屈光不正
自闭症谱系障碍与眼科问题
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 自闭症谱系障碍与眼科问题
Section titled “1. 自闭症谱系障碍与眼科问题”自闭症谱系障碍（ASD）是一种早期发病的神经发育障碍，其特征是社交沟通缺陷以及受限、重复的行为模式。采用DSM-5诊断标准。
ASD的患病率约为每36名儿童中有1人，男孩被诊断的频率约为女孩的4倍。病因尚未完全明确，但认为与大脑早期发育相关的各种遗传和环境因素有关。
ASD儿童面临多种眼科疾病的风险。尽管屈光不正、弱视和斜视的发生率很高，但由于配合困难及沟通障碍，眼病容易被忽视。约15-25%的ASD儿童是非语言性的，这使得常规眼科检查难以进行。
在发育障碍儿童中，即使视力和双眼视觉功能良好，也可能出现平滑追踪和扫视眼球运动不佳，导致阅读时跳行或难以将黑板上的文字抄写到笔记本上。眼球运动的发展与粗大运动发展密切相关，并很大程度上涉及感觉统合。此外，由于与同伴的沟通问题和学业压力，自我评价下降，有些儿童可能出现心因性视觉障碍。
在ASD相关的基因突变综合征中，眼科表现也很常见。在HIST1H1E突变（Rahman综合征）中，52例中有19例（37%）出现眼部畸形1)。在ASH1L突变相关综合征中，60%的报告病例有远视、散光、斜视和眼球震颤等眼科异常2)。在MYT1L基因2p25.3微重复综合征中，也有多名患者报告了斜视3)。
Q
ASD的患病率是多少？
A
ASD的患病率约为每36名儿童中有1人。男孩的诊断率约为女孩的4倍。由于涵盖广泛的状态，症状的严重程度存在很大的个体差异。
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”ASD儿童很少主动诉说眼部症状。由于许多儿童是非语言性的，需要通过以下行为迹象来推测眼科问题。
- 眯眼或凑近脸：提示存在屈光不正。
- 歪头或头位异常：可能是斜视的代偿性头位。
- 无法视觉追踪物体：怀疑视力下降或眼球运动障碍。
- 回避眼神接触：这是ASD的核心症状，但需排除合并视觉功能障碍。
ASD儿童的眼科表现多种多样。
眼球运动异常
斜视：在ASD儿童中常见。被认为是由于眼球运动障碍或视觉追踪的非典型处理所致。
非典型注视模式：特征包括注视面部其他部位、避免眼神接触等。
- 周边视野减少：有报道称ASD儿童周边视野变窄。
- 色觉异常：存在颜色识别困难。可能的原因包括S锥体感光细胞功能障碍，或大细胞系统/颗粒细胞系统的非典型处理。
- 视神经病变：包括因偏食导致维生素A和B12缺乏继发的获得性视神经病变，以及视神经发育不全（ONH）等先天性视神经病变。ASD在患有ONH的儿童中非常常见。
弱视如果是单眼性的，合并斜视的比例为19%～50%，合并屈光不正的比例为46%～79%。ASD儿童也有同样的倾向，因此对斜视和屈光参差进行精确评估非常重要。
Q
ASD儿童出现眼科问题的频率有多高？
A
屈光不正可见于高达42%的ASD儿童。斜视和弱视的发生率也高于普通儿童，建议进行全面的眼科检查。
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”ASD相关眼科问题的原因是多因素的。
- 神经发育异常：大脑视觉信息处理和眼球运动控制通路的发育异常与斜视和注视模式异常有关。
- 梭状回发育异常：面部识别困难归因于该区域的异常，ASD患者表现出非典型的注视模式。
- 偏食导致的维生素缺乏：ASD儿童常有强烈的食物选择性（偏食），导致维生素A和B12缺乏，有发生视神经病变的风险。
- 先天性脑结构异常：脑积水或ONH继发可能导致ASD和视觉功能障碍并存。
在ASD相关基因突变综合征中，眼科异常的发生率很高。
- HIST1H1E突变（Rahman综合征）：在52例研究中，96%有发育迟缓/智力障碍，46%有自闭症/行为异常，37%有眼部畸形。近视和散光也有报道1)。
- ASH1L突变相关综合征：60%的报道病例出现远视、散光、斜视、眼球震颤等眼科异常。智力障碍（94%）和ASD（60%）常见2)。
- MYT1L 2p25.3微重复综合征：在43例综合分析中，23%有ASD，21%有智力障碍。斜视作为面部异常的一部分在多例中报道3)。
- NEUROG1突变：导致先天性颅神经缺陷综合征，伴有角膜混浊、上睑下垂、面部不对称等眼科表现，并报道有ASD合并4)。
- ANK2突变：主要特征为ASD、癫痫和智力障碍。在16例研究中，9例有ASD5)。
- TLK2突变（MRD57）：主要特征为ASD和语言延迟，部分病例报道有斜视和屈光不正6)。
脑性视觉障碍（CVI）患儿也可能伴有发育迟缓或自闭症谱系障碍（ASD）。CVI患儿常出现斜视（31–94%）、视神经萎缩（16–42%）和眼球震颤（11–92%）等眼科并发症。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”对ASD儿童进行眼科检查需要特别考虑。由于标准检查程序通常难以实施，建议采用以下方法。
基于仪器的筛查
Section titled “基于仪器的筛查”AAO（美国眼科学会）的《小儿眼科评估优选实践模式》建议对ASD儿童采用自动或基于仪器的筛查方案。
- 照片筛查仪：最大限度地减少对语言指令的需求。
- 手持式自动验光仪：不需要主动配合，因此广泛适用于不同严重程度的ASD儿童。
儿童视力评估采用分步方法。从注视和追随评估开始，结合PL法、Teller视力卡法和视觉诱发电位（VEP），即使对于难以进行语言反应的儿童，也能估计视力。对于伴有精神发育迟缓的儿童，3个月左右的注视和追随可能不一定良好。在确认没有明显眼病后，重要的是随访并重新检查。
利用行为技术的检查方案
Section titled “利用行为技术的检查方案”为了获得ASD儿童的检查配合，以下行为技术是有效的。
| 技术 | 内容 |
|---|---|
| 社交故事 | 提前用图片说明就诊内容 |
| 视觉时间表 | 用照片展示检查步骤 |
| 塑造法 | 逐步推进检查 |
- 社交故事：提前展示描绘检查过程中会发生什么的图片。创建一个包含医生是谁以及期望什么的故事，以减轻焦虑。
- 视觉时间表：显示筛查每个步骤的照片，让患者在就诊期间有预期。清楚地传达检查的开始和结束，并在完成时给予表扬。
- 塑造法：首先将检眼镜的光照在脚上，然后依次照到肩膀、脸部，最后照到眼睛，逐步进行。
- 高概率/低概率要求序列：从孩子容易完成的任务开始，在进入困难任务前建立动力。
- 沟通支持：使用iPad等通信设备，让孩子能够用“是”或“否”回答。使用简短简单的问题，并给予充分的回答时间。
当仅靠行为技术不足时，可考虑口服咪达唑仑（0.5 mg/kg，最大15 mg）。一项回顾性队列研究报告称，之前无法检查的儿童完成率提高到98%。
当无法进行完整的眼科检查时，来自家长的信息是对评估的重要补充。通过结构化问卷，可以获得关于孩子如何与环境进行视觉互动的信息。
Q
成功完成ASD儿童眼科检查的技巧是什么？
A
预先使用社交故事和视觉日程表是有效的。检查应在安静、刺激少的环境中进行，并采用逐步推进的塑造方法。通过基于设备的筛查来减少语言应答的负担也很重要。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”ASD儿童眼部问题的治疗遵循与普通儿童相同的原则，但需要考虑到沟通障碍。
如果发现屈光不正，应配戴眼镜。在睫状肌麻痹下进行屈光检查，并让患儿配戴完全矫正眼镜。ASD儿童可能因触觉过敏而对戴眼镜产生感觉过敏，因此可能需要逐步适应。触觉过敏常导致眼镜适应时间较长，但通过与治疗和教育机构的合作，大多数儿童可以配戴眼镜。对于残疾儿童，配镜标准与正常儿童相同。
对于斜视性弱视和屈光性弱视，除屈光矫正外，还需进行健眼遮盖（眼罩）或睫状肌麻痹剂（阿托品）滴眼。ASD儿童可能难以接受眼罩，应结合行为疗法。鼓励使用弱视眼进行阅读、涂色等近距离活动。
根据斜视的类型和角度，选择棱镜眼镜或手术。ASD儿童可能对全身麻醉有强烈焦虑，术前使用社交故事有助于缓解。
偏食导致的维生素A和B12缺乏可能引起视神经病变。进行营养评估，必要时补充维生素。
Q
如何让自闭症谱系障碍儿童佩戴眼镜？
A
对于感觉过敏的情况，逐步适应的塑造方法有效。从短时间佩戴开始，佩戴后给予积极强化。选择考虑框架材质和轻便性也很重要。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”ASD儿童频繁出现眼科问题的机制基于以下神经发育学基础。
视觉信息处理异常
Section titled “视觉信息处理异常”据报道，ASD儿童的大细胞系统和颗粒细胞系统存在非典型处理。S锥体光感受器功能受损和视网膜神经节细胞活动改变被认为是色觉异常的原因。
面部识别回路障碍
Section titled “面部识别回路障碍”梭状回的发育异常被认为是ASD儿童面部识别困难的神经学基础。这种异常与非典型注视模式（倾向于注视面部除眼睛以外的部分）相关。
基因突变与眼科表型
Section titled “基因突变与眼科表型”导致ASD的许多基因突变也参与眼睛的发育。
Zhao等人（2023）分析了52例HIST1H1E突变病例，发现19例（37%）存在眼部畸形。在Ala144移码突变组中，50%出现眼部畸形，高于其他突变位点（32%）1)。
Cordova等人（2024）研究了15例ASH1L突变相关综合征（文献病例+3例新BGR病例），发现60%存在远视、散光、斜视和眼球震颤。BGR病例中，1例有辨距不良和共济失调步态，另1例有散光2)。
Sheth等人（2023）报告了两例携带NEUROG1基因突变的姐妹。两例均表现为先天性颅神经功能不全综合征和ASD。观察到角膜混浊、上睑下垂、面部不对称、双侧耳蜗发育不全和第八脑神经发育不全4)。
与脑性视觉障碍的关联
Section titled “与脑性视觉障碍的关联”脑性视觉障碍（CVI）儿童常合并发育障碍和ASD。CVI儿童的眼科并发症包括斜视（31-94%）、视神经萎缩（16-42%）和眼球震颤（11-92%）。对于CVI儿童，也应积极进行屈光矫正和斜视治疗。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”遗传病因的阐明
Section titled “遗传病因的阐明”ASD遗传基础的阐明正在迅速推进。许多基因已被确定为ASD易感基因，关于这些基因突变如何影响眼睛发育的研究正在进行中。
Zhao等人（2025）在中国首次报道了ANK2基因的无义突变（c.3007C>T, p.R1003*）。对16例ANK2突变病例的综合分析显示，有9例ASD、10例癫痫、5例智力障碍和11例语言沟通障碍。ANK2突变作为涉及ASD、癫痫和智力障碍的新型神经发育障碍的致病基因而受到关注5)。
Ma等人（2024）报告了一名因NCAPD3基因突变导致22型原发性小头症合并ASD的9岁儿童。该儿童从10个月大时出现斜视，在因脑缺血性隐匿性血管夹层接受支架治疗后，社交互动、语言、斜视和眼球运动等多方面症状得到改善7)。
ASD儿童眼科诊疗的优化
Section titled “ASD儿童眼科诊疗的优化”ASD儿童眼科诊疗方案的标准化正在推进。通过提高设备筛查的准确性、系统化行为技术、开发家长问卷等，旨在早期发现并适当治疗ASD儿童的眼科问题。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Zhao W, Zhang Y, Lv T, He J, Zhu B. A case report of a novel HIST1H1E mutation and a review of the bibliography to evaluate the genotype-phenotype correlations. Mol Genet Genomic Med. 2023;11:e2273.
- Cordova I, Blesson A, Savatt JM, et al. Expansion of the Genotypic and Phenotypic Spectrum of ASH1L-Related Syndromic Neurodevelopmental Disorder. Genes. 2024;15:423.
- Bouassida M, Egloff M, Levy J, et al. 2p25.3 microduplications involving MYT1L: further phenotypic characterization through an assessment of 16 new cases and a literature review. Eur J Hum Genet. 2023;31:895-904.
- Sheth F, Shah J, Patel K, et al. A novel case of two siblings harbouring homozygous variant in the NEUROG1 gene with autism as an additional phenotype: a case report. BMC Neurol. 2023;23:20.
- Zhao L, Qiao ZD, Jia YX, et al. A Mutation in the ANK2 Gene Causing ASD and a Review of the Literature. Mol Genet Genomic Med. 2025;13:e70083.
- Li HY, Jiang CM, Liu RY, Zou CC. Report of one case with de novo mutation in TLK2 and literature review. BMC Pediatr. 2024;24:732.
- Ma J, Liu Y, Zhao K. Microcephaly type 22 and autism spectrum disorder: A case report and review of literature. Dialogues Clin Neurosci. 2024;26(1):24-27.