La degeneración marginal pelúcida de la córnea (pellucid marginal corneal degeneration: PMD, PMCD) es una ectasia corneal no inflamatoria y no hereditaria, caracterizada por adelgazamiento corneal periférico inferior bilateral. El término “pelúcida” significa “transparente”, refiriéndose a que el área adelgazada se mantiene transparente. No hay hallazgos inflamatorios como invasión vascular u opacidad en el área adelgazada, y se considera una enfermedad relacionada con el queratocono.
La PMD es la segunda enfermedad de adelgazamiento corneal no inflamatorio más común después del queratocono. Sin embargo, a menudo se diagnostica erróneamente como queratocono, por lo que la prevalencia real puede estar subestimada 3). La PMD generalmente se desarrolla entre los 30 y 50 años 2,4), un poco más tarde que el queratocono, y es más común en hombres.
Dado que la PMD comparte muchas características clínicas e histológicas con el queratocono, algunos consideran el queratocono y la PMD como un espectro continuo 3). Alrededor del 10% de los casos de PMD se complican con queratocono y aproximadamente el 13% con queratoglobo 4). Se han reportado casos de PMD y queratocono coexistiendo en el mismo paciente; una encuesta nacional japonesa encontró que entre 27 casos unilaterales de PMD, 17 tenían queratocono o sospecha de queratocono en el ojo contralateral 1).
La progresión de las anomalías de la forma corneal conduce a un astigmatismo irregular severo y deterioro visual. Hay una fuerte tendencia al astigmatismo inverso, y la corrección con gafas o lentes de contacto suele ser más difícil que en el queratocono 4).
La PMD a menudo tiene un largo período asintomático; con frecuencia se pasa por alto durante los chequeos de salud o la prescripción de gafas en los 20 años, y se diagnostica por primera vez en los 30 a 40 años cuando el astigmatismo inverso aumenta y la agudeza visual corregida se vuelve inadecuada. En contraste con el queratocono, que se detecta relativamente temprano debido a hidropesía aguda o protrusión central corneal marcada, la PMD progresa lentamente como “astigmatismo inverso intratable” o “gafas que gradualmente no ajustan bien”. Los datos epidemiológicos son limitados y no se han realizado estudios a gran escala a nivel nacional como para el queratocono, por lo que se desconoce la verdadera prevalencia. También se reportan casos donde la PMD se descubre incidentalmente durante exámenes preoperatorios para cirugía refractiva, lo que sugiere que el número de pacientes potenciales no es pequeño.
En la PMD, la córnea periférica inferior se adelgaza y la protrusión máxima se localiza por encima (central) del área adelgazada. En el queratocono, la córnea central a paracentral se adelgaza y el área adelgazada coincide con la protrusión. La PMD no presenta anillo de Fleischer ni estrías de Vogt, y tiende a tener alto astigmatismo contra la regla. Además, la PMD suele aparecer después de los 30 años, mientras que el queratocono aparece en la adolescencia.
| Hallazgo | Característica |
|---|---|
| Adelgazamiento en banda | De las 4 a las 8 en punto, a 1–2 mm del limbo, ancho de 1–2 mm |
| Protrusión anterior | Localizada por encima (central) del área adelgazada, aspecto de barriga de cerveza |
| Transparencia corneal | El área adelgazada es transparente, sin invasión vascular ni opacidad |
| Epitelio | Siempre se conserva (sin depósito de lípidos) |
El adelgazamiento se encuentra a 1–2 mm por encima del limbo, en una banda de 1–2 mm de ancho, que se extiende desde las 4 hasta las 8 en punto. Puede adelgazarse hasta el 20% del grosor corneal normal. El área de máxima protrusión se localiza por encima del área adelgazada, y el corte transversal de la córnea parece una “barriga de cerveza” (beer belly) 2). Esta protrusión causa un astigmatismo inverso alto de hasta 20 D, lo que dificulta enormemente la corrección visual.
En la PMD no se observan anillo de Fleischer, cono (ápice) ni cicatriz apical. La córnea entre el área adelgazada y el limbo está sana, y el área adelgazada siempre está epitelizada. Se distingue de la degeneración marginal de Terrien por la ausencia de depósito de lípidos.
La topografía corneal muestra los siguientes patrones característicos.
Sin embargo, los hallazgos similares a pinza de cangrejo también pueden observarse en queratocono avanzado y no son específicos de la PMD 3). Los mapas de elevación corneal muestran protrusión en la periferia inferior tanto en la superficie anterior como posterior, y el punto más delgado en el mapa de grosor corneal se encuentra ligeramente inferior a la protrusión.
El topógrafo corneal tipo Placido solo puede evaluar aproximadamente el 60% de la superficie corneal, lo que limita su evaluación de la PMD, una enfermedad periférica 2). La imagen de Scheimpflug o la tomografía de barrido de hendidura (Pentacam, Orbscan, etc.) pueden evaluar las superficies anterior y posterior de la córnea y el mapa paquimétrico completo, y son útiles para diagnosticar la PMD y diferenciarla del queratocono 2,5). En particular, el abombamiento de la elevación posterior hacia la periferia inferior y el hallazgo de que el punto más delgado se encuentra inferior a la protrusión son elementos importantes que contribuyen al diagnóstico de la PMD. La distinción entre PMD y queratocono es clínicamente importante, pero existen casos de transición, por lo que es difícil confirmarla solo con hallazgos de imagen; se requiere una observación longitudinal de la progresión.
Para evaluar la progresión de la ectasia corneal se utiliza la clasificación ABCD integrada en los equipos Scheimpflug. Es una puntuación compuesta por cuatro elementos: radio de curvatura anterior (A), radio de curvatura posterior (B), grosor corneal mínimo (C) y agudeza visual de lejos mejor corregida (D), y se utiliza para realizar un seguimiento de los cambios a lo largo del tiempo 2).
La etiología de la PMD no está clara, pero se cree que el adelgazamiento y la protrusión se producen por una combinación de debilitamiento debido a anomalías estructurales del colágeno del estroma corneal y el estrés mecánico de la presión intraocular. Histológicamente, el colágeno del estroma muestra colágeno de espaciado largo fibroso (FLS) con un período de 100-110 nm, que difiere del período normal del colágeno de 60-64 nm. Esta anomalía estructural puede contribuir al debilitamiento corneal 4).
En los últimos años, se ha debatido si la PMD y el queratocono deben considerarse enfermedades dentro del mismo espectro. Belin et al. han propuesto que “la degeneración marginal pelúcida no es una enfermedad independiente, sino que debe considerarse un fenotipo de queratocono desplazado inferiormente” 3). Esta opinión se basa en numerosos informes de casos de coexistencia de PMD y queratocono en el mismo paciente, anomalías histológicas y de colágeno comunes, y continuidad en los hallazgos de imagen. Por otro lado, en la práctica clínica, sigue siendo común tratar la PMD como un fenotipo independiente debido a diferencias en la ubicación del adelgazamiento, la ubicación de la protrusión, la edad de inicio y la tasa de progresión.
La predisposición alérgica se considera un factor de riesgo para hidrops agudo y perforación corneal. En el queratocono, la predisposición alérgica es conocida como factor de riesgo para hidrops agudo, y se sugiere una asociación similar en la PMD. El prurito ocular debido a alergias puede desencadenar el frotamiento ocular, aumentando el estrés mecánico sobre la córnea. El tratamiento antialérgico temprano y la adición de estabilizadores de mastocitos pueden ser efectivos para prevenir la perforación.
El diagnóstico de PMD se basa en el examen con lámpara de hendidura y la historia clínica, respaldado por la topografía corneal. La presencia de un adelgazamiento en banda en la córnea periférica inferior (claro, no inflamatorio, sin depósitos lipídicos) y protrusión por encima del área adelgazada sugiere PMD.
El examen de refracción generalmente revela astigmatismo contra la regla alto y astigmatismo irregular que son difíciles de corregir con prescripciones de gafas estándar 4). La retinoscopia muestra un reflejo en tijera 2). Los casos leves a menudo se diagnostican erróneamente como astigmatismo simple contra la regla, por lo que es importante una topografía corneal detallada.
Según el consenso internacional de 2015, la progresión se define como el empeoramiento de al menos dos de los siguientes: aumento de la curvatura corneal anterior, aumento de la curvatura corneal posterior y adelgazamiento (o aumento de la tasa de cambio del grosor corneal desde la periferia hasta el punto más delgado) 2).
Queratocono
Sitio de adelgazamiento: Córnea central a paracentral. PMD es periférico inferior.
Sitio de protrusión: Coincide con el adelgazamiento. En PMD, por encima del adelgazamiento.
Hallazgos característicos: Anillo de Fleischer, estrías de Vogt presentes. No se observan en PMD.
Edad de inicio: Adolescencia. PMD después de los 30 años.
Degeneración Marginal de Terrien
Hallazgos inflamatorios: Depósitos lipídicos, seudopterigión, invasión vascular superficial. No se observan en PMD.
Patrón de adelgazamiento: Más común superiormente, pero puede ocurrir en cualquier dirección. PMD es inferior.
Forma del borde: Borde en forma de concha, en abanico.
Úlcera de Mooren
Inflamación: Inflamación severa del segmento anterior, presentando úlcera corneal.
Daño epitelial: Daño del epitelio corneal presente. En PMD, el epitelio está intacto.
Astigmatismo Simple Directo
Grosor corneal: No se observa adelgazamiento.
Topografía: Patrón normal de pajarita. No se observa un empinamiento inferior en forma de pinza de cangrejo.
En la evaluación preoperatoria para cirugía refractiva, si se diagnostica erróneamente un PMD leve como “astigmatismo simple contra la regla” y se realiza la cirugía, existe el riesgo de inducir ectasia corneal postoperatoria (queratectasia) 2,4). Es de suma importancia excluir de manera confiable el PMD en el cribado preoperatorio. Especialmente en pacientes jóvenes con alto astigmatismo contra la regla, refracción inestable o hallazgos que sugieran adelgazamiento corneal inferior (asimetría I/S inferior, elevación inferior elevada, disminución de la paquimetría inferior), deben excluirse de la indicación de LASIK, SMILE y PRK.
Es deseable diagnosticar basándose en hallazgos consistentes de múltiples modalidades que combinen el grosor corneal, la forma corneal y la evaluación biomecánica. Dado que un solo valor anormal transitorio de una prueba puede generar fácilmente falsos positivos, se recomiendan dos o más pruebas que sigan los cambios a lo largo del tiempo.
La mayoría de los casos de PMD se manejan de forma no quirúrgica. Según informes, aproximadamente el 88% se maneja de forma no quirúrgica, de los cuales el 36% se corrige con gafas y el 52% con lentes de contacto 4). La corrección con gafas alcanza su límite relativamente temprano a medida que aumenta el astigmatismo contra la regla.
| Tipo de lente | Características |
|---|---|
| Lente rígido permeable al gas (RGP) | Más eficaz para neutralizar el astigmatismo irregular, pero propenso a desplazarse debido a la descentración inferior, lo que dificulta la adaptación |
| Lente escleral | No contacta la córnea, la cubre para una excelente estabilidad; primera elección en PMD avanzado 2) |
| Lente híbrido | Centro RGP + falda blanda. Buena comodidad de uso 2) |
| Piggyback | RGP colocado sobre un LC blando, combinando comodidad y corrección 2) |
En la PMD, debido a que la protrusión se encuentra en la córnea periférica, las lentes RGP estándar tienden a desplazarse lateralmente y son más difíciles de adaptar que en el queratocono. A veces se intentan lentes RGP de gran diámetro o lentes de apoyo palpebral superior, pero pueden causar irritación o pérdida de la lente. Las lentes esclerales no contactan en absoluto con la superficie corneal, por lo que son efectivas en casos avanzados o con forma anterior irregular 2). La lente y la capa lagrimal detrás de ella funcionan ópticamente como una “lente líquida”, neutralizando el astigmatismo irregular corneal. Aunque se necesita tiempo para acostumbrarse a su uso, es fácil lograr tanto una buena agudeza visual corregida como comodidad, y en los últimos años se están convirtiendo en la primera opción para las ectasias corneales en general.
El cross-linking corneal es un tratamiento que forma enlaces cruzados entre las fibras de colágeno del estroma corneal, aumentando la rigidez biomecánica de la córnea para inhibir la progresión de la ectasia. Está aprobado por la FDA de EE. UU. para queratocono progresivo y ectasia corneal postquirúrgica en pacientes de 14 a 65 años 2), y también se aplica a la PMD.
En los Países Bajos, se ha informado que el número de trasplantes de córnea para queratocono disminuyó aproximadamente un 25% después de la introducción de CXL 10). Una revisión Cochrane también concluyó que CXL es eficaz para retardar la progresión de la ectasia corneal 12). En la PMD, aunque no hay tantos ECA a gran escala como en el queratocono, múltiples informes de casos han mostrado estabilización de la forma corneal y aplanamiento de los valores de queratometría máxima. Por lo tanto, se recomienda la introducción temprana de CXL en pacientes jóvenes y de mediana edad con progresión confirmada.
Los segmentos de anillo intracorneales (ICRS, nombres comerciales: Intacs, Ferrara, etc.) son un procedimiento quirúrgico en el que se insertan anillos semicirculares de PMMA en el estroma corneal para aplanar la forma de la córnea y reducir el astigmatismo irregular.
En los últimos años, también se han desarrollado los CAIRS (segmentos de anillo intracorneales alogénicos) utilizando tejido corneal alogénico. En un estudio piloto de 24 ojos con queratocono, no se observaron complicaciones relacionadas con los segmentos después de la combinación de CAIRS y CXL 11). Los ICRS son principalmente un medio de cambio de forma destinado a mejorar la función visual, y su efecto sobre la retención de la progresión es limitado. Por lo tanto, en casos con progresión confirmada, se adopta una estrategia de combinación secuencial con CXL para obtener los beneficios de ambos.
Se considera cirugía cuando el uso de lentes de contacto es imposible o la corrección visual es insuficiente. En la PMD, la protrusión se localiza en la córnea periférica, lo que hace que el procedimiento sea más complejo que el trasplante corneal central estándar.
El hidrops agudo se maneja de forma conservadora con gotas hipertónicas, reducción de la presión intraocular e inyección de gas, similar al queratocono. La PMD conlleva riesgo de perforación debido al adelgazamiento, y el manejo de los casos perforados es clínicamente importante.
Ueji et al. informaron un caso de perforación corneal debida a PMD que se cerró con éxito con tratamiento conservador mediante un lente de contacto terapéutico blando (TCL), y la agudeza visual corregida mejoró a 1.0 un año después de la cirugía. El tratamiento conservador también resultó en una reducción del astigmatismo de aproximadamente el 50% 1). Una revisión de la literatura de 20 ojos con perforación corneal por PMD encontró que se intentó tratamiento conservador (adhesivo tisular/TCL) en 13 ojos y fue exitoso en 4 ojos 1). Vale la pena intentar el tratamiento conservador para perforaciones relativamente pequeñas.
La cirugía refractiva como LASIK está contraindicada en pacientes con PMD. Resecar la córnea en presencia de adelgazamiento del estroma corneal puede inducir queratectasia. Los casos leves de PMD a veces se diagnostican erróneamente como astigmatismo regular contra la regla, por lo que es importante excluir de manera confiable la PMD durante el cribado antes de la cirugía refractiva.
Muchos pacientes con PMD pueden manejarse con lentes de contacto, y aproximadamente el 88% de los casos se manejan de forma no quirúrgica. Sin embargo, debido a la protrusión inferior, los lentes de contacto duros estándar tienden a desplazarse fácilmente, y la adaptación es más difícil que en el queratocono. En casos avanzados, a menudo se eligen lentes esclerales o híbridos. Los lentes de contacto mejoran la visión al neutralizar el astigmatismo irregular, pero no retardan la progresión de la enfermedad; por lo tanto, si se confirma la progresión, se debe combinar con el cross-linking corneal (CXL).
Los hallazgos histopatológicos de la PMD son similares a los del queratocono. Se observa adelgazamiento del estroma corneal, pero el epitelio, el endotelio y la membrana de Descemet son normales. Se observan roturas o alteraciones focales de la capa de Bowman, y la deposición de lípidos generalmente está ausente. La matriz estromal es rica en mucopolisacáridos.
La microscopía electrónica del área adelgazada revela colágeno fibrilar de espaciado largo anormal (fibrous long-spacing, FLS). El período del colágeno FLS es de 100–110 nm, significativamente más largo que el colágeno normal (60–64 nm). Este colágeno FLS también se observa en queratocono avanzado, lo que respalda la relación entre ambas enfermedades 4).
En el queratocono y las ectasias corneales relacionadas, se ha informado un aumento de la actividad de las metaloproteinasas de matriz (MMP) y una disminución de sus inhibidores endógenos (TIMP), lo que sugiere que la degradación aumentada del colágeno estromal contribuye al adelgazamiento 2). Además, se han reportado aumentos de mediadores inflamatorios como IL-6, TNF-α y MMP-9 en las lágrimas, lo que indica que la inflamación de bajo grado también puede desempeñar un papel en la DMQP y el queratocono, tradicionalmente considerados no inflamatorios 2). Estos hallazgos son consistentes con las observaciones clínicas de que el frotamiento ocular y la estimulación alérgica exacerban la condición. La apoptosis de queratocitos inducida por citocinas inflamatorias elevadas reduce la celularidad estromal, deteriorando el metabolismo y la remodelación de las fibras de colágeno, lo que potencialmente conduce a una disminución de la resistencia mecánica corneal y al adelgazamiento.
La estructura anormal del colágeno en el estroma corneal debilita la córnea, haciéndola incapaz de soportar la presión intraocular normal, lo que resulta en adelgazamiento y protrusión de la región periférica inferior. El punto de máxima protrusión se encuentra por encima del área más delgada porque, aunque el área más delgada es estructuralmente débil, el estrés de la presión intraocular es mayor cerca del límite entre el área delgada y la córnea normal. Debido a este mecanismo mecánico, la sección transversal de la córnea exhibe una forma única descrita como “barriga de cerveza” (beer belly), que combina una banda de adelgazamiento con abultamiento hacia arriba. Esta anomalía morfológica causa un astigmatismo contra la regla severo, que es una causa directa de discapacidad visual que no puede corregirse adecuadamente con gafas comunes.
Cuando el adelgazamiento corneal progresa severamente, la membrana de Descemet se rompe, permitiendo que el humor acuoso fluya hacia el estroma, causando hidrops agudo. Según un informe de Ueji et al., la edad promedio de perforación corneal en la DMQP es de 50.1 ± 14.6 años, que es más tardía que en el queratocono (36.9 ± 16.3 años) 1). Esto refleja la progresión más lenta de la DMQP en comparación con el queratocono. La perforación es una complicación relativamente rara, pero una vez que ocurre, conduce a una discapacidad visual grave; por lo tanto, son importantes el monitoreo de la progresión, instruir a los pacientes para evitar frotarse los ojos y controlar las alergias. En la DMQP, debido a que la banda de adelgazamiento se encuentra en la región periférica, el estrés mecánico local como traumatismos, fluctuaciones de la presión intraocular o frotamiento ocular excesivo puede desencadenar la perforación. Se recomienda el examen regular con lámpara de hendidura y la medición del grosor corneal, así como considerar la intervención quirúrgica temprana en casos con grosor corneal significativamente reducido, para prevenir la perforación.
Los temas de investigación recientes relacionados con la PMD incluyen los siguientes:
