Le syndrome de Down (DS) est une anomalie chromosomique due à un chromosome 21 supplémentaire (trisomie 21), la plus fréquente. L’incidence est d’environ 1 naissance sur 700 (1 sur 600 à 800).
Les types génétiques sont : non-disjonction dans 90 à 95 % des cas, translocation dans 3 à 4 %, et mosaïque dans 1 à 2 %. La fréquence augmente avec l’âge maternel.
Sur le plan systémique, on observe des traits faciaux caractéristiques (fentes palpébrales obliques vers le haut, racine nasale plate, épicanthus), des cardiopathies congénitales, une hypotonie et une déficience intellectuelle.
Muñoz-Ortiz et al. (2022) ont rapporté, dans une revue systématique de 22 études, une prévalence pondérée des manifestations ophtalmologiques chez les enfants atteints du syndrome de Down de 85 % 1).
La fréquence des complications oculaires augmente avec l’âge : 38 % avant 1 an, mais atteint 80 % entre 5 et 7 ans.
Selon une revue systématique, la prévalence pondérée des signes ophtalmologiques chez les enfants atteints du syndrome de Down est de 85 %. Elle est de 38 % avant 1 an, mais augmente avec l’âge pour atteindre 80 % entre 5 et 7 ans. Un dépistage ophtalmologique régulier permet une détection et un traitement précoces.
Signes du segment antérieur
Fentes palpébrales obliques en haut et en dehors : présentes dans 63 à 82 % des cas. Elles font partie du faciès caractéristique du syndrome de Down.
Épicanthus : 31 à 97 %. Il existe des différences ethniques.
Trichiasis : rapporté dans 54 % des cas dans une étude coréenne.
Blépharite : 3 à 34,5 %.
Taches de Brushfield : 47,15 %1). Il s’agit d’une hyperplasie localisée du stroma irien, sans retentissement sur la fonction visuelle.
Signes réfractifs et moteurs
Anomalies de réfraction : environ 80 %. Hypermétropie 36,4 %, myopie 21,5 %, astigmatisme 37,2 % (astigmatisme oblique caractéristique)1). Le défaut d’emmétropisation est sous-jacent. L’hypermétropie, qui favorise l’amblyopie, représente environ 70 %, et un astigmatisme ≥ 2 D est observé dans environ 60 % des cas ; au total, environ 90 % des patients nécessitent le port de lunettes. La myopie, bien que moins fréquente, peut atteindre −10 D et présente une large distribution.
Insuffisance d’accommodation : diminution de 32 à 100 %.
Strabisme : 33,5 %. L’ésotropie est la plus fréquente (27,7 %), l’exotropie représente 4,7 %1). Observé dans environ 35 % des cas, avec prédominance d’ésotropie et d’hyperaction des muscles obliques inférieurs.
Nystagmus : 15,6 %1). Certains rapports mentionnent une association dans environ 25 % des cas. Torticollis 9,9 %, dont 37,3 % associés à un nystagmus2).
Segment postérieur et autres
Kératocône : 20,8 à 32 %. Risque environ 30 fois supérieur à celui de la population générale4). Un lien avec le frottement oculaire est suggéré.
Cataracte : 10,9 %1). La cataracte congénitale représente 2,2 %, soit environ 300 fois plus que dans la population générale. La cataracte bleue est observée dans 50 % des cas. Association possible avec une lenticône postérieur.
Obstruction du canal lacrymonasal : 14,5 %1). Bilatérale dans 73 % des cas.
Rétine et nerf optique : hypoplasie de la fovéa (observée à l’OCT), aspect en rayon de roue de la papille optique (13 à 38 %). Le risque de rétinopathie du prématuré (ROP) est faible.
Glaucome : rare (0 à 1 %), classé comme glaucome non acquis associé à une maladie systémique3).
| Signes ophtalmologiques | Prévalence | Remarques |
|---|---|---|
| Anomalies de réfraction | Environ 80 % | Astigmatisme oblique caractéristique |
| Taches de Brushfield | 47,2 % | Hyperplasie de l’iris, sans impact sur la fonction visuelle |
| Conjonctivite palpébrale | 42,5 % | 31 % chez les enfants de moins d’un an |
| Astigmatisme | 37,2 % | — |
| Hypermétropie | 36,4 % | — |
| Strabisme (total) | 33,5 % | Ésotropie 27,7 %, exotropie 4,7 % |
| Kératocône | 20,8 à 32 % | Début à l’adolescence, stabilisation vers 30 ans |
| Myopie | 21,5 % | — |
| Nystagmus | 15,6 % | — |
| Obstruction du canal lacrymo-nasal | 14,5 % | 73 % bilatéral |
| Amblyopie | 13,3 % | — |
| Cataracte | 10,9 % | Cataracte congénitale 2,2 % |
Les taches de Brushfield sont dues à une hyperplasie localisée du stroma de l’iris et n’affectent pas la fonction visuelle. Elles sont caractéristiques du syndrome de Down, observées chez environ 47 % des patients, et ne nécessitent aucun traitement. Leur fréquence varie selon l’origine ethnique.
La cause de la trisomie 21 est une anomalie numérique du chromosome 21.
Type non disjonction (90 à 95 %)
La non-disjonction méiotique entraîne la présence de trois chromosomes 21. L’âge maternel avancé est le principal facteur de risque. Il s’agit d’un événement sporadique, généralement non héréditaire.
Type translocation (3 à 4 %)
Le bras long du chromosome 21 est transloqué sur le chromosome 14 ou 21. Peut être hérité d’un parent porteur. Environ la moitié des cas de translocation (environ 2 % du total) sont des translocations héréditaires où un parent est porteur d’une translocation équilibrée.
Type mosaïque (1 à 2 %)
Seule une partie des cellules somatiques présente une trisomie 21. Le phénotype est généralement plus léger.
La survenue de complications oculaires implique la surexpression de gènes sur le chromosome 21 (HSA21). La surexpression des gènes HSA21 confère des propriétés anti-angiogéniques, ce qui pourrait contribuer à réduire le risque de rétinopathie du prématuré et de dégénérescence maculaire liée à l’âge chez les patients atteints du syndrome de Down.
Ces dernières années, le dépistage non invasif par test prénatal non invasif (NIPT) s’est répandu, permettant d’évaluer la possibilité d’une trisomie 21 en début de grossesse. Le diagnostic définitif nécessite un caryotype par prélèvement de villosités choriales ou amniocentèse. Après la naissance, on suspecte le diagnostic sur la base du phénotype caractéristique et on le confirme par caryotype sur sang périphérique.
Conformément aux recommandations de l’AAP (American Academy of Pediatrics) et de l’AAPOS, le dépistage ophtalmologique est effectué selon le calendrier suivant 1).
| Période | Examen |
|---|---|
| Nouveau-né | Vérification du réflexe rouge (exclusion de la cataracte congénitale) |
| 6 à 12 mois | Évaluation du strabisme et de la fixation |
| 1 à 3 ans | Examen de la réfraction (sous cycloplégie) |
| 3 à 5 ans | Examen de l’acuité visuelle, réfraction, évaluation de la position des yeux |
| À partir de 5 ans | Dépistage annuel de l’acuité visuelle, de la réfraction et du kératocône |
Vérification du reflet rouge à la période néonatale (pour exclure une cataracte congénitale), évaluation du strabisme et de la fixation à 6-12 mois, examen de la réfraction sous cycloplégie à 1-3 ans, début de l’examen de l’acuité visuelle à 3-5 ans. À partir de 5 ans, un dépistage annuel de l’acuité visuelle, de la réfraction et du kératocône est recommandé.
Les traitements pour chaque complication oculaire sont les suivants :
La chirurgie étant réalisée sous anesthésie générale, une évaluation préopératoire des cardiopathies associées est nécessaire.
La chirurgie du strabisme pour l’ésotropie chez les enfants trisomiques donne des résultats similaires à ceux des enfants typiques avec des doses chirurgicales standard. Le risque de surcorrection est comparable ; en cas de composante accommodative, la correction par lunettes doit être prioritaire.
Les complications oculaires dans le syndrome de Down impliquent une pathogenèse multifactorielle.
Des études sur le modèle murin Ts65Dn ont montré que l’effet de dosage génique du chromosome 21 provoque des anomalies du développement des cellules de la crête neurale1). Les anomalies de développement des tissus dérivés de la crête neurale (stroma cornéen, iris, os orbitaire) constituent la base des diverses manifestations du segment antérieur.
Chez les enfants trisomiques, le processus d’emmétropisation post-natale est perturbé1). Normalement, la longueur axiale et la courbure cornéenne changent de manière coordonnée avec la croissance pour converger vers l’emmétropie. Chez les enfants trisomiques, ce manque de coordination entraîne une persistance élevée d’hypermétropie, de myopie et d’astigmatisme.
La dysrégulation accommodative est observée dans 32 à 100 % des cas et contribue au développement de l’ésotropie. Actuellement, un trouble des voies sensorielles (anomalie du traitement des entrées visuelles) est considéré comme la cause la plus probable, mais des anomalies morphologiques du muscle ciliaire et des troubles de l’innervation ont également été proposés.
La surexpression des gènes sur le chromosome 21 (HSA21) entraîne une production accrue de facteurs anti-angiogéniques. Cette propriété est associée à un risque réduit de tumeurs solides, de rétinopathie du prématuré et de dégénérescence maculaire liée à l’âge chez les patients atteints du syndrome de Down.
La fréquence élevée du kératocône chez les patients atteints du syndrome de Down implique à la fois une prédisposition génétique et l’habitude de se frotter les yeux4). Les difficultés de contrôle de soi dues à la déficience intellectuelle favorisent le frottement des yeux, ce qui accumule un stress mécanique sur la cornée. Il a tendance à apparaître à l’adolescence et à s’arrêter vers l’âge de 30 ans.
Des études utilisant l’OCT (tomographie par cohérence optique) ont montré que de nombreux enfants atteints du syndrome de Down présentent une dysplasie fovéale. L’analyse de la profondeur de la dépression fovéale et des schémas de persistance de la couche nucléaire interne permet de mieux comprendre le mécanisme de la baisse de l’acuité visuelle.
Les propriétés anti-angiogéniques résultant de la surexpression des gènes HSA21 sont explorées comme cibles thérapeutiques pour les maladies vasculaires rétiniennes et les tumeurs. L’élucidation du mécanisme par lequel les patients atteints du syndrome de Down présentent un risque plus faible de maladies oculaires angiogéniques pourrait contribuer au développement de nouveaux médicaments anti-angiogéniques.
Le mécanisme exact de la dysfonction accommodative n’est pas encore élucidé. Bien que les troubles des voies sensorielles soient considérés comme une cause probable, plusieurs hypothèses sont examinées, notamment les facteurs morphologiques du corps ciliaire et du cristallin, ainsi que les anomalies du contrôle nerveux de la fonction autofocus. L’élucidation du mécanisme pourrait conduire au développement de moyens d’assistance accommodative plus efficaces pour les enfants atteints du syndrome de Down.
