पोस्ट-केराटोरेफ्रेक्टिव कॉर्नियल एक्टेसिया LASIK, PRK और SMILE की सबसे गंभीर जटिलताओं में से एक है। यह कॉर्नियल स्ट्रोमा के प्रगतिशील और विलक्षण पतलेपन की विशेषता है, जिसमें पूर्वकाल और पश्च सतहों का तीखापन शामिल है। यह अपरिवर्तनीय है और नग्न आंखों की दृष्टि और चश्मे से सही दृष्टि दोनों को काफी कम कर देता है।
पोस्टऑपरेटिव एक्टेसिया की कुल व्यापकता 0.02 से 0.6% तक बताई गई है। तकनीक के अनुसार, LASIK में प्रति 100,000 आंखों में 90, PRK में 20 और SMILE में 11 है, LASIK की घटना दर PRK की तुलना में लगभग 4.5 गुना अधिक है 1)। हालांकि, SMILE के अनुमोदन के बाद अनुवर्ती अवधि कम है, जिससे कम आकलन की संभावना है 1)।
कॉर्नियल एक्टेसिया अपर्याप्त कॉर्नियल मोटाई, पहले से मौजूद अव्यक्त केराटोकोनस के बिगड़ने, या आनुवंशिक रूप से निर्धारित एक्टेसिया के पोस्टऑपरेटिव प्रकटीकरण के कारण होता है 1)। ज्ञात जोखिम कारकों वाले रोगियों में भी, बिना किसी ज्ञात कारक वाले व्यक्तियों में एक्टेसिया के मामले सामने आए हैं, विशेषकर युवाओं में।
अनुमान है कि रिफ्रैक्टिव सर्जरी चाहने वालों में से 6% तक में किसी न किसी प्रकार की उपनैदानिक एक्टेसिया रोग मौजूद है, जिससे प्रीऑपरेटिव स्क्रीनिंग की सटीकता में सुधार आवश्यक हो जाता है।
सर्जरी के कुछ महीनों से लेकर वर्षों बाद, रोगी को प्रगतिशील निकट दृष्टि और दृष्टिवैषम्य का अनुभव होता है। प्रारंभ में, चश्मे या कॉन्टैक्ट लेंस से सुधार संभव है, लेकिन प्रगति के साथ, अनियमित दृष्टिवैषम्य के कारण सही दृष्टि भी कम हो जाती है। उच्च-क्रम विपथन, विशेष रूप से ऊर्ध्वाधर कोमा विपथन में वृद्धि के कारण, बिंदु प्रकाश स्रोत नीचे की ओर पूंछ खींचते हुए दिखाई देते हैं।
कॉर्नियल आकार विश्लेषण का कलर कोड मैप स्थानीय तीव्रता और पैटर्न की विषमता दर्शाता है 1)। निम्नलिखित निष्कर्ष निदान का आधार बनते हैं।
स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी पर केराटोकोनस जैसे निष्कर्ष दिखाई देते हैं। फ्लेशर रिंग (शंकु के आधार पर उपकला के भीतर लौह जमाव), वोग्ट स्ट्राइ (डेसीमेट झिल्ली की सिलवटें), कॉर्नियल शीर्ष पर निशान, और उभरी हुई कॉर्नियल तंत्रिकाएं विशिष्ट हैं 1)। उन्नत मामलों में डेसीमेट झिल्ली के फटने से तीव्र कॉर्नियल एडिमा हो सकती है।
ध्यान दें कि एक्टेसिया से जुड़ी कॉर्निया की बायोमैकेनिकल कमजोरी और पतलेपन के कारण, गोल्डमैन एप्लानेशन टोनोमेट्री में अंतर्गर्भाशयी दबाव वास्तविकता से कम मापा जाता है 1)।
पोस्टऑपरेटिव एक्टेसिया लगभग 30% मामलों में 1 वर्ष के भीतर, और लगभग 70% में 2 वर्षों के भीतर पाया जाता है, लेकिन यह कई वर्षों बाद भी विकसित हो सकता है 2)। विशेष रूप से युवाओं में प्रगति तेज होती है, इसलिए दीर्घकालिक अनुवर्ती महत्वपूर्ण है।
कॉर्नियल एक्टेसिया के एटियोलॉजी में आनुवंशिक, जैव रासायनिक और बायोमैकेनिकल कारक शामिल हैं 1)। अपवर्तक सर्जरी में विशिष्ट जोखिम कारक इस प्रकार हैं:
कॉर्नियल पैरामीटर
असामान्य कॉर्नियल आकार विश्लेषण छवि: अव्यक्त केराटोकोनस सहित
कम प्रीऑपरेटिव कॉर्नियल मोटाई: 500 µm से कम
कम अवशिष्ट स्ट्रोमल बेड (RST): 280 µm से कम2)
उच्च LT इंडेक्स: अधिकतम रिसेक्शन मोटाई/CCT अनुपात > 28%2)
उच्च PTA: ऊतक परिवर्तन प्रतिशत > 40%
रोगी कारक
युवा आयु: 34 वर्ष से कम। 18 वर्ष या उससे कम में 77% में प्रगति3)
उच्च मायोपिया: गोलाकार समतुल्य > 8 D
केराटोकोनस का व्यक्तिगत या पारिवारिक इतिहास
आँखें मलने की आदत1)
एटोपिक रोग का सह-अस्तित्व1)
प्रस्तावित जोखिम स्कोरिंग प्रणाली में, समग्र मूल्यांकन के लिए निम्नलिखित 5 कारकों में से प्रत्येक को 0-4 अंक दिए जाते हैं1)।
| कारक | उच्च जोखिम मानदंड |
|---|---|
| कॉर्नियल टोपोग्राफी पैटर्न | असामान्य पैटर्न |
| RST मोटाई | कम |
| आयु | युवा |
| कॉर्निया की मोटाई | कम |
| निकट दृष्टि दोष की डिग्री | उच्च |
लॉजिस्टिक रिग्रेशन विश्लेषण में ‘असामान्य कॉर्नियल आकारिकी विश्लेषण’ सबसे महत्वपूर्ण भविष्यवक्ता था। हालांकि, इस स्कोरिंग की नैदानिक उपयोगिता विवादास्पद बनी हुई है।
PTA = (फ्लैप मोटाई + एब्लेशन गहराई) / केंद्रीय कॉर्निया मोटाई। PTA ≥ 40% सामान्य कॉर्नियल आकारिकी वाली आँखों में भी एक्टेसिया विकास से दृढ़ता से जुड़ा है। हालांकि, SMILE/KLEx में, कैप संरचनात्मक मजबूती बनाए रखता है, इसलिए LASIK के समान PTA सीमा लागू करना विवादास्पद है 2)। यदि PTA 40% से अधिक के लिए कैप मोटाई को गणना में शामिल किया जाए, तो सभी आँखों का 31.9% इस श्रेणी में आता है, लेकिन 3 वर्षों से अधिक के अनुवर्तन में कोई पोस्टऑपरेटिव एक्टेसिया नहीं देखा गया 2)।
अकेले कॉर्नियल टोपोग्राफी या RST की पोस्टऑपरेटिव एक्टेसिया की भविष्यवाणी करने की संवेदनशीलता 70% से अधिक नहीं होती 2)। मल्टीमॉडल डेटा द्वारा व्यापक मूल्यांकन आवश्यक है 2)।
बायोमैकेनिकल एक्टेसिया संदिग्ध मानदंड के रूप में CBI (Corvis Biomechanical Index) > 0.5 और TBI (Tomographic and Biomechanical Index) > 0.29 प्रस्तावित किए गए हैं 2)।
डाउन सिंड्रोम, संयोजी ऊतक रोग (एहलर्स-डैनलोस सिंड्रोम, ऑस्टियोजेनेसिस इम्परफेक्टा आदि), ऑब्सट्रक्टिव स्लीप एपनिया, उच्च बीएमआई और फ्लॉपी आईलिड सिंड्रोम भी जोखिम कारक के रूप में रिपोर्ट किए गए हैं 1)।
आँखें मलने की आदत एकमात्र जीवनशैली कारक है जिसके साथ रोग की प्रगति का संबंध स्थापित हुआ है, और सभी रोगियों को व्यवहार परिवर्तन की सलाह देने की सिफारिश की जाती है 1)।
प्लासीडो डिस्क-आधारित कॉर्नियल टोपोग्राफी कॉर्निया की पूर्वकाल सतह का चित्रण करती है। यह कॉर्नियल सतह के केवल लगभग 60% का मूल्यांकन करती है और परिधीय डेटा की कमी होती है, जिससे पेलुसिड मार्जिनल डिजनरेशन का पता लगाने में सीमाएँ होती हैं 1)।
शेइम्पफ्लग कैमरा (जैसे पेंटाकैम) और स्लिट-स्कैन टोमोग्राफी कॉर्निया का त्रि-आयामी मूल्यांकन (पूर्वकाल और पश्च सतह + पूर्ण कॉर्नियल मोटाई मानचित्र) सक्षम बनाती है 1)। ये केराटोकोनस, फ्रस्ट केराटोकोनस और पोस्टऑपरेटिव एक्टेसिया के नैदानिक मानदंडों का विस्तार करती हैं और अपवर्तक सर्जरी उम्मीदवारों की उचित स्क्रीनिंग के लिए अपरिहार्य मानी जाती हैं 1)।
बेलिन-एम्ब्रोसियो एन्हांस्ड एक्टेसिया डिस्प्ले (BAD): पेंटाकैम पर उपलब्ध एक सॉफ्टवेयर जो 9 मापदंडों का विश्लेषण करके ‘D मान (BAD-D)’ की गणना करता है 1)। BAD-D > 1.65 एक्टेसिया के संदेह की सीमा है 2)। यह पूर्वकाल उभार, पश्च उभार और पैकीमेट्रिक डेटा को एकीकृत करने वाला एक बहुभिन्नरूपी सूचकांक है, जो फ्रस्ट केराटोकोनस का पता लगाने में उपयोगी है 1)।
केराटोकोनस में, स्ट्रोमल पतलेपन के ऊपर उपकला प्रतिपूरक रीमॉडलिंग से गुजरती है, जो केंद्रीय उपकला पतलेपन और परिधीय उपकला मोटाई के साथ एक ‘डोनट पैटर्न’ दिखाती है 1)। उच्च-रिज़ॉल्यूशन AS-OCT या उच्च-आवृत्ति अल्ट्रासाउंड द्वारा सटीक रूप से मैप किया जा सकता है 1)।
कॉर्निया, कोण, पूर्वकाल कक्ष और पूर्वकाल लेंस की उच्च-रिज़ॉल्यूशन क्रॉस-सेक्शनल छवियां प्रदान करता है 1)। पैकीमेट्री मैपिंग संभव है, और केराटोकोनस का पता लगाने के लिए सॉफ्टवेयर भी उपलब्ध है 1)।
2015 के अंतर्राष्ट्रीय सहमति में ‘एक्टेसिया की प्रगति’ को निम्नलिखित मापदंडों में से कम से कम दो में माप शोर से अधिक सुसंगत परिवर्तन के रूप में परिभाषित किया गया।
युवा रोगियों (≤18 वर्ष) में 77% में टोमोग्राफिक प्रगति देखी गई है3), और जांच अंतराल को छोटा करने तथा यदि संभव हो तो उसी उपकरण से अनुदैर्ध्य मूल्यांकन करने की सिफारिश की जाती है।
| पैरामीटर | प्रगति सीमा |
|---|---|
| KMAX | ≥ +1.20 D3) |
| पश्च उभार | ≥ +24.3 μm3) |
| सबसे पतले बिंदु पर कॉर्नियल मोटाई | ≥ −30.5 μm3) |
केवल कॉर्नियल टोपोग्राफी (प्लासीडो डिस्क) पर्याप्त नहीं है। शेइम्पफ्लग टोमोग्राफी (पेंटाकैम आदि) द्वारा पूर्वकाल और पश्च सतहों और कॉर्नियल मोटाई का त्रि-आयामी मूल्यांकन आवश्यक है। इसके अलावा, BAD-D मान की गणना, AS-OCT द्वारा उपकला मोटाई मैपिंग, और कॉर्नियल बायोमैकेनिक्स माप (कोर्विस ST आदि) को मिलाकर एक व्यापक मूल्यांकन की सिफारिश की जाती है।
एक्टेसिया की पुष्टि होने पर उपचार की रणनीति दो स्तंभों पर आधारित होती है: प्रगति को रोकना और दृष्टि सुधार।
कॉर्नियल क्रॉस-लिंकिंग (CXL): पुष्टि किए गए प्रगतिशील कॉर्नियल एक्टेसिया के लिए पहली पंक्ति के उपचार के रूप में अनुशंसित1)2)। राइबोफ्लेविन और पराबैंगनी विकिरण कॉर्नियल कोलेजन के क्रॉस-लिंकिंग को बढ़ावा देते हैं, जिससे कॉर्निया संरचनात्मक रूप से स्थिर होता है। मानक, त्वरित और पॉकेट विधियाँ उपलब्ध हैं2)। उच्च प्रगति जोखिम वाले रोगियों (जैसे यौवन से पहले) में, आगे दृष्टि हानि की प्रतीक्षा किए बिना प्रारंभिक CXL पर विचार किया जाना चाहिए1)।
दृष्टि सुधार: चश्मा और कॉन्टैक्ट लेंस अधिकांश रोगियों के लिए मुख्य उपचार हैं1)। हल्के मामलों में सॉफ्ट कॉन्टैक्ट लेंस पर्याप्त हो सकते हैं, लेकिन गंभीर अनियमित दृष्टिवैषम्य में कठोर कॉन्टैक्ट लेंस निर्धारित किए जाते हैं। केंद्रीकरण और गति पर ध्यान दिया जाता है; यदि गोलाकार लेंस संभव नहीं हैं, तो बहु-वक्र लेंस भी चुने जा सकते हैं।
टोपोग्राफी-निर्देशित PRK + CXL: यह दृष्टिकोण उन्नत एक्टेसिया के लिए अनियमित दृष्टिवैषम्य को कम करने और संरचनात्मक स्थिरीकरण को एक साथ करता है। एथेंस प्रोटोकॉल (Kanellopoulos) और LYRA/San Diego प्रोटोकॉल (Motwani) जैसी योजना विधियाँ रिपोर्ट की गई हैं4)। Motwani et al. के मामलों में, LYRA/San Diego प्रोटोकॉल ने बिना चश्मे की दृश्य तीक्ष्णता 20/20 और उच्च-क्रम विपथन (HOA RMS) को 1.642 से 0.920 तक सुधार दिया4)। हालांकि, साक्ष्य अभी भी सीमित हैं; RSB > 350 μm, अधिकतम ablation गहराई 50-60 μm के भीतर, और CXL के साथ एक साथ प्रदर्शन की सिफारिश की जाती है4)।
इलेक्ट्रॉन माइक्रोस्कोपी अध्ययनों में बोमैन परत में Z-आकार के फ्रैक्चर पाए जाते हैं। उपकला परत बोमैन परत में पीछे की ओर फैलती है, और कोलेजन उपकला परत में आगे की ओर फैलता है। बोमैन परत का यह विखंडन केराटोकोनस के समान है और इसे एक्टेसिया की ओर ले जाने वाला प्रारंभिक परिवर्तन माना जाता है।
प्रस्तावित पैथोफिजियोलॉजिकल मॉडल में, एक्टेसिया का सार कोलेजन फाइबर की प्राथमिक कमी नहीं है, बल्कि एक्साइमर लेजर द्वारा विनाश के कारण होने वाला इंटरलैमेलर बायोमैकेनिकल स्लिपेज और उसके बाद इंटरफाइब्रिलर बायोमैकेनिकल स्लिपेज है 2)। LASIK के बाद एक्टेसिया की उपस्थिति की परवाह किए बिना, RST 280 μm से कम होने पर कॉर्निया की बायोमैकेनिकल स्थिरता तेजी से बिगड़ती है 2), और LT इंडेक्स 28% से अधिक होने पर CH और CRF में परिवर्तन की दर काफी बढ़ जाती है 2)।
कॉर्नियल एक्टेसिया के एटियलजि में एंजाइम गतिविधि असामान्यताएं और ऑक्सीडेटिव तनाव शामिल हैं 1)। केराटोकोनस कॉर्निया में मैट्रिक्स मेटालोप्रोटीनेज (MMP) में वृद्धि और TIMP (टिशू इनहिबिटर ऑफ मेटालोप्रोटीनेज) में कमी देखी जाती है, जिससे मैट्रिक्स का क्षरण होता है 1)। आंसू द्रव में IL-6, TNF-α और म्यूकस पेम्फिगॉइड-9 जैसे भड़काऊ मध्यस्थ बढ़ जाते हैं, जो केराटोसाइट एपोप्टोसिस को बढ़ावा देते हैं 1)। पारंपरिक रूप से ‘गैर-भड़काऊ’ के रूप में वर्गीकृत कॉर्नियल एक्टेसिया, लेकिन सूजन प्रत्यक्ष या अप्रत्यक्ष रूप से रोगजनन और प्रगति में शामिल हो सकती है 1)।
कोलेजन असामान्यताओं और अतिलोच वाले संयोजी ऊतक रोग, जैसे एहलर्स-डैनलोस सिंड्रोम, ऑस्टियोजेनेसिस इम्परफेक्टा, जन्मजात हिप डिसप्लेसिया, नेल पटेला सिंड्रोम और स्यूडोक्सैन्थोमा इलास्टिकम, केराटोकोनस से जुड़े हैं 1)। आनुवंशिक रूप से प्रवृत्त रोगियों में, आंख रगड़ने जैसे पर्यावरणीय द्वितीयक उत्तेजनाओं या अपवर्तक सर्जरी से आईट्रोजेनिक पतलेपन के संपर्क में आने पर एक्टेसिया प्रकट हो सकता है 1)।
2025 में, WHO दिशानिर्देश विकास प्रक्रिया के अनुसार पहला केराटोरिफ्रैक्टिव लेंटिक्यूल एक्सट्रैक्शन (KLEx / SMILE) विशिष्ट दिशानिर्देश प्रकाशित किया गया 2)। इसमें RST ≥ 280 μm और LT इंडेक्स ≤ 28% की सिफारिश की गई, और RST < 250 μm को माप त्रुटि पर विचार करने के बाद भी अस्वीकार्य माना गया 2)। 100 μm से कम मोटाई वाली अल्ट्रा-थिन कैप की अनुशंसा नहीं की जाती है 2)। यह दिखाया गया कि बायोमैकेनिकल मूल्यांकन टोपोग्राफी और RST की सीमाओं को पूरक कर सकता है 2)।
एवेलिनो लैब्स द्वारा कॉर्नियल एक्टेसिया जोखिम के लिए एक डीएनए परीक्षण को 2021 में FDA द्वारा अनुमोदित किया गया था। यह अपवर्तक सर्जरी के उच्च जोखिम वाले उम्मीदवारों के लिए एक स्क्रीनिंग टूल के रूप में अपेक्षित है, लेकिन नैदानिक उपयोगिता और आवेदन के दायरे को स्थापित करने के लिए आगे सत्यापन की आवश्यकता है।
यह स्पष्ट है कि अकेले कॉर्नियल टोपोग्राफी या RST पोस्टऑपरेटिव एक्टेसिया की भविष्यवाणी में 70% से अधिक संवेदनशीलता नहीं देते हैं 2)। कॉर्निया के आगे और पीछे की सतह की आकृति, पैकीमेट्री, एपिथेलियल मोटाई और बायोमैकेनिक्स को एकीकृत करने वाला मल्टीमॉडल मूल्यांकन, और कृत्रिम बुद्धिमत्ता द्वारा स्वचालित स्क्रीनिंग का विकास भविष्य की दिशा है।
शेइम्पफ्लग टोमोग्राफी से BAD-D मान की जाँच करें और पश्च उभार की उपस्थिति का मूल्यांकन करें। एपिथेलियल मोटाई मैपिंग में केंद्रीय पतलापन + परिधीय मोटाई के ‘डोनट पैटर्न’ की अनुपस्थिति की जाँच करना भी महत्वपूर्ण है। CBI > 0.5 और TBI > 0.29 बायोमैकेनिकल एक्टेसिया संदेह के मानदंड हैं। केराटोकोनस के पारिवारिक इतिहास, एटोपी और आँखें मलने की आदत के बारे में भी पूछताछ करें।
American Academy of Ophthalmology Corneal/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: AAO; 2024.
Guideline Development Group. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132(4):395-410.
Meyer JJ, Gokul A, Vellara HR, McGhee CNJ. Progression of keratoconus in children and adolescents. Br J Ophthalmol. 2023;107(2):176-180. doi:10.1136/bjophthalmol-2020-316481.
Motwani M, Agu E, Xu A, Yung M. Application of Surgical Protocols for the Treatment of Highly Irregular Astigmatism with Topographic Guided Ablation in a Case of Post-LASIK Ectasia. Int Med Case Rep J. 2025;18:91-98.
