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儿童眼科与斜视

视神经发育不全（ONH）

一目了然的要点

Section titled “一目了然的要点”

1. 什么是视神经发育不全？

Section titled “1. 什么是视神经发育不全？”

视神经发育不全（ONH）是最常见的先天性视神经异常，其特征是视神经轴突数量减少。可为单眼或双眼，可能伴有中线脑结构缺陷。

Briere于1877年首次进行组织学描述，Reeves于1941年进行临床描述。1956年，de Morsier报告了其与透明隔缺如的关联，从而被称为德莫西综合征（视中隔发育不全，SOD）。1970年，Hoyt等人报告了详细的临床特征，提高了对该病的认识。

SOD的诊断需满足以下三项中的至少两项3)6)：

  • ONH（单眼或双眼）
  • 垂体功能减退
  • 中线脑结构异常（透明隔缺如、胼胝体发育不全等）

SOD的患病率估计约为每10,000名新生儿中1例2)6)。流行病学上，它是3岁以下儿童视力障碍的第三大常见原因。据报道，英格兰为每10万人10.9例，瑞典为17.3例。

在日本新潟大学对16例病例的研究中，初诊年龄中位数为2.4岁，女性占12/16例（75%），双侧性占11/16例（69%）1)。

重症型为视神经缺如（optic nerve aplasia）。视乳头和视网膜血管完全缺失，无光感。

上方节段性视神经发育不全（superior segmental optic hypoplasia; SSOH）是一种特殊类型，仅上方视神经纤维发育不全，与母体糖尿病有关。日本报道的患病率约为0.3%。无性别差异。

Q ONH和SOD有什么区别？
A

ONH指视神经单独的形态异常。SOD是满足ONH、垂体功能低下和正中脑结构异常三联征中两项或以上的综合征，ONH是SOD的组成部分之一。据报道，约37.5%的ONH患者符合SOD的诊断标准1)。

2. 主要症状和临床所见

Section titled “2. 主要症状和临床所见”
视神经发育不全的眼底照片。左眼显示小视乳头和乳头周围的双环样晕轮。
视神经发育不全的眼底照片。左眼显示小视乳头和乳头周围的双环样晕轮。
Mujahid M, et al. Superior Segmental Optic Nerve Hypoplasia: A Case Report and Literature Review. Cureus. 2026. Figure 1. PMCID: PMC12906824. License: CC BY.
眼底照片对比图像，左面板显示视乳头较小，乳头周围有双环样晕轮。显示了视神经发育不全，尤其是节段型中出现的乳头缩小和双环样晕轮。

自觉症状

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ONH的视力范围从正常到无光感。多数在0.1以下，视力取决于乳头黄斑束的密度。视神经发育不全在这一点上与其他乳头先天异常不同，即使黄斑形成，乳头黄斑神经纤维束的发育程度也有差异，因此视力从保持1.0的病例到极低的病例范围广泛。

  • 视力下降：程度各异，也有保持正常视力的病例。
  • 视野缺损：可能出现鼻侧或下方的局部缺损。在视力相对较好的单眼或双眼病例中，有时可检测出双颞侧偏盲倾向。
  • RAPD（相对性传入性瞳孔反应缺陷）：见于单眼或不对称病例。
  • 眼球震颤：双侧病例在出生后1～3个月发病。常伴有摆动性眼球震颤或跷跷板样眼球震颤。
  • 斜视：双侧病例多在1岁前出现。

在日本的数据中，视力不良占11/16例（69%），斜视占8/16例（50%），眼球震颤占5/16例（31%）1)。

临床所见（医生检查确认的发现）

Section titled “临床所见（医生检查确认的发现）”

检眼镜检查可见特征性表现。

  • 视神经乳头：苍白或灰色，约为正常大小的一半。
  • 双环征：在小乳头周围可见淡色内环（巩膜筛板）和色素外环（脉络膜色素层）的双重环状表现。这是本病的特征性表现。由于神经纤维束减少导致乳头变小，原本应为乳头的区域呈环状可见。
  • DM/DD比值：乳头中心凹距离（DM）与乳头直径（DD）的比值。≥3可疑，≥4高度提示。≥3.2判定为小乳头。DD/DM比值<0.35为参考标准。
  • 视网膜静脉迂曲：如存在，提示合并内分泌异常。
  • OCT表现：可见视网膜神经纤维层（RNFL）、神经节细胞层（GCL）和内丛状层（IPL）变薄。
  • 视网膜血管：走行基本正常，但部分病例血管管径狭窄。

主要眼部表现和全身并发症的频率如下所示。

表现频率
结构性中枢神经系统异常约90%
神经发育障碍约70%
下丘脑功能障碍（双眼）81%
下丘脑功能障碍（单眼）69%
发育迟缓（双眼）78%
Q 单眼ONH也需要全身检查吗？
A

即使是单眼病例，下丘脑功能障碍的发生率也达69%，无症状患者中18.2%存在脑部异常1)。单眼病例也必须进行MRI和内分泌筛查。

3. 原因与风险因素

Section titled “3. 原因与风险因素”

ONH的病理是视网膜神经节细胞（RGC）和神经纤维的发育不全。存在两种假说：发育异常假说和逆行性变性假说。也有假说认为前脑动脉血管障碍导致的视交叉和视神经缺血是病因。

大多数病例是散发的2)3)。

遗传因素

Section titled “遗传因素”

以下基因突变可能与之相关。

  • HESX1：参与前脑和垂体发育。突变携带者占所有SOD病例的不到1%7)。
  • PAX6、SOX2、OTX2：参与眼和脑发育的转录因子。

环境因素

Section titled “环境因素”
  • 年轻分娩（尤其是初产年龄较小）
  • 母体糖尿病：与SSOH关联尤为密切
  • 早产
  • 药物暴露：苯妥英、奎宁、LSD、酒精

4. 诊断与检查方法

Section titled “4. 诊断与检查方法”

ONH的诊断基于检眼镜检查结果，并结合影像学检查和内分泌筛查。

检眼镜检查

Section titled “检眼镜检查”

确认双环征是诊断的第一步。DM/DD比值≥3（≥3.2为小视盘）可作为参考标准。

影像学诊断

Section titled “影像学诊断”
  • MRI：推荐所有ONH患者进行。评估透明隔缺如、胼胝体形态以及垂体的大小和形态。
    • 指向下征：视交叉向下偏移的表现。是SOD的特征性表现3)。
    • 视交叉的正常宽度为11.13–16.92 mm，视神经横截面积≤4.0 mm²判定为萎缩3)。
  • OCT：测量cpRNFL厚度（视乳头周围视网膜神经纤维层厚度）。可客观定量变薄程度。

在日本患者的研究中，脑异常占43.8%，SOD占37.5%。值得注意的是，即使无症状，仍有18.2%存在脑异常1)。此外，在3例垂体功能低下患者中，有2例MRI显示垂体形态正常1)。

内分泌筛查

Section titled “内分泌筛查”

建议对所有ONH患者进行以下检查：

  • 皮质醇
  • TSH（促甲状腺激素）、FT4（游离甲状腺素）
  • IGF-1（胰岛素样生长因子-1）、IGFBP-3
  • LH（黄体生成素）、FSH（卵泡刺激素）

鉴别诊断

Section titled “鉴别诊断”

需要与以下疾病进行鉴别：

  • 视神经萎缩：后天性轴索变性。表现为视盘苍白，但无双环征。
  • 视神经缺损：胚胎裂闭合不全导致的视盘凹陷。
  • 牵牛花综合征：花瓣状扩大的视盘。
  • 倾斜视盘综合征：视盘不对称倾斜。
  • 青光眼性视神经病变：特征为视杯扩大。鉴别要点：ONH患者病程中无视野变化，且RNFL缺损模式不同。如有可能，定期用OCT测量RNFL厚度以确认有无变化。
Q 即使MRI正常，也可能存在内分泌异常吗？
A

有可能。在日本患者的研究中，3例垂体功能低下患者中有2例MRI表现正常1)。无论MRI结果如何，所有患者都应进行内分泌筛查。

5. 标准治疗方法

Section titled “5. 标准治疗方法”

ONH本身没有根治性治疗方法。管理的核心是优化视功能和应对全身并发症（尤其是内分泌异常）。多学科团队（眼科、内分泌科、儿科、神经科、康复科）的协作至关重要，建议每半年评估生长情况，每年评估视功能。

视功能管理

Section titled “视功能管理”
  • 屈光矫正：儿童早期矫正屈光不正很重要。如果存在眼球震颤，尝试通过眼镜或隐形眼镜进行屈光矫正。
  • 斜视手术：如果合并斜视，进行以后退术为主的斜视手术。也可考虑针对眼球震颤的眼外肌手术。

内分泌替代疗法

Section titled “内分泌替代疗法”

生长激素

频率：约70%的ONH患者需要。

适应症：确诊生长激素分泌不足时开始。

甲状腺激素

频率：约43%需要。

适应症：TSH/FT4异常时开始补充。

肾上腺皮质激素

频率：约27%的患者需要。

注意：肾上腺功能不全在应激时可能致命。必须指导应激剂量（发热或手术时增加剂量）5)。

抗利尿激素

频率：约5%合并尿崩症。

注意：快速纠正钠可能导致抽搐。纠正速度应低于0.5 mEq/L/小时4)。

在成人管理病例中，有报道使用左甲状腺素137 μg、去氨加压素和氢化可的松10 mg（早晨）/7.5 mg（傍晚）的补充方案2)。

预后

Section titled “预后”

视神经发育不全本身是非进行性的，除非合并青光眼。不合并青光眼时，应避免为降低眼压而轻易使用眼药水或手术治疗。然而，内分泌异常可能随时间出现或恶化，因此长期随访是必不可少的1)。早期诊断并在必要时于3岁前开始激素替代治疗可避免后遗症，因此即使是单眼病例，也应考虑本病并避免漏诊。

Q 视力将来会恶化吗？
A

视神经发育不全本身是非进行性的，不合并青光眼时视力通常稳定。但内分泌异常可能在以后出现，因此定期全身评估的持续进行很重要。

6. 病理生理学·详细发病机制

Section titled “6. 病理生理学·详细发病机制”

ONH的本质是视网膜神经纤维层（RNFL）和神经节细胞的减少，对外层视网膜影响较小。其发生机制主要有两种假说。

  • 发育异常假说：胚胎期视网膜神经节细胞的分化和迁移障碍导致视神经轴突形成不足。
  • 逆行性变性假说：中枢神经系统结构异常（如透明隔缺如、胼胝体缺如等）引起的逆行性轴索变性。

也有假说认为前大脑动脉血管障碍导致的视交叉和视神经区域缺血可能参与其中。

全身并发症的机制

Section titled “全身并发症的机制”

下丘脑功能障碍在单眼ONH中占69%，双眼ONH中占81%。垂体和视神经在发育上邻近，同一发育障碍可能影响两者。

发育迟缓在所有病例中占75%，双眼（78%）高于单眼（39%）。

SOD plus及其意义

Section titled “SOD plus及其意义”

SOD plus是指在经典SOD基础上伴有皮质发育异常（如多小脑回、裂脑症等）的病理状态，有报道称其比经典SOD更常见7)。神经发育预后更差，癫痫合并风险也更高。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”

Setmelanotide临床试验

Section titled “Setmelanotide临床试验”

针对SOD相关肥胖的药物疗法，黑皮质素4受体（MC4R）激动剂setmelanotide的临床试验（NCT06760546）正在进行中2)。下丘脑性肥胖显著降低SOD患者的生活质量，因此作为一种新的治疗选择备受关注。

内分泌干预的新方法

Section titled “内分泌干预的新方法”

在诊断为正常血糖的SOD新生儿中，已有报道使用睾酮疗法（25mg肌肉注射，每月1次，共3个月）治疗小阴茎和隐睾，以及尝试重组FSH疗法5)。这些表明早期内分泌干预的可能性，但长期有效性和安全性尚未确定。

8. 参考文献

Section titled “8. 参考文献”
  1. Kiyokawa M, Ueki S, Hatase T, Hanyu T, Fukuchi T. The Prevalence of Brain Abnormalities in Japanese Patients with Optic Nerve Hypoplasia. Neuro-Ophthalmology. 2021;45(4):265-270.
  2. Swami A, Sharma M, VanDyke L. Hypopituitarism and Other Endocrinopathies as a Consequence of Septo-Optic Dysplasia. Cureus. 2025;17(4):e82329.
  3. Suwal S, Khatiwada A, Lamichhane S, Ghimire P, KC S. Exploring the diverse imaging spectrum of Septo-optic dysplasia: A case series. Radiol Case Rep. 2025;20:384-390.
  4. Oyadiran OO, Gonzalez N, Khiami A. Hypernatremia in an Infant: A Case of Septo-Optic Dysplasia. Cureus. 2021;13(1):e12450.
  5. Palorath A, Kharode I. Septo-Optic Dysplasia Diagnosed in a Newborn Infant with Normoglycemia. Case Rep Pediatr. 2021;2021:4836030.
  6. Aliu E, Musa J, Parisapogu A, et al. Septo-optic dysplasia in an infant. Radiol Case Rep. 2022;17:3147-3150.
  7. Reyes A, Galvis J, Estupinan Y. Septo-optic dysplasia plus: A case report. Biomedica. 2024;44:451-459.

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