Синдром Альпорта (AS) — это наследственное заболевание базальной мембраны, вызванное мутациями в генах, кодирующих α3-, α4- и α5-цепи коллагена IV типа (COL4A3, COL4A4, COL4A5). Впервые описан в 1927 году А. Сесилом Альпортом.
Этот синдром начинается в детстве с хронической гематурии и характеризуется триадой: прогрессирующее поражение почек, нейросенсорная тугоухость и аномалии глаз. Предполагаемая распространенность составляет 1 на 50 000 рождений, частота мутаций оценивается от 1/5 000 до 1/10 000 6). Он составляет около 3% причин хронической болезни почек у детей и около 0,2% терминальной почечной недостаточности у взрослых 1). Это второе по частоте наследственное заболевание почек после аутосомно-доминантного поликистоза почек 3).
Тип наследования классифицируется на три типа.
Тип наследования
Частота
Ген-причина
X-сцепленный тип (XLAS)
около 85%
COL4A5
аутосомно-рецессивный тип (ARAS)
около 15%
COL4A3/COL4A4
Аутосомно-доминантный тип (ADAS)
Менее 5%
COL4A3/COL4A4
Сообщения о секвенировании нового поколения показывают, что аутосомно-доминантный тип может встречаться чаще (20–30%), чем предполагалось ранее1).
QРазличается ли тяжесть синдрома Альпорта у мужчин и женщин?
A
При Х-сцепленном типе мужчины (гемизиготы) чаще имеют тяжелое течение, около 90% достигают терминальной стадии почечной недостаточности к 40 годам. Напротив, женщины (гетерозиготы) с Х-сцепленным типом имеют разнообразное течение, только около 12% достигают терминальной стадии почечной недостаточности. Аутосомно-рецессивный и аутосомно-доминантный типы имеют одинаковую частоту и тяжесть у обоих полов.
Офтальмологические изменения возникают в тканях глаза, содержащих аномальный коллаген IV типа (капсула хрусталика, внутренняя пограничная мембрана, мембрана Бруха, мембрана Боумена, мембрана Десцемета). У мужчин с X-сцепленной формой около 40% детей могут быть диагностированы только на основании глазных изменений 3).
Данные о хрусталике
Передний лентиконус : Передняя поверхность хрусталика выпячивается в виде конуса из-за истончения капсулы хрусталика. Это патогномоничный признак синдрома Альпорта. Обычно аксиальный, размером 2–7 мм. Проявляется симптомом масляной капли (oil droplet sign).
Катаракта : образуется по мере прогрессирования кератоконуса.
Спонтанный разрыв передней капсулы : редко, но ослабленная передняя капсула разрывается спонтанно, и вещество хрусталика вытекает в переднюю камеру3). Чаще встречается у молодых мужчин.
Результаты исследования сетчатки
Точечная и пятнистая ретинопатия : поверхностные бело-желтые зернистые изменения. Сопровождается ромбовидным признаком (lozenge sign). Не влияет на остроту зрения.
Височное истончение макулы: подтверждается на ОКТ. Не влияет на остроту зрения.
Макулярное отверстие: может возникать ламеллярное или сквозное макулярное отверстие. Плохой ответ на хирургическое лечение.
Другие глазные проявления включают:
Задняя полиморфная дистрофия роговицы: аномалии десцеметовой мембраны, приводящие к образованию кластерных или лентовидных эндотелиальных пузырьков.
Рецидивирующая эрозия роговицы: из-за плохой адгезии между боуменовой мембраной и эпителием.
Ювенильная дуга роговицы: один из редких роговичных признаков.
Клинические проявления со стороны почек включают ухудшение микроальбуминурии и протеинурии, а также истончение, утолщение и слоистость (рисунок «плетеной корзины») гломерулярной базальной мембраны (ГБМ) при биопсии почки 1).
QЕсли обнаружена ретинопатия, есть ли проблемы со зрением?
A
Точечная и пятнистая ретинопатия, а также истончение височной части макулы не влияют на зрение. Однако макулярное отверстие приводит к снижению центрального зрения и плохо поддается хирургическому лечению. Наличие ретинопатии является прогностическим фактором прогрессирования до ранней почечной недостаточности.
Причиной синдрома Альпорта являются мутации в генах COL4A3, COL4A4 и COL4A5. Эти гены кодируют α3, α4 и α5 цепи коллагена IV типа.
Ген COL4A5 расположен на X-хромосоме (Xq22) и состоит из 51 экзона 6). Наиболее частым типом мутаций являются миссенс-мутации (около 38%), за которыми следуют делеции (около 15,9%) и мутации сплайсинга (около 14,9%) 6). Обзор литературы по китайским пациентам с X-сцепленным синдромом Альпорта показал, что у мужчин с делециями частота терминальной почечной недостаточности выше, чем у мужчин с миссенс-мутациями (36,0% против 15,4%, P=0,041) 6).
Ген COL4A3 расположен на хромосоме 2 (2q36-37) и состоит из 52 экзонов 4). У пациентов с мутацией сплайсинга COL4A3 средний возраст развития терминальной почечной недостаточности составляет 28 лет 4). В семьях с кровнородственными браками наблюдаются гомозиготные мутации аутосомно-рецессивного типа, и в некоторых случаях эксперименты с минигенами подтвердили пропуск экзона и частичную делецию коллагенового домена цепи α3(IV) 4).
Единственным фактором риска является наличие больного родителя. Важны генетическое консультирование и семейный скрининг.
QРазличается ли тяжесть в зависимости от типа генетической мутации?
A
Да. При X-сцепленном типе большие делеции, нонсенс- и мутации сдвига рамки считывания являются наиболее тяжелыми, с риском терминальной почечной недостаточности до 30 лет, достигающим 90%. Мутации сплайсинга имеют риск около 70%, миссенс-мутации — около 50% 6). Гомозиготные и компаунд-гетерозиготные мутации аутосомно-рецессивного типа также склонны к более тяжелому течению 4).
Биопсия почки : ультраструктура БМК (слоистость и рисунок «корзиночного плетения» при электронной микроскопии), иммунофлуоресцентное окрашивание коллагена IV типа
Генетическое тестирование : золотой стандарт окончательной диагностики. Обладает высокой чувствительностью и специфичностью1)
Диагноз подтверждается одним из следующих признаков.
Положительные отложения IgA при иммунофлюоресценции
Синдром Пирсона
Мутация LAMB2. Более тяжелое течение
Синдром Альпорта можно ошибочно принять за IgA-нефропатию 1). 50-летняя женщина лечилась от IgA-нефропатии в течение 4 лет, но повторная оценка данных электронной микроскопии и семейного анамнеза привела к диагнозу синдрома Альпорта 1). Тщательный сбор семейного анамнеза и электронная микроскопия необходимы для дифференциальной диагностики.
В настоящее время радикального лечения синдрома Альпорта не существует. Основой терапии является нефропротекция с помощью ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы.
Ингибиторы АПФ: эффективны для уменьшения протеинурии и замедления прогрессирования почечной недостаточности. Рекомендуется начинать при соотношении белок/креатинин >0,2. Безопасность и эффективность рамиприла у детей была продемонстрирована в многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании III фазы5).
БРА (блокатор рецепторов ангиотензина) : альтернатива или дополнение к ингибиторам АПФ.
Трансплантация почки: необходима при терминальной почечной недостаточности. Результаты трансплантации почки у пациентов с синдромом Альпорта такие же хорошие или лучше, чем при других заболеваниях 3).
Операция по удалению катаракты и имплантация интраокулярной линзы: большинству пациентов с передним лентиконусом или катарактой в конечном итоге это требуется. Требуется осторожное выполнение непрерывного кругового капсулорексиса (CCC) из-за хрупкой передней капсулы. Фемтосекундная лазерная капсулотомия (FLACS) также сообщается как безопасная процедура. Во всех 3 случаях послеоперационная корригированная острота зрения составила 20/25 или лучше 3).
Ведение случаев разрыва передней капсулы: даже при спонтанном предоперационном разрыве передней капсулы возможна имплантация интраокулярной линзы с использованием существующего дефекта 3).
Лечение эрозии роговицы: глазная повязка, местные антибиотики, анальгетики. При тяжелых заболеваниях роговицы — трансплантация роговицы.
Ретинопатия: точечная и пятнистая ретинопатия не требует лечения. Макулярное отверстие плохо поддается хирургическому лечению.
В базальной мембране, где исчезла сеть α345(IV), компенсаторно сохраняется сеть α1α1α2(IV). Эта сеть обладает низкой структурной стабильностью и уязвима к биомеханическим деформациям.
Почки : в GBM наблюдается смесь слоистости, утолщения и истончения, что приводит к гематурии и протеинурии из-за нарушения гломерулярного фильтрационного барьера. Прогрессирующее воспаление и фиброз приводят к почечной недостаточности1).
Хрусталик : Истончение капсулы хрусталика и внутренние расщелины (дегисценции), приводящие к увеличению передней кривизны в центре под действием аккомодационного стресса. Это передний лентиконус, который редко может привести к разрыву передней капсулы3).
Сетчатка: Истончение внутренней пограничной мембраны (ILM) приводит к нарушению транспорта питательных веществ, выведения отходов и уязвимости к тракции стекловидного тела, что вызывает друзы сетчатки и макулярные отверстия.
Внутреннее ухо: из-за аномалии коллагена IV типа в кортиевом органе нарушается передача электрического сигнала звука, что приводит к сенсоневральной тугоухости.
Базальная мембрана кожи: Цепь α5(IV) также присутствует в базальной мембране эпидермиса, и у пациентов с XLAS биопсия кожи показывает мозаичный рисунок2). Редко дисфункция цепи α5(IV) может ослабить зону базальной мембраны и способствовать развитию буллезного пемфигоида2).
Чен и др. (2025) сообщили о семье с кровным родством, имеющей мутацию сплайсинга COL4A3 (c.687+1G>T). Из 22 членов семьи один (пробанд) был гомозиготным по мутации, а девять были гетерозиготными. Фенотип гетерозиготных носителей варьировал от бессимптомного до микрогематурии, даже в пределах одной семьи4).
7. Последние исследования и будущие перспективы (отчёты на стадии исследований)
Сообщается о применении преимплантационного генетического тестирования (PGT-M) как средства предотвращения передачи синдрома Альпорта между поколениями.
Hu и соавт. (2021) провели PGT-M в семье с XLAS, сочетая таргетное секвенирование нового поколения и SNP-гаплотипирование. Из 3 эмбрионов, полученных от матери с INDEL-мутацией COL4A5 (c.349_359del / c.360_361insTGC), один был признан нормальным, и после переноса родился здоровый мальчик 7).
Генная терапия СА находится на доклинической стадии. Разрабатываются новые методы лечения, такие как терапия шаперонами и терапия стволовыми клетками.
Mismetti и соавт. (2022) сообщили о метастатической кальцификации легких у 48-летней женщины на диализе по поводу хронической почечной недостаточности вследствие синдрома Альпорта. Сцинтиграфия костей показала диффузное накопление в обоих легких, стабильное в течение 29 лет наблюдения. Это первое сообщение, показывающее, что кальцификация легких, связанная с хронической почечной недостаточностью, может возникать и у пациентов с синдромом Альпорта 8).
Liu и соавт. (2026) сообщили о 4-летнем мальчике с аутосомно-доминантным поликистозом почек и синдромом Альпорта. Были идентифицированы патогенная мутация в COL4A5 и VUS в PKD1. Это редкое сочетание, описано всего 4 случая в литературе, и сочетание обоих заболеваний может ухудшить почечный прогноз 5).
Rahimzadeh H, Ajlou S, Nili F, Razeghi E. Alport syndrome misdiagnosed with IgA nephropathy from familial history: a case report and brief review. BMC Nephrol. 2023;24:97.
Yamawaki M, Katayama K, Fujimoto M, et al. Bullous pemphigoid in X-linked Alport syndrome. Intern Med. 2023;62:2375-2379.
Gouws D, van der Westhuizen DP, Stuart KV. Bilateral anterior lens capsule rupture in Alport syndrome: case series and literature review. Digit J Ophthalmol. 2024;30:56-60.
Chen D, Zhang L, Rao J, et al. Effects of a novel COL4A3 homozygous/heterozygous splicing mutation on the mild phenotype in a family with autosomal recessive Alport syndrome and a literature review. Mol Genet Genomic Med. 2025;13:e70053.
Liu R, Liu F. Coincidence of autosomal dominant polycystic kidney disease and Alport syndrome: a case report and literature review. CEN Case Rep. 2026;15:24.
Gong WY, Liu FN, Yin LH, Zhang J. Novel mutations of COL4A5 identified in Chinese families with X-linked Alport syndrome and literature review. Biomed Res Int. 2021;2021:6664973.
Hu X, Zhang J, Lv Y, et al. Preimplantation genetic testing prevented intergenerational transmission of X-linked Alport syndrome. Kidney Dis. 2021;7:514-520.
Mismetti V, Perquis MP, Hamdi L, Froudarakis ME, Vergnon JM. Pulmonary calcinosis associated with Alport syndrome. Respir Med Case Rep. 2022;39:101727.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
