La ectasia postqueratorrefractiva es una de las complicaciones más graves de LASIK, PRK y SMILE. Se caracteriza por un adelgazamiento progresivo y excéntrico del estroma corneal, acompañado de un aumento de la curvatura de las superficies anterior y posterior. Es irreversible y reduce significativamente tanto la agudeza visual no corregida como la corregida con gafas.
La incidencia global de ectasia postoperatoria se reporta entre 0.02% y 0.6%. Por procedimiento, es de 90 por cada 100,000 ojos para LASIK, 20 para PRK y 11 para SMILE, siendo la incidencia de LASIK aproximadamente 4.5 veces la de PRK1). Sin embargo, el período de seguimiento después de la aprobación de SMILE es corto, por lo que la incidencia podría estar subestimada1).
Se cree que la ectasia corneal resulta de un grosor corneal insuficiente, el empeoramiento de un queratocono subclínico preexistente y la manifestación postoperatoria de ectasia genéticamente determinada1). Incluso en casos con factores de riesgo identificados, se ha reportado ectasia en individuos sin ningún factor de riesgo conocido, particularmente en pacientes jóvenes.
Se estima que hasta el 6% de los candidatos a cirugía refractiva tienen alguna forma de enfermedad ectásica subclínica, por lo que es esencial mejorar la precisión del cribado preoperatorio.
Los pacientes notan miopía y astigmatismo progresivos meses o años después de la cirugía. Inicialmente corregibles con gafas o lentes de contacto, pero a medida que progresa, el astigmatismo irregular reduce la agudeza visual corregida. El aumento de las aberraciones de alto orden, especialmente el coma vertical, hace que las fuentes de luz puntuales aparezcan con una cola hacia abajo.
Los mapas de código de color de la topografía corneal muestran un aumento localizado de la curvatura y patrones asimétricos 1). Los siguientes hallazgos respaldan el diagnóstico.
La microscopía con lámpara de hendidura revela hallazgos similares al queratocono. Son características el anillo de Fleischer (depósito de hierro en el epitelio en la base del cono), las estrías de Vogt (pliegues en la membrana de Descemet), la cicatrización en el ápex corneal y los nervios corneales prominentes 1). En casos avanzados, puede ocurrir hidropesía corneal aguda por rotura de la membrana de Descemet.
Tenga en cuenta que, debido al debilitamiento biomecánico y adelgazamiento de la córnea asociado con la ectasia, la tonometría de aplanación de Goldmann puede medir la presión intraocular más baja que el valor real 1).
La ectasia postoperatoria se detecta dentro del primer año en aproximadamente el 30% de los casos y dentro de los 2 años en aproximadamente el 70%, pero también puede desarrollarse varios años después 2). La progresión tiende a ser más rápida en pacientes jóvenes, por lo que es importante un seguimiento a largo plazo.
La patogenia de la ectasia corneal involucra factores genéticos, bioquímicos y biomecánicos 1). Los factores de riesgo específicos para la cirugía refractiva son los siguientes.
Parámetros corneales
Topografía corneal anormal: Incluyendo queratocono frustro
Bajo grosor corneal preoperatorio: Menos de 500 μm
Bajo lecho estromal residual (RST): Menos de 280 μm2)
Índice LT alto: Relación de ablación máxima/grosor corneal central > 28%2)
PTA alto: Porcentaje de tejido alterado > 40%
Factores del paciente
Edad joven: Menor de 34 años. Progresión en el 77% de los menores de 18 años3)
Miopía alta: Equivalente esférico > 8 D
Antecedentes personales o familiares de queratocono
Hábito de frotarse los ojos1)
Enfermedad atópica concomitante1)
El sistema de puntuación de riesgo propuesto asigna de 0 a 4 puntos a cada uno de los siguientes cinco factores para una evaluación integral1).
| Factor | Criterio de alto riesgo |
|---|---|
| Patrón topográfico corneal | Patrón anormal |
| Grosor RST | Bajo |
| Edad | Joven |
| Grosor corneal | Bajo |
| Grado de miopía | Alto |
El análisis de regresión logística identificó la “topografía corneal anormal” como el predictor más importante. Sin embargo, la utilidad clínica de este sistema de puntuación sigue siendo debatida.
PTA = (grosor del flap + profundidad de ablación) / grosor corneal central. Un PTA ≥ 40% se asocia fuertemente con el desarrollo de ectasia incluso en ojos con topografía corneal normal. Sin embargo, para SMILE/KLEx, dado que el cap mantiene la integridad estructural, se debate si se debe aplicar el mismo umbral de PTA que para LASIK 2). Cuando se incluye el grosor del cap en el cálculo para PTA > 40%, el 31.9% de todos los ojos cumplen este criterio, pero no se observó ectasia postoperatoria durante un seguimiento de más de 3 años 2).
La topografía corneal o el RST por sí solos no superan el 70% de sensibilidad para predecir ectasia postoperatoria 2). Se requiere una evaluación integral con datos multimodales 2).
Los criterios biomecánicos propuestos para sospecha de ectasia incluyen CBI (Índice Biomecánico de Corvis) > 0.5 y TBI (Índice Tomográfico y Biomecánico) > 0.29 2).
El síndrome de Down, las enfermedades del tejido conectivo (como el síndrome de Ehlers-Danlos y la osteogénesis imperfecta), la apnea obstructiva del sueño, el IMC elevado y el síndrome de párpado flácido también se han reportado como factores de riesgo 1).
Frotarse los ojos es el único factor de estilo de vida confirmado como asociado con la progresión, y se recomienda orientación sobre modificación de conducta para todos los pacientes 1).
La topografía corneal basada en disco de Plácido imagen la superficie anterior de la córnea. Evalúa solo aproximadamente el 60% de la superficie corneal y carece de datos periféricos, lo que limita su capacidad para detectar la degeneración marginal pelúcida 1).
Las cámaras Scheimpflug (como Pentacam) y la tomografía de barrido de hendidura permiten una evaluación tridimensional de la córnea (superficies anterior y posterior más mapa de espesor corneal total) 1). Amplían los criterios diagnósticos para queratocono, queratocono frustro y ectasia postquirúrgica, y se consideran esenciales para el cribado adecuado de candidatos a cirugía refractiva 1).
Pantalla de Ectasia Mejorada de Belin-Ambrósio (BAD): Software disponible en Pentacam que analiza nueve parámetros para calcular el “valor D” (BAD-D) 1). Un BAD-D > 1.65 es el umbral para sospecha de ectasia 2). Es un índice multivariante que integra datos de elevación anterior, elevación posterior y paquimetría, y es útil para detectar queratocono frustro 1).
En el queratocono, el epitelio sobre el estroma adelgazado se remodela compensatoriamente, mostrando un “patrón de dona” con adelgazamiento epitelial central y engrosamiento epitelial circundante 1). Esto se puede mapear con precisión mediante OCT de segmento anterior de alta resolución o ultrasonido de alta frecuencia 1).
Proporciona imágenes de sección transversal de alta resolución de la córnea, el ángulo, la cámara anterior y el cristalino anterior 1). Es posible el mapeo paquimétrico, y también se dispone de software para detección de queratocono 1).
El consenso internacional de 2015 definió la “progresión de la ectasia” como cambios consistentes que superan el ruido de medición en al menos dos de los siguientes parámetros.
En pacientes jóvenes (18 años o menos), se ha reportado progresión en la tomografía en el 77% de los casos3), y se recomienda acortar el intervalo de examen y evaluar longitudinalmente con el mismo equipo siempre que sea posible.
| Parámetro | Umbral de progresión |
|---|---|
| KMAX | +1.20 D o más3) |
| Elevación posterior | +24.3 μm o más3) |
| Grosor corneal más delgado | −30.5 μm o más3) |
La topografía corneal (disco de Plácido) por sí sola no es suficiente. Es esencial la evaluación tridimensional de las superficies anterior y posterior y del grosor corneal mediante tomografía Scheimpflug (p. ej., Pentacam). Además, se recomienda una evaluación integral que combine el cálculo del valor BAD-D, el mapeo del grosor epitelial con AS-OCT y la medición de la biomecánica corneal (p. ej., Corvis ST).
Cuando se confirma la ectasia, la estrategia de tratamiento tiene dos pilares: prevenir la progresión y corregir la función visual.
Cross-linking corneal (CXL): Se recomienda como tratamiento de primera línea para la ectasia corneal progresiva confirmada 1)2). Promueve el entrecruzamiento del colágeno corneal mediante riboflavina y radiación ultravioleta para estabilizar la estructura corneal. Existen métodos estándar, acelerado y de bolsillo 2). En pacientes con alto riesgo de progresión (por ejemplo, prepúberes), se recomienda considerar CXL temprano sin esperar una mayor pérdida de visión 1).
Corrección visual: Las gafas o los lentes de contacto son el pilar del tratamiento para la mayoría de los pacientes 1). En casos leves, los lentes de contacto blandos pueden ser suficientes, pero para astigmatismo irregular alto se prescriben lentes de contacto rígidos. Se enfatiza un buen centrado y movimiento; si los lentes esféricos no son posibles, se pueden seleccionar lentes de múltiples curvas.
PRK guiado por topografía + CXL: Este enfoque reduce simultáneamente el astigmatismo irregular corneal y estabiliza la estructura en ectasia avanzada. Se han reportado métodos de planificación como el protocolo de Atenas (Kanellopoulos) y el protocolo LYRA/San Diego (Motwani) 4). En los casos de Motwani et al., el protocolo LYRA/San Diego mejoró la agudeza visual sin corrección a 20/20 y redujo las aberraciones de alto orden (HOA RMS) de 1.642 a 0.920 4). Sin embargo, la evidencia aún es limitada; se recomienda realizarlo con RSB > 350 μm, profundidad máxima de ablación dentro de 50–60 μm, y simultáneamente con CXL 4).
Los estudios de microscopía electrónica muestran roturas en forma de Z en la capa de Bowman. La capa epitelial se extiende posteriormente hacia la capa de Bowman, y el colágeno se extiende anteriormente hacia la capa epitelial. Esta fragmentación de la capa de Bowman es similar a la del queratocono y se considera un cambio temprano que conduce a la ectasia.
En el modelo fisiopatológico propuesto, la esencia de la ectasia no es la insuficiencia primaria de las fibras de colágeno, sino el deslizamiento biomecánico interlaminar causado por la destrucción del láser excimer, seguido del deslizamiento biomecánico interfibrilar 2). Independientemente de la presencia o ausencia de ectasia después de LASIK, la estabilidad biomecánica corneal se deteriora rápidamente cuando la RST cae por debajo de 280 μm 2), y cuando el índice LT supera el 28%, la tasa de cambio de CH y CRF aumenta significativamente 2).
La patogénesis de la ectasia corneal involucra anomalías en la actividad enzimática y estrés oxidativo 1). En las córneas con queratocono, se observa un aumento de las metaloproteinasas de matriz (MMP) y una disminución de los inhibidores tisulares de metaloproteinasas (TIMP), lo que conduce a una degradación progresiva de la matriz 1). En las lágrimas, hay un aumento de mediadores inflamatorios como IL-6, TNF-α y penfigoide mucoso-9, que promueven la apoptosis de los queratocitos 1). Aunque la ectasia corneal se ha clasificado tradicionalmente como “no inflamatoria”, la inflamación puede contribuir directa o indirectamente a su patogénesis y progresión 1).
Las enfermedades del tejido conectivo con anomalías del colágeno e hiperelasticidad, como el síndrome de Ehlers-Danlos, la osteogénesis imperfecta, la displasia congénita de cadera, el síndrome de uña-rótula y el pseudoxantoma elástico, se asocian con el queratocono 1). Se cree que los pacientes con predisposición genética desarrollan ectasia cuando se exponen a estímulos secundarios ambientales como frotarse los ojos o al adelgazamiento iatrogénico por cirugía refractiva 1).
En 2025, se publicaron las primeras guías dedicadas a la extracción de lentículos queratorrefractivos (KLEx / tipo SMILE), siguiendo los procedimientos de desarrollo de guías de la OMS 2). Recomiendan RST ≥ 280 μm e índice LT ≤ 28%, y establecen que RST < 250 μm no es aceptable incluso considerando el error de medición 2). No se recomiendan tapas ultrafinas con grosor de tapa < 100 μm 2). Se demostró que la evaluación biomecánica puede complementar las limitaciones de la topografía y la RST 2).
Una prueba de ADN para el riesgo de ectasia corneal de Avellino Labs recibió la aprobación de la FDA en 2021. Se espera como herramienta de detección para candidatos de alto riesgo de cirugía refractiva, pero se necesita más validación para establecer su utilidad clínica y alcance de aplicación.
Se ha demostrado que la topografía corneal o la RST por sí solas no superan el 70% de sensibilidad en la predicción de ectasia postoperatoria 2). La dirección futura es la evaluación multimodal que integre la forma corneal anterior y posterior, paquimetría, grosor epitelial y biomecánica, junto con el desarrollo de cribado automatizado mediante inteligencia artificial.
Verifique el valor BAD-D en la tomografía Scheimpflug y evalúe la presencia de elevación posterior. También es importante verificar si hay un “patrón de dona” de adelgazamiento central y engrosamiento periférico en el mapeo del grosor epitelial. CBI > 0.5 y TBI > 0.29 son criterios biomecánicos de sospecha de ectasia. Pregunte también sobre antecedentes familiares de queratocono, atopia y hábito de frotarse los ojos.
American Academy of Ophthalmology Corneal/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: AAO; 2024.
Guideline Development Group. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132(4):395-410.
Meyer JJ, Gokul A, Vellara HR, McGhee CNJ. Progression of keratoconus in children and adolescents. Br J Ophthalmol. 2023;107(2):176-180. doi:10.1136/bjophthalmol-2020-316481.
Motwani M, Agu E, Xu A, Yung M. Application of Surgical Protocols for the Treatment of Highly Irregular Astigmatism with Topographic Guided Ablation in a Case of Post-LASIK Ectasia. Int Med Case Rep J. 2025;18:91-98.
