La topografía corneal es una técnica de exploración no invasiva que mide y visualiza cuantitativamente la forma de la superficie anterior de la córnea. Los primeros estudios de topografía se atribuyen a Scheiner a principios del siglo XVII, utilizando reflejos corneales, y se produjo un gran avance con la introducción del disco de Placido a finales del siglo XIX.
La tomografía corneal es una técnica avanzada que mide la estructura tridimensional, incluyendo la forma de las superficies anterior y posterior de la córnea y la distribución del grosor corneal1). Clínicamente, se combinan la topografía y la tomografía para una evaluación corneal integral.
Topografía corneal
Objeto de medición: Forma de la superficie anterior de la córnea
Principio: Principalmente reflexión del anillo de Placido
Datos proporcionados: Mapa de potencia corneal (curvatura)
Ventajas: Alta reproducibilidad y resolución espacial. Adecuado para astigmatismo irregular normal a moderado.
Tomografía corneal
Objeto de medición: Estructura tridimensional de las superficies anterior y posterior de la córnea
Principio: Cámara Scheimpflug o OCT de segmento anterior
Datos proporcionados: Mapas de curvatura anterior y posterior, elevación y espesor corneal
Ventajas: Permite la evaluación de la superficie posterior de la córnea. Puede ser medible incluso en presencia de opacidad o edema1)
La topografía es una técnica que utiliza principalmente los reflejos del anillo de Placido para medir la forma (curvatura) de la superficie anterior de la córnea. La tomografía, por otro lado, utiliza cámaras Scheimpflug o OCT de segmento anterior para medir la estructura tridimensional de la córnea, incluyendo las superficies anterior y posterior y el espesor. En condiciones como el queratocono, los cambios en la superficie posterior pueden aparecer antes que en la superficie anterior, por lo que la evaluación tomográfica es más importante.
Las principales indicaciones clínicas de la topografía y tomografía corneal se enumeran a continuación.
Detección y seguimiento del queratocono: La topografía corneal es el estándar de oro para la detección temprana de casos sospechosos de queratocono6). El queratocono temprano a menudo parece normal en el examen con lámpara de hendidura, y la topografía puede ser la única pista. Los patrones típicos incluyen un aumento de la curvatura inferior (relación I-S ≥1.2) y una inclinación del eje radial >21°6). En niños y adultos jóvenes, se ha confirmado la progresión en la tomografía en el 77% de los ojos7), por lo que es importante un seguimiento regular. También se han reportado casos atípicos como el queratocono temporal3). En un caso de 14 años, el Pentacam detectó un aumento de la curvatura temporal y adelgazamiento, y la relación T-N (temporal-nasal) fue útil para el diagnóstico en lugar de la relación I-S3).
Diagnóstico de la degeneración marginal pelúcida (DMP): En la degeneración marginal pelúcida, se detecta un patrón característico de aumento de la curvatura inferior llamado patrón de “pinza de langosta” en la topografía corneal. En un caso adolescente de degeneración marginal pelúcida, la pantalla de ectasia mejorada de Belin-Ambrosio y la evaluación biomecánica corneal con Corvis ST fueron útiles para el diagnóstico5).
Planificación y evaluación postoperatoria de la cirugía refractiva: Al determinar la indicación de la cirugía refractiva, es esencial excluir una posible ectasia corneal6). Postoperatoriamente, se utiliza para evaluar los cambios dióptricos en la córnea y detectar ablación descentrada o fallo de ablación. En LASIK guiado por topografía (p. ej., CONTOURA), los datos de la superficie anterior de la córnea adquiridos con el Topolyzer Vario determinan directamente el patrón de ablación láser2).
Evaluación de la irregularidad de la superficie corneal: Los anillos de Placido son útiles para evaluar el astigmatismo irregular debido a infiltrados subepiteliales después de la conjuntivitis adenoviral. Las irregularidades superficiales finas que son difíciles de detectar en los mapas de color SS-OCT se pueden visualizar como distorsiones de los anillos4).
Otras indicaciones: También se utiliza para la evaluación del astigmatismo después de cirugía de cataratas y trasplante de córnea, adaptación de lentes de contacto y evaluación de cambios en la forma corneal debidos a pterigión u opacidad corneal.
Los topógrafos corneales se clasifican en tres tipos según el principio de medición1).
Se proyectan anillos concéntricos (disco de Placido) sobre la película lagrimal de la superficie corneal anterior, y la curvatura corneal se calcula a partir de la forma de la imagen reflejada. Existen tipos de cono grande (TMS, Atlas, etc.) y de cono pequeño (Keratograph, etc.), y también han surgido métodos LED de color (Cassini)1).
Ventajas: Alta resolución espacial y reproducibilidad. Óptimo para medir la superficie corneal anterior.
Limitaciones: Afectado por la inestabilidad de la película lagrimal. No se puede medir la superficie corneal posterior. Solo se evalúa aproximadamente el 60% de la superficie corneal, lo que limita la detección de lesiones periféricas (p. ej., degeneración marginal pelúcida)6).
Los anillos de Placido pueden evaluar cualitativamente la irregularidad corneal sin un dispositivo, y son particularmente útiles en pacientes pediátricos o no cooperadores4).
Se capturan imágenes Scheimpflug mediante una luz de hendidura rotatoria para reconstruir la estructura tridimensional de las superficies corneales anterior y posterior1). Los dispositivos representativos incluyen Pentacam (Scheimpflug rotatorio único), Galilei (Scheimpflug dual + Placido) y Sirius (Scheimpflug + Placido)1).
Ventajas: Obtiene simultáneamente mapas de curvatura, elevación y espesor corneal de las superficies anterior y posterior.
Limitaciones: No puede observar tejidos que no transmiten luz. El ángulo es difícil de imagen debido a la incidencia oblicua de la luz de iluminación. Hay problemas de precisión de corrección debido a los efectos de las superficies refractivas.
| Dispositivo | Principio de medición | Superficie anterior | Superficie posterior | Espesor corneal |
|---|---|---|---|---|
| Placido | Reflexión de anillo | ○ | × | × |
| Scheimpflug | Hendidura rotatoria | ○ | ○ | ○ |
| AS-OCT | Coherencia óptica | ○ | ○ | ○ |
La estructura tridimensional de la córnea se reconstruye a partir de imágenes de corte transversal de OCT 1). El SS-OCT (longitud de onda 1,310 nm, CASIA, etc.) tiene un amplio rango de medición y puede representar toda la córnea en una sola imagen. El SD-OCT (longitud de onda 840 nm) tiene un rango de medición más estrecho pero logra alta resolución.
Ventajas: Es posible el análisis de la forma corneal incluso con opacidad o edema. Sin contacto y rápido. Menos afectado por la película lagrimal. Se puede tomar en condiciones de oscuridad.
La pantalla de ectasia mejorada de Belin-Ambrosio es una función en el Pentacam que integra y muestra el perfil espacial del grosor corneal y las desviaciones de elevación anterior y posterior, mejorando la precisión del cribado de ectasia corneal 5).
Fije la cabeza del paciente en el reposamentón y la correa frontal, y haga que mire la luz de fijación. Alinee el enfoque y el centrado, luego capture la imagen. Tenga cuidado con la mala fijación, la compresión ocular inadvertida y la deformación corneal debida a la elevación del párpado. Tome al menos dos imágenes para confirmar la reproducibilidad. Para usuarios de lentes de contacto, se recomienda un período de suspensión de dos semanas o más 6).
Mapas de potencia (axial / tangencial / refractiva): Muestran la potencia refractiva corneal en código de colores. La potencia axial se basa en la pendiente y es robusta al ruido. La potencia tangencial (instantánea) refleja la curvatura local y es excelente para identificar el ápice del queratocono. La potencia refractiva refleja las propiedades ópticas basadas en la ley de Snell.
Mapas de elevación: Muestran la diferencia entre la superficie corneal y una esfera de referencia como altura. Las elevaciones aisladas en las superficies anterior y posterior son indicadores importantes de ectasia corneal 6). Los mapas de elevación posterior muestran alta sensibilidad y especificidad para detectar queratocono frustro 6).
Mapas paquimétricos: Muestran la distribución del grosor corneal. En una córnea normal, el centro es más delgado y aumenta gradualmente hacia la periferia. La excentricidad del punto más delgado sugiere ectasia corneal.
| Mapa | Uso principal | Características |
|---|---|---|
| Potencia axial | Evaluación general del astigmatismo | Robusto al ruido |
| Potencia tangencial | Detección de cambios locales | Útil para identificar el ápice del cono |
| Elevación | Detección de ectasia | La superficie posterior es un indicador temprano |
Los lentes de contacto (especialmente los rígidos permeables al gas) alteran temporalmente la forma de la córnea, por lo que se requiere un período de suspensión para obtener datos topográficos precisos. Generalmente, se recomienda al menos 2 semanas para lentes blandos y un período más largo (2-4 semanas) para lentes rígidos. Se requiere una suspensión estricta especialmente en situaciones importantes como la evaluación de candidatos para cirugía refractiva.
Hay tres definiciones de potencia corneal utilizadas en la topografía corneal.
Potencia axial (potencia sagital): Pa = (n-1)/d. Calculada a partir de la distancia d desde la normal en el punto de medición hasta el eje de referencia. Es robusta al ruido basada en la pendiente. Extiende las mediciones similares al queratómetro a un área amplia.
Potencia instantánea (potencia tangencial): Pi = (n-1)/r. Calculada a partir del radio de curvatura local r en el punto de medición. Refleja los cambios de forma local con mayor precisión, pero es sensible al ruido.
Potencia refractiva (potencia focal): Pr = n/f. Basada en la distancia focal f. Refleja con mayor precisión las propiedades ópticas según la ley de Snell.
Los autoqueratómetros y los dispositivos tipo Placido miden solo la superficie anterior de la córnea y no consideran la superficie posterior. Suponiendo que las formas de las superficies anterior y posterior son proporcionales, se utiliza el índice queratométrico (generalmente 1.3375) en lugar del índice de refracción del estroma corneal para calcular la potencia corneal total. Esta suposición generalmente se cumple en córneas normales, pero después de cirugía refractiva o en ectasia corneal, la relación proporcional entre las superficies anterior y posterior se altera, lo que genera errores 1).
En la fotografía ideal, el plano de la lente y el plano de la imagen son paralelos, pero para objetos no planos como la córnea, se produce distorsión de la imagen. Según el principio de Scheimpflug, al ajustar el plano de la imagen y el plano de la lente para que las extensiones del plano del objeto, el plano de la lente y el plano de la imagen se intersequen en un solo punto (intersección de Scheimpflug), se puede obtener una imagen enfocada incluso para objetos no planos 1). Este principio permite obtener imágenes de secciones transversales corneales con luz de hendidura sin distorsión.
La combinación del análisis de la forma corneal con el análisis de aberraciones de frente de onda permite evaluar cuantitativamente los componentes esférico y cilíndrico (aberraciones de segundo orden), así como las aberraciones de orden superior (coma, aberración esférica, etc.). Las aberraciones se expanden mediante polinomios de Zernike y se cuantifican como valores RMS (raíz cuadrada media). En el queratocono, es característico un aumento marcado de la aberración de coma vertical 6). Algunos dispositivos pueden realizar topografía y análisis de aberraciones simultáneamente 1).
En los últimos años, han surgido dispositivos combinados que integran topografía, tomografía y mediciones biométricas (longitud axial, profundidad de la cámara anterior, etc.) 1). Se ha propuesto el concepto de Potencia Refractiva Corneal Total para el cálculo de la potencia del lente intraocular, y se espera que mejore la precisión del cálculo de potencia en cirugía de cataratas, especialmente después de cirugía refractiva 1).
La ablación personalizada basada en datos topográficos se usa ampliamente en cirugía refractiva. Los datos de la superficie corneal anterior obtenidos con el Topolyzer Vario determinan directamente el patrón de irradiación láser para la cirugía CONTOURA 2). Se ha propuesto un nomograma 3Z para abordar las discrepancias entre los valores de astigmatismo de la refracción subjetiva y los valores de astigmatismo topográfico 2). También se ha informado la combinación de PTK y PRK guiada por topografía para cicatrices corneales.
La pantalla de ectasia mejorada de Belin-Ambrosio integra el perfil espacial del grosor corneal (CTSP) y el aumento porcentual del grosor (PTI), mejorando la precisión de detección del queratocono subclínico 5). El índice tomográfico y biomecánico (TBI) combinado con Corvis ST permite un cribado integral que también considera la biomecánica corneal 5). Los informes de casos atípicos como el queratocono temporal 3) sugieren la importancia de una evaluación multifacética que incluya la relación T-N, no solo la relación I-S estándar.
En la evaluación del astigmatismo irregular debido a infiltrados subepiteliales (SEI) después de una infección por adenovirus, se ha informado que las imágenes de los anillos de Placido pueden detectar irregularidades superficiales de manera más sensible que los mapas de color SS-OCT 4). La obtención de imágenes seriadas del anillo de Placido también fue útil para monitorear el tratamiento con gotas oftálmicas de tacrolimus 4). Incluso en entornos donde no se dispone de equipos avanzados, la evaluación cualitativa de las imágenes del anillo de Placido puede ser una herramienta de cribado simple y eficaz para anomalías de la superficie corneal.
Sí, la topografía corneal es el estándar de oro para el cribado temprano del queratocono. Incluso en el queratocono temprano donde el examen con lámpara de hendidura parece normal, la topografía puede detectar patrones característicos como el aumento de curvatura inferior. Además, la combinación con tomografía (p. ej., Pentacam) permite evaluar los cambios en la superficie corneal posterior y una evaluación integral mediante la pantalla de Belin-Ambrosio, lo que permite una detección más temprana.
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