Синдром Дауна (DS) — это хромосомная аномалия, вызванная дополнительной хромосомой 21 (трисомия 21), самая частая. Частота составляет примерно 1 на 700 рождений (от 1 на 600 до 800).
Генетические типы: нерасхождение в 90–95%, транслокация в 3–4% и мозаицизм в 1–2%. Частота увеличивается с возрастом матери.
Системные проявления включают характерные черты лица (раскосые глазные щели, плоская переносица, эпикантус), врожденные пороки сердца, мышечную гипотонию и умственную отсталость.
Muñoz-Ortiz и соавт. (2022) в систематическом обзоре 22 исследований сообщили о взвешенной распространенности офтальмологических находок у детей с синдромом Дауна, равной 85% 1).
Частота глазных осложнений увеличивается с возрастом: у детей младше 1 года она составляет 38%, а в возрасте 5–7 лет достигает 80%.
Согласно систематическому обзору, взвешенная распространенность офтальмологических находок у детей с синдромом Дауна составляет 85%. У детей младше 1 года она равна 38%, но с возрастом увеличивается и достигает 80% в возрасте 5–7 лет. Регулярный офтальмологический скрининг позволяет выявить и начать лечение на ранней стадии.
Признаки переднего отрезка глаза
Монголоидный разрез глаз: встречается в 63–82% случаев. Является частью характерного лица при синдроме Дауна.
Эпикантус: 31–97%. Имеются этнические различия.
Трихиаз: по данным корейского отчета, встречается в 54% случаев.
Блефарит: 3–34,5%.
Пятна Брушфилда: 47,15%1). Представляют собой локальную гиперплазию стромы радужки, не влияющую на зрительную функцию.
Рефракционные и двигательные находки
Аномалии рефракции: около 80%. Гиперметропия 36,4%, миопия 21,5%, астигматизм 37,2% (характерен косой астигматизм)1). В основе лежит отсутствие эмметропизации. Гиперметропия, способствующая развитию амблиопии, составляет около 70%, астигматизм ≥2 D наблюдается примерно у 60%, в целом около 90% нуждаются в очковой коррекции. Миопия встречается реже, но может достигать −10 D и имеет широкий диапазон.
Недостаточность аккомодации: снижение на 32–100%.
Косоглазие: 33,5%. Сходящееся косоглазие наиболее часто (27,7%), расходящееся — 4,7%1). Наблюдается примерно у 35%, чаще сходящееся косоглазие и гиперфункция нижних косых мышц.
Нистагм: 15,6%1). Имеются сообщения о сочетании примерно в 25% случаев. Кривошея 9,9%, из них 37,3% сочетаются с нистагмом2).
Задний отрезок и прочее
Кератоконус: 20,8–32%. Риск примерно в 30 раз выше, чем в общей популяции4). Предполагается связь с растиранием глаз.
Катаракта: 10,9%1). Врожденная катаракта составляет 2,2%, что примерно в 300 раз чаще, чем в общей популяции. Голубая катаракта наблюдается в 50% случаев. Возможно сочетание с задним лентиконусом.
Непроходимость носослезного протока: 14,5%1). В 73% случаев двусторонняя.
Сетчатка и зрительный нерв: гипоплазия фовеа (данные ОКТ), спицеобразный вид диска зрительного нерва (13–38%). Риск ретинопатии недоношенных (РН) низкий.
Глаукома: 0–1%, редко, классифицируется как неассоциированная с системным заболеванием глаукома3).
| Офтальмологические находки | Распространенность | Примечания |
|---|---|---|
| Аномалии рефракции | Около 80% | Характерен косой астигматизм |
| Пятна Брашфилда | 47,2% | Гиперплазия радужки, без влияния на зрительную функцию |
| Конъюнктивит век | 42,5% | 31% у детей младше 1 года |
| Астигматизм | 37,2% | — |
| Дальнозоркость | 36,4% | — |
| Косоглазие (всего) | 33,5% | Эзотропия 27,7%, экзотропия 4,7% |
| Кератоконус | 20,8–32 % | Начало в подростковом возрасте, стабилизация к 30 годам |
| Миопия | 21,5 % | — |
| Нистагм | 15,6 % | — |
| Непроходимость носослезного канала | 14,5 % | 73 % двустороннее |
| Амблиопия | 13,3 % | — |
| Катаракта | 10,9% | Врожденная катаракта 2,2% |
Пятна Брашфилда обусловлены локальной гиперплазией стромы радужки и не влияют на зрительную функцию. Они являются характерным признаком синдрома Дауна, наблюдаемым примерно у 47% пациентов, и не требуют лечения. Частота варьирует в зависимости от этнической принадлежности.
Причиной трисомии 21 является числовая аномалия хромосомы 21.
Тип нерасхождения (90–95%)
Мейотическое нерасхождение приводит к наличию трех хромосом 21. Повышенный возраст матери является основным фактором риска. Это спорадическое событие, обычно не наследуется.
Транслокационный тип (3–4%)
Длинное плечо хромосомы 21 транслоцируется на хромосому 14 или 21. Может наследоваться от родителя-носителя. Около половины случаев транслокации (примерно 2% от общего числа) являются наследственными, когда родитель является носителем сбалансированной транслокации.
Мозаичный тип (1–2%)
Только часть соматических клеток имеет трисомию 21. Фенотип обычно более легкий.
Развитие глазных осложнений связано с гиперэкспрессией генов на хромосоме 21 (HSA21). Гиперэкспрессия генов HSA21 придает антиангиогенные свойства, что может способствовать снижению риска ретинопатии недоношенных и возрастной макулярной дегенерации у пациентов с синдромом Дауна.
В последние годы получил распространение неинвазивный скрининг с помощью неинвазивного пренатального тестирования (НИПТ), позволяющий оценить вероятность трисомии 21 на ранних сроках беременности. Для окончательного диагноза требуется кариотипирование с помощью биопсии хориона или амниоцентеза. После рождения диагноз подозревают на основании характерного фенотипа и подтверждают кариотипированием периферической крови.
Согласно рекомендациям AAP (Американской академии педиатрии) и AAPOS, офтальмологический скрининг проводится по следующему графику 1).
| Период | Содержание обследования |
|---|---|
| Новорожденный | Проверка красного рефлекса (исключение врожденной катаракты) |
| 6–12 месяцев | Оценка косоглазия и фиксации |
| 1–3 года | Рефрактометрия (под циклоплегией) |
| 3–5 лет | Проверка остроты зрения, рефракции, оценка положения глаз |
| С 5 лет | Ежегодный скрининг остроты зрения, рефракции и кератоконуса |
Проверка красного рефлекса в период новорожденности (для исключения врожденной катаракты), оценка косоглазия и фиксации в 6–12 месяцев, исследование рефракции под циклоплегией в 1–3 года, начало проверки остроты зрения в 3–5 лет. С 5 лет рекомендуется ежегодный скрининг остроты зрения, рефракции и кератоконуса.
Лечение каждого глазного осложнения следующее:
Операция проводится под общим наркозом, поэтому необходима предоперационная оценка сопутствующих заболеваний сердца.
Хирургия косоглазия при эзотропии у детей с синдромом Дауна со стандартными дозами дает результаты, аналогичные таковым у обычных детей. Риск гиперкоррекции также сопоставим; при наличии аккомодационного компонента эзотропии сначала проводится коррекция очками.
Глазные осложнения при синдроме Дауна имеют многофакторный патогенез.
Исследования на мышиной модели Ts65Dn показали, что эффект дозы гена хромосомы 21 вызывает аномалии развития клеток нервного гребня1). Аномалии развития тканей, происходящих из нервного гребня (строма роговицы, радужка, кости глазницы), лежат в основе разнообразных проявлений переднего сегмента.
У детей с синдромом Дауна нарушен процесс послеродовой эмметропизации1). В норме длина оси и кривизна роговицы координированно изменяются с ростом и сходятся к эмметропии. У детей с синдромом Дауна эта координация отсутствует, поэтому гиперметропия, миопия и астигматизм сохраняются с высокой частотой.
Нарушение аккомодации наблюдается у 32–100% пациентов и способствует развитию эзотропии. В настоящее время наиболее вероятной причиной считается нарушение сенсорных путей (аномальная обработка зрительных сигналов), но также предлагаются морфологические аномалии цилиарной мышцы и нарушения иннервации.
Сверхэкспрессия генов на HSA21 приводит к повышенной продукции антиангиогенных факторов. Это свойство связано со сниженным риском развития солидных опухолей, ретинопатии недоношенных и возрастной макулярной дегенерации у пациентов с синдромом Дауна.
Высокая частота кератоконуса у пациентов с синдромом Дауна связана как с генетической предрасположенностью, так и с привычкой тереть глаза4). Трудности самоконтроля из-за умственной отсталости способствуют трению глаз, что приводит к накоплению механического стресса на роговицу. Он имеет тенденцию возникать в подростковом возрасте и прекращаться около 30 лет.
Исследования с использованием ОКТ (оптической когерентной томографии) показали, что у многих детей с синдромом Дауна наблюдается гипоплазия фовеа. Анализ глубины фовеального углубления и паттернов остаточного внутреннего ядерного слоя способствует пониманию механизма снижения остроты зрения.
Антиангиогенные свойства, обусловленные сверхэкспрессией генов HSA21, изучаются в качестве терапевтических мишеней для сосудистых заболеваний сетчатки и опухолей. Выяснение механизма, по которому пациенты с синдромом Дауна имеют более низкий риск ангиогенных заболеваний глаз, может способствовать разработке новых антиангиогенных препаратов.
Точный механизм нарушения аккомодации до сих пор не выяснен. Нарушение сенсорных путей считается вероятной причиной, но исследуются несколько гипотез, включая морфологические факторы цилиарного тела и хрусталика, а также аномалии нервного контроля автофокусной функции. Выяснение механизма может привести к разработке более эффективных средств коррекции аккомодации для детей с синдромом Дауна.
