El síndrome de Down (SD) es una anomalía cromosómica causada por una copia extra del cromosoma 21 (trisomía 21) y es el trastorno cromosómico más común. La incidencia es de aproximadamente 1 de cada 700 nacidos vivos (rango de 1 de cada 600 a 800).
Los tipos genéticos incluyen no disyunción (90–95%), translocación (3–4%) y mosaicismo (1–2%). La frecuencia aumenta con la edad materna.
Las características sistémicas incluyen apariencia facial característica (hendiduras palpebrales inclinadas hacia arriba, puente nasal plano, pliegues epicánticos), cardiopatía congénita, hipotonía y discapacidad intelectual.
Muñoz-Ortiz et al. (2022) informaron en una revisión sistemática de 22 estudios que la prevalencia ponderada de hallazgos oftalmológicos en niños con síndrome de Down es del 85%1).
La frecuencia de complicaciones oculares aumenta con la edad, alcanzando el 38% en menores de 1 año y el 80% entre los 5 y 7 años.
Según una revisión sistemática, la prevalencia ponderada de hallazgos oftalmológicos en niños con síndrome de Down es del 85%. Es del 38% en menores de 1 año, aumenta con la edad y alcanza el 80% entre los 5 y 7 años. El cribado oftalmológico regular permite la detección y el tratamiento tempranos.
Hallazgos del segmento anterior
Inclinación hacia arriba de las fisuras palpebrales: Presente en el 63–82% de los casos. Parte de la apariencia facial característica del síndrome de Down.
Pliegues epicánticos: 31–97%. Existen diferencias étnicas.
Entropión (inversión de las pestañas): Reportado en el 54% de los casos en un estudio coreano.
Blefaritis: 3–34.5%.
Manchas de Brushfield: 47.15%1). Hiperplasia focal del estroma del iris, sin efecto sobre la función visual.
Hallazgos de refracción y motilidad
Errores refractivos: Aproximadamente 80%. Hipermetropía 36.4%, miopía 21.5%, astigmatismo 37.2% (astigmatismo oblicuo es característico)1). La falta de emetropización es el trasfondo. La hipermetropía, que fácilmente causa ambliopía, representa alrededor del 70%, y el astigmatismo de 2D o más se observa en aproximadamente el 60%; en general, alrededor del 90% necesita gafas. La miopía no es numerosa pero tiene una distribución amplia, incluyendo algunas hasta -10D.
Insuficiencia acomodativa: Disminuida en 32–100%.
Estrabismo: 33.5%. La endotropía es la más común (27.7%), mientras que la exotropía es 4.7%1). Se observa en aproximadamente el 35%, con frecuencia de endotropía y sobreacción del oblicuo inferior.
Nistagmo: 15.6%1). Algunos informes indican una tasa de complicación de aproximadamente el 25%. Tortícolis 9.9%, de los cuales el 37.3% tiene nistagmo2).
Segmento posterior y otros
Queratocono: 20.8–32%. El riesgo es aproximadamente 30 veces mayor que en la población general4). Se señala asociación con frotamiento ocular.
Catarata: 10.9%1). La catarata congénita es 2.2%, aproximadamente 300 veces la tasa general. La catarata azul se observa en el 50%. Puede asociarse lenticono posterior.
Obstrucción del conducto nasolagrimal: 14.5%1). 73% bilateral.
Retina y nervio óptico: Hipoplasia foveal (hallazgos de OCT), apariencia radial de la cabeza del nervio óptico (13–38%). El riesgo de retinopatía del prematuro (ROP) es bajo.
Glaucoma: Raro, 0–1%, clasificado como glaucoma relacionado con enfermedad sistémica no adquirida3).
| Hallazgo oftálmico | Prevalencia | Notas |
|---|---|---|
| Error refractivo | Aproximadamente 80% | Astigmatismo oblicuo es característico |
| Manchas de Brushfield | 47.2% | Hiperpigmentación del iris, sin afectación de la función visual |
| Blefaroconjuntivitis | 42.5% | 31% en menores de 1 año |
| Astigmatismo | 37.2% | — |
| Hipermetropía | 36.4% | — |
| Estrabismo (total) | 33.5% | Endotropía 27.7%, exotropía 4.7% |
| Queratocono | 20.8–32% | Inicio en la adolescencia, se estabiliza alrededor de los 30 años |
| Miopía | 21.5% | — |
| Nistagmo | 15.6% | — |
| Obstrucción del conducto nasolagrimal | 14.5% | 73% bilateral |
| Ambliopía | 13.3% | — |
| Catarata | 10.9% | Catarata congénita 2.2% |
Las manchas de Brushfield se deben a una hiperplasia localizada del estroma del iris y no afectan la función visual. Son un hallazgo característico en aproximadamente el 47% de las personas con síndrome de Down y no requieren tratamiento. Su frecuencia varía según la etnia.
La causa de la trisomía 21 es una anomalía numérica del cromosoma 21.
Tipo por no disyunción (90–95%)
La no disyunción durante la meiosis da lugar a tres copias del cromosoma 21. La edad materna avanzada es el principal factor de riesgo. Es esporádico y generalmente no se hereda.
Tipo por translocación (3–4%)
El brazo largo del cromosoma 21 se transloca al cromosoma 14 o 21. Puede heredarse de un progenitor portador. Aproximadamente la mitad de los casos de translocación (alrededor del 2% del total) son translocaciones hereditarias de un progenitor con translocación equilibrada.
Tipo mosaico (1–2%)
Solo algunas células somáticas presentan trisomía 21. El fenotipo generalmente es más leve.
El desarrollo de complicaciones oculares implica la sobreexpresión de genes en el cromosoma 21 (HSA21). La sobreexpresión de genes HSA21 conduce a propiedades antiangiogénicas, lo que se cree que contribuye a un menor riesgo de retinopatía del prematuro y degeneración macular asociada a la edad en personas con síndrome de Down.
En los últimos años, la prueba prenatal no invasiva (NIPT) mediante sangre materna se ha generalizado, permitiendo evaluar la posibilidad de trisomía 21 al inicio del embarazo. El diagnóstico definitivo requiere el cariotipo convencional mediante muestreo de vellosidades coriónicas o amniocentesis. Después del nacimiento, se sospecha por el fenotipo característico y se confirma mediante cariotipo de sangre periférica.
Según las recomendaciones de la AAP (Academia Estadounidense de Pediatría) y la AAPOS, se realiza un cribado oftalmológico según el siguiente calendario 1).
| Momento | Contenido del examen |
|---|---|
| Recién nacido | Prueba de reflejo rojo (para descartar cataratas congénitas) |
| 6–12 meses | Evaluación de estrabismo y fijación |
| 1–3 años | Examen de refracción (bajo cicloplejía) |
| 3–5 años | Prueba de agudeza visual, examen de refracción, evaluación de la alineación ocular |
| 5 años o más | Evaluación anual de agudeza visual, refracción y detección de queratocono |
Verifique el reflejo rojo en el período neonatal (para descartar cataratas congénitas), evalúe el estrabismo y la fijación a los 6–12 meses, realice una refracción bajo cicloplejía a los 1–3 años y comience la prueba de agudeza visual a los 3–5 años. A partir de los 5 años, se recomienda una evaluación anual de agudeza visual, refracción y detección de queratocono.
El tratamiento para cada complicación ocular es el siguiente.
La cirugía se realiza bajo anestesia general, por lo que es necesaria una evaluación preoperatoria de cualquier enfermedad cardíaca asociada.
La cirugía de estrabismo para la endotropía en niños con síndrome de Down logra resultados similares a los de niños típicos con dosis quirúrgicas estándar. El riesgo de sobrecorrección es comparable, y si hay un componente acomodativo, se debe probar primero la corrección con gafas.
Las complicaciones oculares en el síndrome de Down implican una patogénesis multifactorial.
Estudios en modelos de ratón Ts65Dn han demostrado que el efecto de dosis génica del cromosoma 21 causa un desarrollo anormal de las células de la cresta neural 1). Las anomalías en los tejidos derivados de la cresta neural (estroma corneal, iris, huesos orbitarios) subyacen a los diversos hallazgos del segmento anterior.
En niños con síndrome de Down, el proceso de emetropización postnatal está alterado 1). Normalmente, la longitud axial y la curvatura corneal cambian coordinadamente con el crecimiento, convergiendo hacia la emetropía. En el síndrome de Down, falta esta coordinación, lo que resulta en una alta prevalencia de hipermetropía, miopía y astigmatismo.
La disfunción acomodativa se observa en el 32–100% de los pacientes y contribuye al desarrollo de esotropía. Actualmente, se considera que la alteración de las vías sensoriales (procesamiento anormal de la entrada visual) es la causa principal, pero también se han propuesto anomalías morfológicas del músculo ciliar y trastornos de la inervación.
La sobreexpresión de genes en HSA21 conduce a un aumento en la producción de factores antiangiogénicos. Esta propiedad se asocia con un menor riesgo de tumores sólidos, retinopatía del prematuro y degeneración macular asociada a la edad en pacientes con síndrome de Down.
La alta frecuencia de queratocono en pacientes con síndrome de Down implica tanto una predisposición genética como el hábito de frotarse los ojos 4). La dificultad para el autocontrol debido a la discapacidad intelectual favorece el frotamiento ocular, acumulando estrés mecánico en la córnea. Tiende a desarrollarse durante la adolescencia y estabilizarse alrededor de los 30 años.
Estudios con tomografía de coherencia óptica (OCT) han demostrado que muchos niños con síndrome de Down presentan hipoplasia foveal. El análisis de la profundidad de la depresión foveal y el patrón residual de las capas retinianas internas está avanzando en la comprensión de los mecanismos de la disminución de la agudeza visual.
Las propiedades antiangiogénicas derivadas de la sobreexpresión de genes HSA21 se están explorando como dianas terapéuticas para enfermedades vasculares retinianas y tumores. La elucidación de los mecanismos por los cuales los pacientes con síndrome de Down tienen un menor riesgo de enfermedades oculares angiogénicas puede contribuir al desarrollo de nuevos fármacos antiangiogénicos.
El mecanismo exacto de la disfunción acomodativa aún no se ha aclarado. Aunque la alteración de la vía sensorial se considera una hipótesis principal, se están probando múltiples hipótesis, incluidos factores morfológicos del cuerpo ciliar y el cristalino, y anomalías en el control neural de la función de autoenfoque. Elucidar el mecanismo puede conducir al desarrollo de ayudas acomodativas más efectivas para niños con síndrome de Down.
