếu tố.
Tế bào mào thần kinh (neural crest cells) đóng vai trò trung tâm trong sự hình thành phần trước của mắt. Tế bào bè củng mạc có nguồn gốc từ mào thần kinh, trong khi mô liên kết cạnh ống Schlemm có nguồn gốc từ tế bào nội mô mạch máu. Điểm tiếp giáp của các mô có nguồn gốc khác nhau này là nơi có sức cản dòng chảy thủy dịch lớn nhất. Hội chứng ARS, bất thường Peters và hội chứng ectropionmống mắt bẩm sinh đều được xem là các dị tật bẩm sinh do rối loạn di chuyển của tế bào mào thần kinh.
Một nghiên cứu quy mô lớn tại Hàn Quốc cho thấy việc tăng tiếp xúc với PM2.5 (hạt bụi mịn) của người mẹ trong 3 tháng trước khi thụ thai và trong tam cá nguyệt thứ nhất và thứ hai của thai kỳ có liên quan đến nguy cơ ASDA cao hơn ở trẻ.
Khám bằng đèn khe: Đánh giá mức độ và vị trí đục giác mạc, sự hiện diện của đường Haab, độ sâu tiền phòng, bất thường mống mắt (vòng Schwalbe sau, dính mống mắt vào đường Schwalbe), và bất thường thể thủy tinh. Kiểm tra sự hiện diện của vòng Schwalbe sau, bất thường mống mắt (ARS), và đục thủy tinh thể (bất thường Peters).
Đo nhãn áp: Tiêu chuẩn là máy đo nhãn áp Goldmann, nhưng ở trẻ em, máy đo nhãn áp dạng phản hồi (iCare) hoặc máy đo nhãn áp điện tử (Tonopen) là hữu ích. Cần lưu ý nhãn áp giảm dưới gây mê toàn thân. Các giá trị đo giữa các máy đo nhãn áp khác nhau không thể thay thế cho nhau.
Đo đường kính giác mạc: Đo đường kính ngang và dọc bằng compa. Phạm vi bình thường ở trẻ sơ sinh là 9,5–10,5 mm. Nếu vượt quá 12,0 mm ngay sau sinh, nghi ngờ glôcôm bẩm sinh.
Khám góc tiền phòng: Sử dụng đèn khe cầm tay và kính soi góc trực tiếp như kính Koeppe. Đánh giá bám cao của mống mắt, bám mống mắt vào đường Schwalbe (dấu hiệu ARS), và tăng bề rộng vùng bè.
Khám đáy mắt: Quan sát độ lõm gai thị. Ở trẻ nhỏ, tỷ lệ C/D ≥ 0,3 nghi ngờ glôcôm. Độ lõm gai thị thu nhỏ sau khi hạ nhãn áp là dấu hiệu kiểm soát nhãn áp tốt.
Kính hiển vi siêu âm sinh học (UBM): Hữu ích trong các trường hợp khó quan sát góc tiền phòng do giác mạc bị đục. Giúp đánh giá mức độ bất thường của góc tiền phòng và tiên lượng phẫu thuật tái tạo đường dẫn lưu.
OCT đoạn trước (AS-OCT): Là xét nghiệm bổ trợ, có thể đánh giá cấu trúc góc tiền phòng và giác mạc một cách không xâm lấn, nhưng không thay thế được soi góc tiền phòng trong chẩn đoán. 3)
Đo thị trường: Cần thiết để chẩn đoán bệnh thần kinh thị giác do glôcôm ở trẻ em. Ở trẻ dưới 5 tuổi, ngay cả với người khám có kinh nghiệm cũng khó thực hiện; đo thị trường động dễ thực hiện hơn.
Theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Bệnh tăng nhãn áp Phiên bản thứ 4 của Hiệp hội Tăng nhãn áp Nhật Bản, bệnh tăng nhãn áp ở trẻ em được chẩn đoán khi có ít nhất 2 trong các tiêu chí sau:
Nhãn áp > 21 mmHg
Tăng tỷ lệ C/D tiến triển, chênh lệch tỷ lệ C/D giữa hai mắt ≥ 0,2, mỏng vành thần kinh thị giác
Dấu hiệu giác mạc: vạch Haab, hoặc ở trẻ sơ sinh đường kính giác mạc ≥ 11 mm, ở trẻ dưới 1 tuổi ≥ 12 mm, ở mọi lứa tuổi ≥ 13 mm
Tiến triển cận thị do trục nhãn cầu dài ra vượt quá mức phát triển bình thường
CHED (Loạn dưỡng giác mạc nội mô bẩm sinh): Phù giác mạc đối xứng hai mắt. Không tăng nhãn áp.
Loạn dưỡng giác mạc đa hình sau (Posterior polymorphous corneal dystrophy): Không tăng đường kính giác mạc. Nội soi giác mạc có giá trị chẩn đoán.
Chấn thương do kẹp forceps: Đục tuyến tính một bên, chạy dọc hoặc chéo.
Bệnh chuyển hóa như mucopolysaccharidosis bẩm sinh, cystin niệu: Đánh giá triệu chứng toàn thân rất quan trọng để chẩn đoán phân biệt.
Các bệnh lý trong nhóm ASD (bất thường Axenfeld-Rieger, bất thường Peters, vô mống mắt, loạn dưỡng đa hình sau, mắt nhỏ, giác mạc nhỏ, v.v.) cần được xem xét lẫn nhau trong chẩn đoán phân biệt. 3)
QLiệu vòng mống mắt sau phôi (posterior embryotoxon) đơn thuần có kèm glôcôm không?
A
Trường hợp đơn thuần vòng phôi sau (không có triệu chứng toàn thân) được phân biệt với ARS, nhưng cũng là một trong những dấu hiệu kết hợp của ARS. Vòng phôi sau đôi khi được quan sát thấy ở mắt khỏe mạnh và bản thân nó không nhất thiết có nghĩa là nguy cơ glôcôm. Tuy nhiên, nếu kèm theo các bệnh khác như hội chứng Alagille, cần theo dõi nhãn áp.
Điều trị bằng thuốc là liệu pháp hỗ trợ nhằm hạ nhãn áp trong thời gian ngắn trước phẫu thuật và kiểm soát nhãn áp sau phẫu thuật. Việc lựa chọn thuốc cơ bản giống như ở người lớn bị glôcôm góc mở. Tuy nhiên, cần thận trọng với thuốc chẹn beta vì có thể gây hen phế quản, nhịp tim chậm, và đã có báo cáo về ngưng thở ở trẻ sơ sinh. Có thể dùng acetazolamide đường uống (5–10 mg/kg mỗi 6–8 giờ).
Glôcôm phát triển sớm về cơ bản là bệnh cần điều trị phẫu thuật. Điều trị bằng thuốc chỉ mang tính hỗ trợ.
Phẫu thuật mở góc (goniotomy): Thích hợp cho phẫu thuật đầu tiên ở những ca ít đục giác mạc. Ưu điểm là không xâm lấn kết mạc. Sử dụng kính Barkan hoặc kính Swan-Jacob, dùng dao mở góc để cạo bề mặt bè củng giác mạc.
Phẫu thuật cắt bè (trabeculotomy): Có thể thực hiện bất kể có hay không có đục giác mạc. Cũng được thực hiện như phẫu thuật bổ sung khi phẫu thuật mở góc tiền phòng không đủ hiệu quả.
Phẫu thuật cắt bè củng mạc (trabeculectomy) / Phẫu thuật dẫn lưu ống (tube shunt): Là lựa chọn khi phẫu thuật góc tiền phòng không hiệu quả. Trong ARS, nếu góc tiền phòng mở và vùng bè không bị che phủ quá rộng do dính mống mắt-giác mạc ngoại vi, thì chọn phẫu thuật góc tiền phòng, nhưng tỷ lệ thành công thấp hơn PCG. Trong trường hợp phẫu thuật góc tiền phòng không hiệu quả, phẫu thuật cắt bè củng mạc hoặc phẫu thuật dẫn lưu ống có tấm có thể là lựa chọn đầu tiên. 4)
Đối với bất thường Peters, điều trị tương tự như PCG, nhưng tỷ lệ đạt được nhãn áp hậu phẫu tốt chỉ khoảng 1/3 số ca phẫu thuật, và nhiều trường hợp tiên lượng xấu. Do kèm theo bất thường giác mạc, thường khó đạt được thị lực hữu ích. 4)
Bệnh tăng nhãn áp kèm theo bất sản mống mắt cũng được điều trị tương tự như PCG. 4)
Bất thường Peters: Ở các trường hợp nhẹ, đục giác mạc thường giảm dần. Nếu nhãn áp bình thường, thường có cải thiện ít nhiều; và do tiên lượng sau ghép giác mạc kém, nên thường không thực hiện ghép giác mạc ở trẻ nhỏ. Nhiều trường hợp kháng điều trị thuốc glôcôm và khó kiểm soát ngay cả sau phẫu thuật tái thông đường dẫn lưu, tiên lượng xấu.
CHED: Đối với suy chức năng nội mô giác mạc, ghép giác mạc (bao gồm ghép nội mô) có thể được chỉ định.
Giác mạc hóa củng mạc: Có thể liên quan đến các hội chứng ASD khác; các trường hợp nặng có thể là đối tượng ghép giác mạc.
Ngay cả khi nhãn áp giảm, nhiều trường hợp vẫn cần điều trị nhược thị. Dị tật khúc xạ, loạn thị không đều, đục giác mạc, đường Haab, v.v. có thể gây ra nhược thị, do đó cần tiếp tục kiểm tra thị lực và khúc xạ song song với đo nhãn áp. Sự tiến triển của cận thị và kéo dài trục nhãn cầu gợi ý bệnh tăng nhãn áp tiến triển, vì vậy cần đo đạc định kỳ.
Sự hình thành tiền phòng bình thường tuân theo một chương trình phát triển phức tạp. Vào đầu tuần thứ 3 của thai kỳ, rãnh thị giác (optic sulcus) hình thành trên tấm thần kinh, đánh dấu sự khởi đầu của sự phát triển cơ quan thị giác. Cuối tuần thứ 3, túi thị giác hình thành, và đến tuần thứ 4, chén thị giác hình thành. Khoảng tuần thứ 6, khe thị giác bắt đầu đóng lại và hoàn thành vào tuần thứ 7. Mô trung mô bao phủ mặt trước của thủy tinh thể tách ra để tạo thành tiền phòng.
Các tế bào mào thần kinh thoát khỏi mào thần kinh, trải qua quá trình chuyển đổi từ biểu mô sang trung mô và di chuyển đến nhiều vị trí khác nhau trong mắt. Tế bào bè củng mạc có nguồn gốc từ mào thần kinh, trong khi mô liên kết cạnh ống Schlemm có nguồn gốc từ tế bào nội mô mạch máu; sự khác biệt về nguồn gốc này tạo thành vị trí có sức cản lớn nhất đối với dòng chảy của thủy dịch.
PAX6: “Yếu tố điều khiển chính” trong sự phát triển của mắt. Nằm trên nhiễm sắc thể số 11. Liên quan đến bệnh vô mống mắt, bất thường Peters, hội chứng lộn lớp biểu mô mống mắt bẩm sinh.
PITX2: Yếu tố phiên mã. Nằm trên nhiễm sắc thể số 4 (4q25). Liên quan đến cả triệu chứng về mắt và thính giác trong hội chứng Axenfeld-Rieger.
FOXC1: Yếu tố phiên mã. Nằm trên nhiễm sắc thể số 6 (6p25). Liên quan đến hội chứng Axenfeld-Rieger, và giống như PITX2, liên quan đến cả triệu chứng về mắt và thính giác.
Bệnh tăng nhãn áp thứ phát trong ASDA xảy ra chủ yếu do cơ chế bất thường phát triển đường dẫn lưu thủy dịch. Cụ thể, các yếu tố sau đây phối hợp gây ra:
Bất thường phát triển bè củng mạc-giác mạc: Mô liên kết cạnh ống Schlemm dày bất thường, tích tụ quá mức chất nền ngoại bào.
Sự bám dính của thể mi vào vùng bè: Sự co cơ thể mi kéo mào củng mạc về phía trước, chèn ép ống Schlemm và bè củng mạc-giác mạc.
Bám cao của chân mống mắt: Chân mống mắt nằm ở vị trí bè củng mạc-giác mạc, cản trở dòng chảy thủy dịch.
Giảm sản hoặc thiếu hụt ống Schlemm.
Hội chứng ICE có căn nguyên khác với các ASDA khác. Giả thuyết căn nguyên virus cho rằng virus herpes simplex (HSV) liên quan đến thoái hóa tế bào nội mô giác mạc đã được đề xuất nhưng chưa được xác nhận. Bệnh mắc phải, khởi phát ở người trưởng thành trung niên (hơi phổ biến hơn ở nữ), thường một mắt, cũng khác với các ASDA khác.
Bệnh nhân vô mống mắt bị đục giác mạc tiến triển suốt đời. Suy tế bào gốc vùng rìagiác mạc (limbal stem cell deficiency; LSCD) được cho là cơ chế chính. Nhiều nghiên cứu xác nhận đột biến PAX6 đã ghi nhận sự thay đổi tiến triển này. Tỷ lệ mắc được báo cáo từ 20% đến hơn 80%, thường xuất hiện đối xứng nhưng không phải lúc nào cũng vậy. 2)
Phân tích exome và toàn bộ bộ gen đang thúc đẩy việc xác định các gen liên quan mới. Khoảng 40–75% trường hợp vẫn chưa xác định được gen gây bệnh, và việc phân tích các trường hợp chưa được giải thích còn lại là nhiệm vụ quan trọng trong tương lai. Việc làm sáng tỏ mối tương quan giữa kiểu gen và kiểu hình lâm sàng được kỳ vọng sẽ ứng dụng vào y học cá thể hóa.
Ở các trường hợp có đột biến FOXC1 và PITX2, thời điểm khởi phát bệnh tăng nhãn áp và hình ảnh lâm sàng rất đa dạng. Mặc dù kiểu gen có thể liên quan đến sự đa dạng kiểu hình, nhưng ngay cả cùng một đột biến gen cũng có thể biểu hiện các dạng bệnh khác nhau, điều này gây khó khăn cho chẩn đoán và tiên lượng. 1)
Tỷ lệ mắc bệnh giác mạc trong vô mống mắt (AAK) được báo cáo từ 20% đến hơn 80%, và nhiều nghiên cứu xác nhận đột biến PAX6 đã ghi nhận sự tiến triển của đục giác mạc suốt đời. Nghiên cứu về ghép tế bào gốc vùng rìagiác mạc nhắm vào LCSD đang tiến triển, nhưng hiện tại vẫn đang ở giai đoạn nghiên cứu và chưa được thiết lập như một phương pháp điều trị tiêu chuẩn. 2)
Các nghiên cứu dịch tễ học đã chỉ ra mối liên quan giữa phơi nhiễm ô nhiễm không khí (PM2.5) trước và trong khi thụ thai với nguy cơ ASDA, và từ góc độ y học dự phòng môi trường, việc ứng dụng vào y tế công cộng đang được tìm kiếm. Điều này có thể dẫn đến các chiến lược phòng ngừa trong tương lai.
Việc ứng dụng laser xung vi mô và các thiết bị phẫu thuật glôcôm xâm lấn tối thiểu (MIGS) cho trẻ em ASDA đang trong giai đoạn nghiên cứu. Dữ liệu kết quả dài hạn còn hạn chế, và hiệu quả cũng như độ an toàn tương đương với glôcôm người lớn chưa được thiết lập.
Knight LSW, Ruddle JB, Taranath DA, et al. Childhood and Early Onset Glaucoma Classification and Genetic Profile in a Large Australasian Disease Registry. Ophthalmology. 2021;128(11):1549-1560. doi:10.1016/j.ophtha.2021.04.016.
Hu JCW, Trief D. A narrative review of limbal stem cell deficiency & severe ocular surface disease. Ann Eye Sci. 2023;8:13. doi:10.21037/aes-22-35. https://aes.amegroups.org/article/view/7385/html
European Glaucoma Society. Terminology and guidelines for glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025;109(Suppl 1):1-225. doi:10.1136/bjophthalmol-2025-egsguidelines.
日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会. 緑内障診療ガイドライン第5版.
Sao chép toàn bộ bài viết và dán vào trợ lý AI bạn muốn dùng.
Đã sao chép bài viết vào clipboard
Mở một trợ lý AI bên dưới và dán nội dung đã sao chép vào ô chat.
