Гипоплазия зрительного нерва (ГЗН)

Ключевые моменты с первого взгляда

Основные моменты этого заболевания

• Гипоплазия зрительного нерва (ГЗН) является наиболее частым врожденным аномалией зрительного нерва, характеризующейся уменьшением количества аксонов зрительного нерва.
• Односторонняя или двусторонняя, часто сочетается со структурными аномалиями центральной нервной системы (около 90%) и нарушениями нервно-психического развития (около 70%).
• Септо-оптическая дисплазия (СОД, синдром де Морсье) диагностируется при наличии как минимум двух из трех признаков: ГЗН, гипофункция гипофиза и отсутствие прозрачной перегородки.
• Симптом двойного кольца при офтальмоскопии является диагностическим признаком; необходимы МРТ головного мозга и эндокринологический скрининг.
• Острота зрения варьирует от нормальной до отсутствия светоощущения, в зависимости от плотности папилломакулярного пучка.
• Эндокринные нарушения могут проявиться позже, требуя долгосрочной заместительной терапии гормоном роста, тиреоидными гормонами и кортикостероидами.
• Сама гипоплазия зрительного нерва является непрогрессирующей при отсутствии глаукомы, но важно долгосрочное наблюдение мультидисциплинарной командой.

1. Что такое гипоплазия зрительного нерва?

Гипоплазия зрительного нерва (ГЗН) является наиболее частым врожденным аномалией зрительного нерва, характеризующейся уменьшением количества аксонов зрительного нерва. Может быть односторонней или двусторонней и сопровождаться дефектами срединных структур головного мозга.

Впервые гистологически описана Бриером в 1877 году, клиническое описание дано Ривзом в 1941 году. В 1956 году де Морсье сообщил о сочетании с отсутствием прозрачной перегородки, известном как синдром де Морсье (септо-оптическая дисплазия, СОД). В 1970 году Хойт и соавт. опубликовали подробные клинические описания, что расширило признание этого заболевания.

СОД диагностируется при наличии как минимум двух из следующих трех признаков³⁾⁶⁾:

• ГЗН (односторонняя или двусторонняя)
• Гипофункция гипофиза
• Аномалии срединных структур головного мозга (отсутствие прозрачной перегородки, агенезия мозолистого тела и др.)

Распространенность СОД оценивается примерно в 1 на 10 000 рождений²⁾⁶⁾. Эпидемиологически это третья по частоте причина нарушения зрения у детей младше 3 лет. В Англии сообщается о 10,9 на 100 000 населения, в Швеции — 17,3.

В исследовании 16 случаев в Университете Ниигата, Япония, медианный возраст при первичной диагностике составил 2,4 года, 12/16 (75%) были женщинами, 11/16 (69%) были двусторонними ¹⁾.

Тяжелой формой является аплазия зрительного нерва (optic nerve aplasia). Диск зрительного нерва и сосуды сетчатки полностью отсутствуют, светоощущение отсутствует.

Верхнесегментарная гипоплазия зрительного нерва (superior segmental optic hypoplasia; SSOH) — это особая форма, при которой гипоплазированы только верхние волокна зрительного нерва, и отмечена связь с диабетом у матери. Распространенность в Японии составляет около 0,3%. Гендерных различий нет.

Q В чем разница между ONH и SOD?

A

ONH обозначает изолированную морфологическую аномалию зрительного нерва. SOD — это синдром, который соответствует как минимум двум из трех критериев: ONH, недостаточность гипофиза и аномалии срединных структур головного мозга. ONH является одним из компонентов SOD. Согласно одному отчету, около 37,5% пациентов с ONH соответствуют диагностическим критериям SOD ¹⁾.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Фотография глазного дна при гипоплазии зрительного нерва. Левый глаз: маленький диск зрительного нерва и перипапиллярное двойное кольцо (гало).

Mujahid M, et al. Superior Segmental Optic Nerve Hypoplasia: A Case Report and Literature Review. Cureus. 2026. Figure 1. PMCID: PMC12906824. License: CC BY.

Сравнительное изображение фотографий глазного дна: на левой панели диск зрительного нерва маленький, с перипапиллярным двойным кольцом (гало). Показаны уменьшение диска и двойное кольцо, характерные для гипоплазии зрительного нерва, особенно сегментарной формы.

Субъективные симптомы

Острота зрения при ONH варьирует от нормальной до отсутствия светоощущения. В большинстве случаев она ниже 0,1 и зависит от плотности папилломакулярного пучка. Гипоплазия зрительного нерва отличается в этом отношении от других врожденных аномалий диска: даже если макула сформирована, степень развития папилломакулярного нервного пучка варьирует, что приводит к широкому диапазону остроты зрения от 1,0 до очень низкой.

• Снижение остроты зрения : степень варьирует, в некоторых случаях острота зрения сохраняется нормальной.
• Дефекты поля зрения : могут возникать локализованные носовые и нижние дефекты. В односторонних или двусторонних случаях с относительно хорошей остротой зрения может выявляться тенденция к битемпоральной гемианопсии.
• RAPD (относительный афферентный зрачковый дефект) : наблюдается при односторонних или асимметричных случаях.
• Нистагм : при двусторонних случаях возникает в возрасте 1–3 месяцев после рождения. Часто сопровождается маятникообразным нистагмом или нистагмом типа «качели».
• Косоглазие : при двусторонних случаях часто появляется до 1 года.

Согласно японским данным, плохое зрение наблюдалось в 11/16 случаев (69%), косоглазие — в 8/16 случаев (50%), нистагм — в 5/16 случаев (31%)¹⁾.

Клинические признаки (признаки, подтвержденные врачом при осмотре)

При офтальмоскопии выявляются характерные признаки.

• Диск зрительного нерва: бледный или серый, примерно вдвое меньше нормального размера.
• Симптом двойного кольца (пигментное кольцо): двойное кольцо вокруг маленького диска, состоящее из бледного внутреннего кольца (решетчатая пластинка склеры) и наружного кольца (сосудистая оболочка). Этот симптом специфичен для данного заболевания. Он возникает из-за уменьшения диска вследствие уменьшения пучков нервных волокон, в результате чего область, которая должна была быть диском, выглядит как кольцо.
• Соотношение DM/DD: отношение расстояния от диска до фовеа (DM) к диаметру диска (DD). ≥ 3 подозрительно, ≥ 4 — высокое. ≥ 3,2 указывает на микродиск. Для соотношения DD/DM пороговым значением является < 0,35.
• Извитость вен сетчатки: при наличии указывает на сопутствующую эндокринную патологию.
• Данные ОКТ: истончение слоя нервных волокон сетчатки (RNFL), ганглионарного слоя (GCL) и внутреннего плексиформного слоя (IPL).
• Сосуды сетчатки: ход почти нормальный, но в некоторых случаях диаметр сосудов сужен.

Основные глазные признаки и частота системных осложнений приведены ниже.

Признак	Частота
Структурные аномалии ЦНС	Около 90%
Нарушения нервно-психического развития	Около 70%
Гипоталамическая дисфункция (двусторонняя)	81%
Гипоталамическая дисфункция (односторонняя)	69%
Задержка развития (двусторонняя)	78%

Q Необходимо ли системное обследование при односторонней ОНГ?

A

Даже при одностороннем поражении гипоталамическая дисфункция наблюдается в 69% случаев, а у 18,2% бессимптомных пациентов имеются аномалии головного мозга¹⁾. МРТ и эндокринологический скрининг обязательны даже при одностороннем поражении.

3. Причины и факторы риска

Патология ОНГ заключается в дисгенезии ганглиозных клеток сетчатки (ГКС) и нервных волокон. Существуют две гипотезы: гипотеза нарушения развития и гипотеза ретроградной дегенерации. Также была предложена гипотеза, согласно которой этиологией является ишемия хиазмы и зрительного нерва вследствие сосудистых нарушений передней мозговой артерии.

Большинство случаев являются спорадическими²⁾³⁾.

Генетические факторы

Могут быть вовлечены следующие мутации генов.

• HESX1: участвует в развитии переднего мозга и гипофиза. Носители мутации составляют менее 1% всех случаев SOD⁷⁾.
• PAX6, SOX2, OTX2: факторы транскрипции, участвующие в развитии глаза и мозга.

Факторы окружающей среды

• Молодой возраст матери при родах (особенно первые роды у молодой матери)
• Сахарный диабет у матери: особенно сильная связь с SSOH
• Преждевременные роды
• Воздействие лекарств: фенитоин, хинин, ЛСД, алкоголь

Примечание о врожденных заболеваниях

Причина ONH часто не установлена, и лишь в少数 случаях выявляются генетические факторы. Сообщалось о факторах риска окружающей среды, но не существует установленного метода полного предотвращения развития ONH. Рекомендуется адекватный контроль уровня глюкозы в крови во время беременности и избегание приема лекарств.

4. Диагностика и методы обследования

Диагноз ONH основывается на данных офтальмоскопии и сочетается с визуализацией и эндокринологическим скринингом.

Офтальмоскопия

Подтверждение симптома двойного кольца является первым шагом в диагностике. Соотношение DM/DD ≥ 3 (≥ 3,2 для малого диска) служит ориентиром.

Лучевая диагностика

• МРТ: рекомендуется всем пациентам с ONH. Оценивает отсутствие прозрачной перегородки, форму мозолистого тела, размер и форму гипофиза.
  • Симптом pointing down: отклонение зрительного перекреста книзу. Характерен для SOD³⁾.
  • Нормальная ширина зрительного перекреста составляет 11,13–16,92 мм, а площадь поперечного сечения зрительного нерва ≤ 4,0 мм² указывает на атрофию³⁾.
• ОКТ: измерение толщины перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки (cpRNFL). Позволяет объективно количественно оценить истончение.

В исследовании японских пациентов аномалии головного мозга были выявлены в 43,8% случаев, а SOD — в 37,5%. Примечательно, что у 18,2% бессимптомных пациентов также имелись аномалии головного мозга ¹⁾. Кроме того, у 2 из 3 пациентов с гипофункцией гипофиза МРТ показала нормальную морфологию гипофиза ¹⁾.

Эндокринологический скрининг

Всем пациентам с ОНГ рекомендуется проведение следующих исследований.

• Кортизол
• ТТГ (тиреотропный гормон), св. Т4 (свободный тироксин)
• ИФР-1 (инсулиноподобный фактор роста-1), ИФРСБ-3
• ЛГ (лютеинизирующий гормон), ФСГ (фолликулостимулирующий гормон)

Дифференциальная диагностика

Необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями.

• Атрофия зрительного нерва: приобретенная аксональная дегенерация. Проявляется бледностью диска, но без симптома двойного кольца.
• Колобома зрительного нерва: углубление диска вследствие незаращения эмбриональной щели.
• Синдром утреннего сияния: диск в форме лепестка, расширенный.
• Синдром наклонного диска: асимметричный наклон диска.
• Глаукоматозная оптическая нейропатия: характеризуется увеличением экскавации диска зрительного нерва. Ключевые дифференциальные признаки: при ОНГ в динамике не происходит изменений поля зрения, а также отличается паттерн дефекта слоя нервных волокон. По возможности следует регулярно измерять толщину RNFL с помощью ОКТ для выявления изменений.

Q Возможна ли эндокринная аномалия, если МРТ в норме?

A

Да, возможно. В исследовании японских пациентов у 2 из 3 пациентов с гипофизарной недостаточностью результаты МРТ были нормальными ¹⁾. Независимо от результатов МРТ, эндокринологический скрининг следует проводить всем пациентам.

5. Стандартное лечение

Радикального лечения самой ОНЗ не существует. Основное внимание уделяется оптимизации зрительной функции и лечению системных осложнений (особенно эндокринных нарушений). Необходимо междисциплинарное сотрудничество (офтальмология, эндокринология, педиатрия, неврология, реабилитация). Рекомендуется оценка роста каждые полгода и зрительной функции раз в год.

Управление зрительной функцией

• Коррекция рефракции : У детей важна ранняя коррекция аномалий рефракции. При нистагме следует попробовать коррекцию очками или контактными линзами.
• Хирургия косоглазия : При сопутствующем косоглазии проводится операция по исправлению косоглазия с акцентом на рецессию. Также может рассматриваться хирургия экстраокулярных мышц при нистагме.

Заместительная эндокринная терапия

Гормон роста

Частота : Необходим примерно у 70% пациентов с ОНЗ.

Показание : Начинать при подтвержденном дефиците гормона роста.

Тиреоидный гормон

Частота : Необходим примерно у 43% пациентов.

Показание : Начинать заместительную терапию при аномалиях ТТГ и FT4.

Кортикостероид (гормон коры надпочечников)

Частота: требуется примерно в 27% случаев.

Внимание: надпочечниковая недостаточность может быть смертельной в стрессовых ситуациях. Обучение стресс-дозированию (увеличение дозы при лихорадке/операции) обязательно ⁵⁾.

Антидиуретический гормон

Частота: примерно у 5% развивается несахарный диабет.

Внимание: быстрая коррекция натрия может вызвать судороги. Скорость коррекции должна быть менее 0,5 мЭкв/л/ч ⁴⁾.

У взрослых описаны схемы заместительной терапии: левотироксин 137 мкг, десмопрессин, гидрокортизон 10 мг (утром)/7,5 мг (вечером) ²⁾.

Важные замечания по эндокринному лечению

• Эндокринные нарушения могут быть бессимптомными в младенчестве, но проявляться позже с ростом. Обязательна долгосрочная регулярная оценка ¹⁾.
• При надпочечниковой недостаточности увеличение дозы гидрокортизона (стресс-дозирование) во время стресса, такого как инфекции, травмы или операции, может спасти жизнь ⁵⁾.
• При лечении несахарного диабета строго соблюдайте скорость коррекции гипернатриемии. Быстрая коррекция может вызвать судороги или отек мозга ⁴⁾.

Прогноз

Гипоплазия зрительного нерва сама по себе непрогрессирующая при отсутствии глаукомы. При отсутствии глаукомы следует избегать необоснованного применения глазных капель или хирургического лечения для снижения внутриглазного давления. Однако эндокринные нарушения могут появляться или ухудшаться со временем, поэтому необходимо долгосрочное наблюдение ¹⁾. Ранняя диагностика и начало заместительной гормональной терапии до 3-летнего возраста в необходимых случаях предотвращают последствия, поэтому важно помнить об этом заболевании даже при одностороннем поражении и не пропустить его.

Q Ухудшится ли зрение в будущем?

A

Гипоплазия зрительного нерва сама по себе непрогрессирующая, и при отсутствии глаукомы зрение часто остается стабильным. Однако эндокринные нарушения могут появиться позже, поэтому важно продолжать регулярную системную оценку.

6. Патофизиология и подробные механизмы развития

Сущность ONH заключается в уменьшении слоя нервных волокон сетчатки (RNFL) и ганглиозных клеток, с незначительным влиянием на наружные слои сетчатки. Существуют две основные гипотезы механизма развития.

• Гипотеза нарушения развития: Нарушение дифференцировки и миграции ганглиозных клеток сетчатки в эмбриональном периоде приводит к недостаточному формированию аксонов зрительного нерва.
• Гипотеза ретроградной дегенерации: Ретроградная аксональная дегенерация, связанная со структурными аномалиями центральной нервной системы (отсутствие прозрачной перегородки, агенезия мозолистого тела и др.).

Существует также гипотеза, что ишемия области зрительного перекреста и зрительного нерва вследствие сосудистого поражения передней мозговой артерии играет роль.

Механизм системных осложнений

Гипоталамическая дисфункция наблюдается в 69% случаев односторонней ONH и в 81% двусторонней. Гипофиз и зрительный нерв находятся в близком эмбриональном развитии, и считается, что одно и то же нарушение развития влияет на оба.

Задержка развития наблюдается в 75% всех случаев, причем при двустороннем поражении (78%) чаще, чем при одностороннем (39%).

SOD plus и его значение

SOD plus — это состояние, которое в дополнение к классическому SOD включает кортикальные дисплазии (полимикрогирия, шизэнцефалия и др.) и, по некоторым данным, встречается чаще, чем классический SOD⁷⁾. Неврологический прогноз хуже, а риск эпилепсии также выше.

---

7. Последние исследования и перспективы (отчеты на стадии исследований)

Пациентам: обязательно прочитайте

Следующее содержание в настоящее время находится на стадии исследования или клинических испытаний и не является стандартным лечением, доступным в обычных больницах. Это справочная информация для специалистов о будущем развитии медицины.

Клиническое исследование сетмеланотида

В качестве лекарственной терапии ожирения, связанного с SOD, проводится клиническое исследование (NCT06760546) сетмеланотида, агониста рецептора меланокортина 4 (MC4R)²⁾. Гипоталамическое ожирение значительно снижает качество жизни пациентов с SOD, поэтому оно рассматривается как новый вариант лечения.

Новые подходы к эндокринному вмешательству

У новорожденных с SOD и нормальным уровнем глюкозы в крови сообщалось о лечении микропениса и крипторхизма с помощью терапии тестостероном (25 мг в/м, 1 раз в месяц в течение 3 месяцев) и попытках терапии рекомбинантным ФСГ ⁵⁾. Это указывает на потенциал раннего эндокринного замещения, однако долгосрочная эффективность и безопасность еще не установлены.

---

8. Ссылки

1. Kiyokawa M, Ueki S, Hatase T, Hanyu T, Fukuchi T. The Prevalence of Brain Abnormalities in Japanese Patients with Optic Nerve Hypoplasia. Neuro-Ophthalmology. 2021;45(4):265-270.
2. Swami A, Sharma M, VanDyke L. Hypopituitarism and Other Endocrinopathies as a Consequence of Septo-Optic Dysplasia. Cureus. 2025;17(4):e82329.
3. Suwal S, Khatiwada A, Lamichhane S, Ghimire P, KC S. Exploring the diverse imaging spectrum of Septo-optic dysplasia: A case series. Radiol Case Rep. 2025;20:384-390.
4. Oyadiran OO, Gonzalez N, Khiami A. Hypernatremia in an Infant: A Case of Septo-Optic Dysplasia. Cureus. 2021;13(1):e12450.
5. Palorath A, Kharode I. Septo-Optic Dysplasia Diagnosed in a Newborn Infant with Normoglycemia. Case Rep Pediatr. 2021;2021:4836030.
6. Aliu E, Musa J, Parisapogu A, et al. Septo-optic dysplasia in an infant. Radiol Case Rep. 2022;17:3147-3150.
7. Reyes A, Galvis J, Estupinan Y. Septo-optic dysplasia plus: A case report. Biomedica. 2024;44:451-459.