Rối loạn phổ tự kỷ (Autism Spectrum Disorder; ASD) là một rối loạn phát triển thần kinh khởi phát sớm. Nó được đặc trưng bởi sự thiếu hụt giao tiếp xã hội và các hành vi hạn chế, lặp đi lặp lại. Tiêu chuẩn chẩn đoán theo DSM-5 được sử dụng.
Tỷ lệ mắc ASD là khoảng 1 trên 36 trẻ em, và trẻ nam có nguy cơ được chẩn đoán cao gấp khoảng 4 lần trẻ nữ. Nguyên nhân chưa được hiểu đầy đủ, nhưng được cho là do sự kết hợp của nhiều yếu tố di truyền và môi trường liên quan đến sự phát triển sớm của não bộ.
Trẻ em mắc ASD có nguy cơ mắc nhiều bệnh về mắt khác nhau. Mặc dù tỷ lệ tật khúc xạ, nhược thị và lác cao, nhưng do khó hợp tác và rối loạn giao tiếp, các bệnh về mắt thường bị bỏ sót. 15-25% trẻ mắc ASD không có ngôn ngữ, khiến việc thực hiện khám mắt thông thường trở nên khó khăn.
Ở trẻ rối loạn phát triển, mặc dù thị lực và chức năng thị giác hai mắt tốt, nhưng vận động mắt trơn tru (smooth pursuit) và vận động mắt giật (saccade) kém, dẫn đến hiện tượng nhảy dòng khi đọc hoặc khó chép chữ từ bảng vào vở. Sự phát triển vận động mắt liên quan chặt chẽ đến sự phát triển vận động thô và có sự tham gia lớn của tích hợp cảm giác. Ngoài ra, trẻ rối loạn phát triển có thể bị giảm tự đánh giá do các vấn đề giao tiếp với bạn bè và căng thẳng học tập, dẫn đến biểu hiện rối loạn thị giác tâm lý.
Trong các hội chứng đột biến gen liên quan đến ASD, các biểu hiện về mắt cũng thường gặp. Với đột biến HIST1H1E (hội chứng Rahman), 19 trong số 52 ca (37%) có dị dạng mắt 1). Với hội chứng liên quan đến đột biến ASH1L, 60% các ca báo cáo có bất thường về mắt như viễn thị, loạn thị, lác, rung giật nhãn cầu 2). Hội chứng vi lặp đoạn 2p25.3 của gen MYT1L cũng ghi nhận lác ở nhiều bệnh nhân 3).
Tỷ lệ mắc ASD là khoảng 1 trên 36 trẻ em. Trẻ trai có nguy cơ được chẩn đoán cao gấp khoảng 4 lần trẻ gái. Do bao gồm nhiều dạng biểu hiện khác nhau, mức độ triệu chứng có sự khác biệt lớn giữa các cá nhân.
Trẻ mắc ASD hiếm khi tự phàn nàn về các triệu chứng ở mắt. Vì nhiều trẻ không có khả năng giao tiếp bằng lời, cần suy luận các vấn đề về mắt từ các dấu hiệu hành vi sau đây.
Các dấu hiệu nhãn khoa ở trẻ ASD rất đa dạng.
Tật khúc xạ
Tật khúc xạ: gặp ở tới 42% trẻ ASD. Có thể xảy ra viễn thị, cận thị hoặc loạn thị.
Nhược thị: thứ phát sau tật khúc xạ hoặc lác. Nếu không được điều chỉnh thích hợp qua giai đoạn phát triển thị lực quan trọng, có thể để lại giảm thị lực không hồi phục.
Rối loạn vận động nhãn cầu
Lác mắt: Thường gặp ở trẻ ASD. Nguyên nhân có thể do rối loạn vận động nhãn cầu hoặc xử lý bất thường của thị giác theo dõi.
Mẫu nhìn bất thường: Có đặc điểm như nhìn vào các phần khác của khuôn mặt, tránh giao tiếp bằng mắt.
Nhược thị một mắt thường kết hợp với lác mắt (19–50%) và tật khúc xạ (46–79%). Xu hướng này cũng tương tự ở trẻ ASD, do đó việc đánh giá chính xác lác mắt và chênh lệch khúc xạ là rất quan trọng.
Tật khúc xạ được ghi nhận ở tới 42% trẻ ASD. Lác mắt và nhược thị cũng phổ biến hơn so với trẻ bình thường, do đó khuyến nghị khám mắt toàn diện.
Nguyên nhân của các vấn đề nhãn khoa liên quan đến ASD là đa yếu tố.
Các hội chứng đột biến gen liên quan đến ASD có tỷ lệ kết hợp các bất thường nhãn khoa cao.
Trẻ bị suy giảm thị lực não (CVI) cũng có thể kèm chậm phát triển và ASD. Ở trẻ CVI, các biến chứng nhãn khoa như lác (31–94%), teo thị giác (16–42%), rung giật nhãn cầu (11–92%) xảy ra với tần suất cao.
Khám mắt cho trẻ ASD cần có sự điều chỉnh đặc biệt. Vì quy trình khám tiêu chuẩn thường khó thực hiện, nên áp dụng các biện pháp sau đây.
Theo Hướng dẫn thực hành ưu tiên đánh giá nhãn khoa nhi của AAO (Học viện Nhãn khoa Hoa Kỳ), nên sử dụng quy trình sàng lọc tự động hoặc dựa trên thiết bị cho trẻ ASD.
Đánh giá thị lực ở trẻ em có phương pháp từng bước. Bắt đầu bằng đánh giá khả năng cố định và theo dõi, kết hợp với phương pháp PL, phương pháp thẻ Teller Acuity và điện thế gợi thị giác (VEP) giúp ước tính thị lực ngay cả ở trẻ khó đáp ứng bằng lời nói. Ở trẻ chậm phát triển tâm thần, khả năng cố định và theo dõi vào khoảng 3 tháng tuổi có thể không tốt. Sau khi xác nhận không có bệnh lý mắt rõ ràng, điều quan trọng là theo dõi và kiểm tra lại.
Để có được sự hợp tác của trẻ ASD trong quá trình kiểm tra, các kỹ thuật hành vi sau đây có hiệu quả.
| Kỹ thuật | Nội dung |
|---|---|
| Câu chuyện xã hội | Giải thích trước nội dung khám bằng hình ảnh |
| Lịch trình trực quan | Trình bày quy trình kiểm tra bằng hình ảnh |
| Định hình (Shaping) | Tiến hành kiểm tra theo từng bước |
Khi chỉ dùng kỹ thuật hành vi không đủ, có thể xem xét dùng midazolam đường uống (0,5 mg/kg, tối đa 15 mg). Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu báo cáo tỷ lệ hoàn thành ở trẻ trước đây không thể kiểm tra đã tăng lên 98%.
Khi không thể thực hiện khám mắt toàn diện, thông tin từ phụ huynh là nguồn bổ sung quan trọng cho đánh giá. Bảng câu hỏi có cấu trúc giúp thu thập thông tin về cách trẻ tương tác với môi trường bằng thị giác.
Sử dụng câu chuyện xã hội và lịch trình trực quan trước khi khám rất hiệu quả. Nên thực hiện khám trong môi trường yên tĩnh, ít kích thích và áp dụng kỹ thuật định hình (shaping) từng bước. Sử dụng sàng lọc dựa trên thiết bị để giảm gánh nặng trả lời bằng lời nói cũng rất quan trọng.
Điều trị các vấn đề về mắt ở trẻ ASD dựa trên nguyên tắc tương tự như trẻ bình thường, nhưng cần chú ý đến rối loạn giao tiếp.
Nếu phát hiện tật khúc xạ, cần chỉ định kính. Tiến hành kiểm tra khúc xạ dưới điều kiện liệt điều tiết và cho đeo kính điều chỉnh hoàn toàn. Ở trẻ ASD, có thể có hiện tượng quá mẫn cảm xúc giác khi đeo kính, do đó cần làm quen dần dần. Mặc dù việc đeo kính thường mất thời gian để ổn định nếu có quá mẫn cảm xúc giác, nhưng với sự phối hợp giữa cơ sở trị liệu và giáo dục, hầu hết trẻ đều có thể đeo kính. Lưu ý rằng, ngay cả với trẻ khuyết tật, việc chỉ định kính vẫn dựa trên tiêu chuẩn tương tự như trẻ bình thường.
Đối với nhược thị do lác hoặc do tật khúc xạ, ngoài chỉnh quang, cần che mắt lành (miếng che mắt) hoặc nhỏ thuốc liệt điều tiết (atropine). Ở trẻ ASD, việc chấp nhận miếng che mắt có thể gặp khó khăn, do đó cần kết hợp phương pháp trị liệu hành vi. Khuyến khích sử dụng mắt nhược thị tích cực thông qua các hoạt động nhìn gần như đọc sách hoặc tô màu.
Tùy theo loại và góc lác, có thể chọn kính lăng kính hoặc phẫu thuật. Ở trẻ ASD, có thể có lo lắng mạnh về gây mê toàn thân, do đó việc sử dụng câu chuyện xã hội trước phẫu thuật rất hữu ích.
Thiếu vitamin A và B12 do chế độ ăn kiêng có thể gây bệnh thần kinh thị giác. Cần đánh giá dinh dưỡng và bổ sung vitamin nếu cần.
Nếu có quá mẫn cảm, phương pháp tạo hình (shaping) làm quen dần dần có hiệu quả. Bắt đầu với thời gian đeo ngắn và củng cố tích cực khi trẻ đeo được. Việc lựa chọn chất liệu và trọng lượng nhẹ của gọng kính cũng quan trọng.
Cơ chế khiến trẻ mắc ASD thường gặp các vấn đề về mắt dựa trên nền tảng phát triển thần kinh như sau.
Ở trẻ em mắc ASD, đã có báo cáo về xử lý bất thường của hệ thống tế bào lớn (magnocellular system) và hệ thống tế bào hạt (koniocellular system). Rối loạn chức năng thụ thể ánh sáng hình nón S và thay đổi hoạt động của tế bào hạch võng mạc được cho là nguyên nhân gây rối loạn sắc giác.
Sự phát triển bất thường của hồi hình thoi (fusiform gyrus) được coi là cơ sở thần kinh của khó khăn trong nhận diện khuôn mặt ở trẻ em mắc rối loạn phổ tự kỷ (ASD). Sự bất thường này liên quan đến kiểu nhìn không điển hình (xu hướng nhìn vào các phần khác của khuôn mặt thay vì mắt).
Phần lớn các đột biến gen gây ra ASD cũng liên quan đến sự phát triển của mắt.
Zhao và cộng sự (2023) đã phân tích 52 trường hợp đột biến HIST1H1E và phát hiện dị dạng mắt ở 19 trường hợp (37%). Ở nhóm đột biến dịch khung Ala144, tỷ lệ dị dạng mắt là 50%, cao hơn so với các vị trí đột biến khác (32%)1).
Cordova và cộng sự (2024) đã nghiên cứu 15 trường hợp hội chứng liên quan đột biến ASH1L (bao gồm các trường hợp từ y văn và 3 trường hợp mới từ BGR) và ghi nhận viễn thị, loạn thị, lác, rung giật nhãn cầu ở 60% trường hợp. Trong số các trường hợp BGR, một trường hợp có rối loạn điều phối động tác và dáng đi thất điều, một trường hợp khác có loạn thị2).
Sheth và cộng sự (2023) đã báo cáo hai trường hợp chị em có đột biến gen NEUROG1. Cả hai bệnh nhân đều mắc hội chứng thiếu hụt thần kinh sọ bẩm sinh kèm theo rối loạn phổ tự kỷ (ASD). Các biểu hiện bao gồm đục giác mạc, sụp mi, bất đối xứng khuôn mặt, giảm sản ốc tai hai bên và giảm sản dây thần kinh sọ số VIII4).
Ở trẻ bị rối loạn thị giác do não (CVI), thường gặp các rối loạn phát triển và rối loạn phổ tự kỷ (ASD) đi kèm. Các biến chứng nhãn khoa ở trẻ CVI bao gồm lác (31–94%), teo thị thần kinh (16–42%), và rung giật nhãn cầu (11–92%). Điều chỉnh khúc xạ và điều trị lác được khuyến cáo thực hiện tích cực ở trẻ CVI.
Việc làm sáng tỏ cơ sở di truyền của ASD đang tiến triển nhanh chóng. Nhiều gen đã được xác định là gen nhạy cảm với ASD, và các nghiên cứu về cách các đột biến gen này ảnh hưởng đến sự phát triển của mắt đang được tiến hành.
Zhao và cộng sự (2025) lần đầu tiên báo cáo đột biến vô nghĩa (c.3007C>T, p.R1003*) của gen ANK2 tại Trung Quốc. Phân tích tổng hợp 16 trường hợp đột biến ANK2 cho thấy: ASD 9 ca, động kinh 10 ca, khuyết tật trí tuệ 5 ca, rối loạn giao tiếp ngôn ngữ 11 ca. Đột biến ANK2 đang được chú ý như một gen gây bệnh cho rối loạn phát triển thần kinh mới kèm ASD, động kinh và khuyết tật trí tuệ5).
Ma và cộng sự (2024) đã báo cáo một trường hợp trẻ 9 tuổi mắc bệnh đầu nhỏ nguyên phát type 22 do đột biến gen NCAPD3 kèm theo ASD. Ở trẻ này, lác mắt được phát hiện từ 10 tháng tuổi, và sau khi điều trị stent cho tình trạng bóc tách mạch máu não thiếu máu cục bộ tiềm ẩn, đã cải thiện được nhiều triệu chứng bao gồm tương tác xã hội, ngôn ngữ, lác mắt và vận động mắt7).
Việc tiêu chuẩn hóa quy trình khám mắt cho trẻ ASD đang được tiến hành. Các nỗ lực đang được thực hiện để phát hiện sớm và điều trị thích hợp các vấn đề về mắt ở trẻ ASD, bao gồm cải thiện độ chính xác của sàng lọc dựa trên thiết bị, hệ thống hóa các kỹ thuật hành vi, và phát triển bảng câu hỏi dành cho phụ huynh.
