ภาวะกระจกตาโป่งพองหลังการผ่าตัดแก้ไขสายตา (post-keratorefractive ectasia) เป็นหนึ่งในภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงที่สุดของ LASIK, PRK และ SMILE มีลักษณะเฉพาะคือการบางลงของเนื้อกระจกตาที่ดำเนินไปและเยื้องศูนย์ ร่วมกับความโค้งของผิวหน้าด้านหน้าและด้านหลังที่เพิ่มขึ้น ภาวะนี้ไม่สามารถกลับคืนได้ และทำให้การมองเห็นโดยไม่แก้ไขและการมองเห็นที่แก้ไขด้วยแว่นตาลดลงอย่างมาก
ความชุกโดยรวมของภาวะกระจกตาโป่งพองหลังผ่าตัดรายงานอยู่ที่ 0.02–0.6% ตามประเภทการผ่าตัด LASIK อยู่ที่ 90 ต่อ 100,000 ตา PRK 20 และ SMILE 11 โดยอุบัติการณ์ของ LASIK สูงกว่า PRK ประมาณ 4.5 เท่า 1) อย่างไรก็ตาม ระยะเวลาติดตามผลของ SMILE หลังการอนุมัติยังสั้น อาจทำให้ประเมินต่ำเกินไป 1).
เชื่อกันว่าภาวะกระจกตาโป่งพองเกิดขึ้นเนื่องจากความหนาของกระจกตาไม่เพียงพอ การแย่ลงของโรคกระจกตารูปกรวยที่แฝงอยู่ใต้ผิวหนัง และการแสดงออกหลังผ่าตัดของภาวะโป่งพองที่กำหนดโดยพันธุกรรม 1) แม้ในกรณีที่ระบุปัจจัยเสี่ยงแล้ว ก็มีรายงานบุคคลที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยงใดๆ ที่ทราบเกิดภาวะกระจกตาโป่งพอง โดยเฉพาะในวัยหนุ่มสาว
ประมาณการว่าผู้สมัครรับการผ่าตัดแก้ไขสายตามากถึง 6% มีโรคโป่งพองใต้ผิวหนังบางรูปแบบ ดังนั้นการปรับปรุงความแม่นยำของการคัดกรองก่อนผ่าตัดจึงเป็นสิ่งจำเป็น
หลังผ่าตัดหลายเดือนถึงหลายปี ผู้ป่วยจะสังเกตเห็นสายตาสั้นหรือสายตาเอียงที่ลุกลาม ในระยะแรกสามารถแก้ไขได้ด้วยแว่นตาหรือคอนแทคเลนส์ แต่เมื่อลุกลาม การมองเห็นที่แก้ไขจะลดลงเนื่องจากสายตาเอียงที่ไม่สม่ำเสมอ ความคลาดเคลื่อนลำดับสูงที่เพิ่มขึ้น โดยเฉพาะความคลาดเคลื่อนแบบดาวหางในแนวตั้ง ทำให้แหล่งกำเนิดแสงจุดดูเหมือนมีหางลากลงด้านล่าง
แผนที่รหัสสีของการวิเคราะห์รูปทรงกระจกตาแสดงความชันเฉพาะที่และความไม่สมมาตรของรูปแบบ 1) ผลการตรวจต่อไปนี้เป็นพื้นฐานในการวินิจฉัย
การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชีวภาพ (slit lamp) พบผลคล้ายกับโรคกระจกตารูปกรวย (keratoconus) ลักษณะเฉพาะคือวงแหวน Fleischer (การสะสมของเหล็กในเยื่อบุผิวที่ฐานกรวย), รอยย่น Vogt (รอยย่นของเยื่อหุ้ม Descemet), แผลเป็นที่ยอดกระจกตา, และเส้นประสาทกระจกตาที่ยื่นเด่นชัด 1) ในกรณีที่ลุกลาม อาจเกิดภาวะกระจกตาบวมน้ำเฉียบพลันจากการแตกของเยื่อหุ้ม Descemet
เนื่องจากความอ่อนแอทางชีวกลศาสตร์และการบางลงของกระจกตาที่เกี่ยวข้องกับภาวะโป่งพอง การวัดความดันลูกตาด้วยเครื่อง Goldmann applanation tonometry จะให้ค่าต่ำกว่าความดันจริง 1)
ภาวะโป่งพองหลังผ่าตัดพบประมาณ 30% ภายใน 1 ปี, ประมาณ 70% ภายใน 2 ปี แต่อาจเกิดขึ้นหลังจากหลายปีได้เช่นกัน 2) โดยเฉพาะในผู้ป่วยอายุน้อย การดำเนินโรคมักรวดเร็ว ดังนั้นการติดตามผลระยะยาวจึงสำคัญ
พยาธิกำเนิดของภาวะโป่งพองของกระจกตาเกี่ยวข้องกับปัจจัยทางพันธุกรรม ชีวเคมี และชีวกลศาสตร์ 1) ปัจจัยเสี่ยงเฉพาะสำหรับการผ่าตัดแก้ไขสายตาผิดปกติมีดังนี้
ค่าพารามิเตอร์ของกระจกตา
ภาพวิเคราะห์รูปทรงกระจกตาผิดปกติ: รวมถึง keratoconus ระยะเริ่มต้น (forme fruste)
ความหนากระจกตาก่อนผ่าตัดต่ำ: น้อยกว่า 500 ไมครอน
ความหนาของชั้นสโตรมาที่เหลือ (RST) ต่ำ: น้อยกว่า 280 ไมครอน2)
ดัชนี LT สูง: อัตราส่วนความหนาที่ตัดออกสูงสุดต่อ CCT > 28%2)
PTA สูง: เปอร์เซ็นต์การเปลี่ยนแปลงเนื้อเยื่อ > 40%
ปัจจัยผู้ป่วย
อายุน้อย: น้อยกว่า 34 ปี ในผู้ที่มีอายุ ≤ 18 ปี พบการดำเนินโรคใน 77%3)
สายตาสั้นมาก: ค่าสเฟียริคัลสมมูล > 8 D
ประวัติส่วนตัวหรือครอบครัวเป็นโรคกระจกตารูปกรวย
นิสัยการขยี้ตา1)
โรคร่วมภูมิแพ้1)
ในระบบคะแนนความเสี่ยงที่เสนอ แต่ละปัจจัยใน 5 ปัจจัยต่อไปนี้จะได้รับคะแนน 0-4 เพื่อการประเมินที่ครอบคลุม1).
| ปัจจัย | เกณฑ์ความเสี่ยงสูง |
|---|---|
| ภาพวิเคราะห์รูปทรงกระจกตา | รูปแบบผิดปกติ |
| ความหนา RST | ต่ำ |
| อายุ | น้อย |
| ความหนาของกระจกตา | ต่ำ |
| ระดับสายตาสั้น | สูง |
ในการวิเคราะห์การถดถอยโลจิสติก “รูปแบบการวิเคราะห์สัณฐานวิทยาของกระจกตาที่ผิดปกติ” เป็นปัจจัยทำนายที่แข็งแกร่งที่สุด อย่างไรก็ตาม ประโยชน์ทางคลินิกของการให้คะแนนนี้ยังคงเป็นที่ถกเถียง
PTA = (ความหนาของแผ่นปิด + ความลึกของการตัด) / ความหนาของกระจกตาส่วนกลาง PTA ≥ 40% สัมพันธ์อย่างมากกับการเกิด ectasia แม้ในดวงตาที่มีการวิเคราะห์สัณฐานวิทยาของกระจกตาปกติ อย่างไรก็ตาม ใน SMILE/KLEx เนื่องจากแคปยังคงความแข็งแรงของโครงสร้าง จึงมีการถกเถียงกันว่าควรใช้เกณฑ์ PTA เดียวกับ LASIK หรือไม่ 2) เมื่อรวมความหนาของแคปในการคำนวณ 31.9% ของดวงตาทั้งหมดมี PTA > 40% แต่ไม่พบ ectasia หลังการผ่าตัดในระหว่างการติดตามผล 3 ปีขึ้นไป 2)
การทำแผนที่กระจกตาหรือ RST เพียงอย่างเดียวมีความไวไม่เกิน 70% ในการทำนาย ectasia หลังการผ่าตัด 2) จำเป็นต้องมีการประเมินที่ครอบคลุมด้วยข้อมูลหลายรูปแบบ 2)
เป็นเกณฑ์สงสัย ectasia ทางชีวกลศาสตร์ ได้เสนอ CBI > 0.5 และ TBI > 0.29 2)
กลุ่มอาการดาวน์ โรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน (เช่น กลุ่มอาการเอห์เลอร์ส-ดานลอส โรคกระดูกเปราะ) ภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น ค่าดัชนีมวลกายสูง และกลุ่มอาการเปลือกตาหย่อน (floppy eyelid syndrome) ก็ถูกรายงานว่าเป็นปัจจัยเสี่ยง 1)
นิสัยการขยี้ตาเป็นปัจจัยการดำเนินชีวิตเพียงอย่างเดียวที่ได้รับการยืนยันว่ามีความสัมพันธ์กับการดำเนินโรค และแนะนำให้ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสำหรับผู้ป่วยทุกราย 1)
การวิเคราะห์รูปทรงกระจกตาโดยใช้จาน Placido จะถ่ายภาพพื้นผิวด้านหน้าของกระจกตา สามารถประเมินได้เพียงประมาณ 60% ของพื้นผิวกระจกตา และขาดข้อมูลบริเวณรอบนอก จึงมีข้อจำกัดในการตรวจหาภาวะกระจกตาเสื่อมขอบโปร่งแสง 1)
กล้อง Scheimpflug (เช่น Pentacam) หรือการถ่ายภาพตัดขวางแบบกรีดสแกนช่วยให้สามารถประเมินกระจกตาแบบสามมิติ (พื้นผิวด้านหน้าและด้านหลัง + แผนที่ความหนากระจกตาทั้งหมด) 1) ขยายเกณฑ์การวินิจฉัยสำหรับโรคกระจกตาโป่งพอง โรคกระจกตาโป่งพองระยะเริ่มต้น และภาวะกระจกตายื่นหลังการผ่าตัด และถือว่าจำเป็นสำหรับการคัดกรองผู้เข้ารับการผ่าตัดแก้ไขสายตาอย่างเหมาะสม 1)
Belin-Ambrósio Enhanced Ectasia Display (BAD): ซอฟต์แวร์ที่ใช้ได้บน Pentacam ซึ่งวิเคราะห์พารามิเตอร์ 9 ตัวเพื่อคำนวณ “ค่า D (BAD-D)” 1) ค่า BAD-D > 1.65 เป็นเกณฑ์ที่สงสัยว่ามีภาวะกระจกตายื่น 2) เป็นดัชนีหลายตัวแปรที่รวมข้อมูลความสูงด้านหน้า ความสูงด้านหลัง และความหนากระจกตา มีประโยชน์ในการตรวจหาโรคกระจกตาโป่งพองระยะเริ่มต้น 1)
ในโรคกระจกตาโป่งพอง เยื่อบุผิวจะปรับโครงสร้างแบบชดเชยเหนือบริเวณสโตรมาที่บางลง โดยแสดง “รูปแบบโดนัท” ซึ่งประกอบด้วยเยื่อบุผิวบางลงตรงกลางและหนาขึ้นรอบนอก 1) สามารถทำแผนที่ได้อย่างแม่นยำด้วย AS-OCT ความละเอียดสูงหรืออัลตราซาวนด์ความถี่สูง 1)
ให้ภาพตัดขวางความละเอียดสูงของกระจกตา มุมตา ช่องหน้าดวงตา และเลนส์แก้วตา 1) สามารถทำแผนที่ความหนากระจกตาได้ และยังมีซอฟต์แวร์ตรวจจับโรคกระจกตาโป่งพองให้ใช้ 1)
ตามฉันทามติระหว่างประเทศปี 2015 “การดำเนินไปของภาวะกระจกตาโป่งพอง” ถูกกำหนดให้เป็นการเปลี่ยนแปลงที่สม่ำเสมอเกินกว่าสัญญาณรบกวนการวัดในพารามิเตอร์อย่างน้อยสองตัวต่อไปนี้
รายงานพบว่า 77% ของผู้ป่วยอายุน้อย (≤18 ปี) มีการดำเนินไปในการตรวจภาพตัดขวาง3) และแนะนำให้ลดระยะห่างระหว่างการตรวจและประเมินตามยาวด้วยเครื่องมือเดียวกันหากเป็นไปได้
| พารามิเตอร์ | เกณฑ์การดำเนินไป |
|---|---|
| KMAX | +1.20D ขึ้นไป3) |
| การนูนด้านหลัง | +24.3 μm ขึ้นไป3) |
| ความหนากระจกตาจุดที่บางที่สุด | −30.5 μm ขึ้นไป3) |
การวิเคราะห์รูปทรงกระจกตา (จาน Placido) เพียงอย่างเดียวไม่เพียงพอ การตรวจภาพตัดขวางแบบ Scheimpflug (เช่น Pentacam) เพื่อประเมินสามมิติของผิวหน้าด้านหน้า ด้านหลัง และความหนาของกระจกตาเป็นสิ่งจำเป็น นอกจากนี้ แนะนำให้ประเมินอย่างครอบคลุมโดยรวมการคำนวณค่า BAD-D, การทำแผนที่ความหนาของเยื่อบุผิวด้วย AS-OCT และการวัดชีวกลศาสตร์ของกระจกตา (เช่น Corvis ST)
เมื่อยืนยันภาวะกระจกตาโป่งพอง แผนการรักษาประกอบด้วยสองเสาหลัก: การหยุดการลุกลามและการแก้ไขการมองเห็น
การเชื่อมขวางคอลลาเจนกระจกตา (CXL): แนะนำเป็นทางเลือกแรกสำหรับกระจกตาโป่งพองที่ยืนยันว่ามีการลุกลาม 1)2) CXL ใช้ไรโบฟลาวินและรังสีอัลตราไวโอเลตเพื่อส่งเสริมการเชื่อมขวางของคอลลาเจนกระจกตา ทำให้โครงสร้างกระจกตามีเสถียรภาพ มีวิธีมาตรฐาน วิธีเร่ง และวิธีกระเปาะ 2) ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการลุกลาม (เช่น ก่อนวัยเจริญพันธุ์) ควรพิจารณาทำ CXL ตั้งแต่เนิ่นๆ โดยไม่ต้องรอให้การมองเห็นแย่ลงอีก 1)
การแก้ไขการมองเห็น: แว่นตาและคอนแทคเลนส์เป็นหลักในการรักษาสำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ 1) ในกรณีเล็กน้อย อาจใช้คอนแทคเลนส์ชนิดอ่อนได้ แต่ในสายตาเอียงไม่สม่ำเสมอรุนแรง ให้ใช้คอนแทคเลนส์ชนิดแข็ง เน้นการใส่ที่พอดีกับศูนย์กลางและการเคลื่อนไหวที่ดี หากเลนส์ทรงกลมไม่สามารถทำได้ สามารถเลือกเลนส์หลายโค้งได้
PRK นำทางด้วยภูมิประเทศ + CXL: แนวทางลดสายตาเอียงไม่สม่ำเสมอของกระจกตาและทำให้โครงสร้างคงที่ในกระจกตาโป่งพองระยะลุกลาม มีรายงานโปรโตคอล Athens (Kanellopoulos) และ LYRA/San Diego (Motwani) 4) ในกรณีของ Motwani โปรโตคอล LYRA/San Diego ทำให้การมองเห็นโดยไม่แก้ไขเป็น 20/20 และลดความคลาดเคลื่อนลำดับสูง (HOA RMS) จาก 1.642 เป็น 0.920 4) อย่างไรก็ตาม หลักฐานยังมีจำกัด และแนะนำให้มีความหนาสโตรมาที่เหลือ > 350 ไมครอน ความลึกการตัดสูงสุด 50-60 ไมครอน และทำพร้อมกับ CXL 4)
การศึกษาด้วยกล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอนพบรอยฉีกขาดรูปตัว Z ในชั้น Bowman ชั้นเยื่อบุผิวขยายไปทางด้านหลังสู่ชั้น Bowman และคอลลาเจนขยายไปทางด้านหน้าสู่ชั้นเยื่อบุผิว การแตกเป็นชิ้นของชั้น Bowman นี้คล้ายกับที่พบในโรคกระจกตารูปกรวย และถือเป็นการเปลี่ยนแปลงระยะแรกที่นำไปสู่การโป่งพอง
ในแบบจำลองพยาธิสรีรวิทยาที่เสนอ สาระสำคัญของภาวะกระจกตาโป่งพองไม่ใช่ความล้มเหลวปฐมภูมิของเส้นใยคอลลาเจน แต่เป็นการเลื่อนระหว่างชั้นเชิงชีวกลศาสตร์ (interlamellar slippage) ที่เกิดจากการทำลายของเลเซอร์เอกไซเมอร์ ตามด้วยการเลื่อนระหว่างเส้นใยเชิงชีวกลศาสตร์ 2) ไม่ว่าจะมีหรือไม่มีภาวะกระจกตาโป่งพองหลัง LASIK ความเสถียรทางชีวกลศาสตร์ของกระจกตาจะแย่ลงอย่างรวดเร็วเมื่อ RST ต่ำกว่า 280 ไมครอน 2) และเมื่อดัชนี LT เกิน 28% อัตราการเปลี่ยนแปลงของ CH และ CRF จะเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ 2)
การเกิดโรคของภาวะกระจกตาโป่งพองเกี่ยวข้องกับกิจกรรมเอนไซม์ที่ผิดปกติและความเครียดออกซิเดชัน 1) ในกระจกตารูปกรวย มีการเพิ่มขึ้นของเมทริกซ์เมทัลโลโปรตีเนส (MMP) และการลดลงของทิชชูอินฮิบิเตอร์ออฟเมทัลโลโปรตีเนส (TIMP) ซึ่งนำไปสู่การสลายตัวของเมทริกซ์ที่ดำเนินไป 1) ในน้ำตา สารสื่อกลางการอักเสบ เช่น IL-6, TNF-α และ MMP-9 เพิ่มขึ้น ส่งเสริมการตายของเซลล์สโตรมาของกระจกตา 1) แม้ว่าแต่เดิมจะถูกจัดประเภทเป็น “ไม่อักเสบ” แต่ภาวะกระจกตาโป่งพองอาจเกี่ยวข้องกับการอักเสบทั้งทางตรงและทางอ้อมในการเกิดโรคและการดำเนินโรค 1)
โรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่มีความผิดปกติของคอลลาเจนและความยืดหยุ่นเกิน เช่น กลุ่มอาการเอห์เลอร์ส-ดานลอส โรคกระดูกเปราะ ข้อสะโพกเคลื่อนแต่กำเนิด กลุ่มอาการเล็บ-กระดูกสะบ้า และภาวะยืดหยุ่นเกินเทียมสีเหลือง มีความสัมพันธ์กับกระจกตารูปกรวย 1) เชื่อว่าภาวะกระจกตาโป่งพองจะปรากฏชัดเมื่อผู้ป่วยที่มีความโน้มเอียงทางพันธุกรรมได้รับการกระตุ้นจากสิ่งแวดล้อมทุติยภูมิ เช่น การขยี้ตาหรือการทำให้บางลงจากหัตถการแก้ไขสายตาผิดปกติ 1)
ในปี 2025 แนวทางปฏิบัติเฉพาะสำหรับการสกัดเลนส์แก้ไขสายตาผิดปกติ (KLEx / SMILE) ตามขั้นตอนขององค์การอนามัยโลกได้รับการเผยแพร่เป็นครั้งแรก 2) แนะนำให้ RST ≥ 280 ไมครอน และดัชนี LT ≤ 28% และ RST < 250 ไมครอนไม่สามารถยอมรับได้แม้จะพิจารณาความคลาดเคลื่อนในการวัด 2) ไม่แนะนำให้ใช้ฝาปิดบางพิเศษที่มีความหนาน้อยกว่า 100 ไมครอน 2) มีการแสดงให้เห็นว่าการประเมินทางชีวกลศาสตร์สามารถเสริมข้อจำกัดของการตรวจภูมิประเทศและ RST 2)
การตรวจดีเอ็นเอเพื่อประเมินความเสี่ยงภาวะกระจกตาโป่งพองของ Avellino Labs ได้รับการอนุมัติจาก FDA ในปี 2021 คาดว่าจะเป็นเครื่องมือคัดกรองสำหรับผู้ที่เข้ารับการผ่าตัดแก้ไขสายตาผิดปกติที่มีความเสี่ยงสูง แต่จำเป็นต้องมีการตรวจสอบเพิ่มเติมเพื่อสร้างประโยชน์ทางคลินิกและขอบเขตการใช้งาน
เป็นที่ชัดเจนแล้วว่าการตรวจภูมิประเทศของกระจกตาหรือ RST เพียงอย่างเดียวมีความไวไม่เกิน 70% ในการทำนายภาวะกระจกตายื่นหลังผ่าตัด 2) การประเมินแบบหลายรูปแบบที่บูรณาการรูปร่างพื้นผิวด้านหน้าและด้านหลังของกระจกตา การวัดความหนากระจกตา ความหนาของเยื่อบุผิว และชีวกลศาสตร์ ร่วมกับการพัฒนาการคัดกรองอัตโนมัติด้วยปัญญาประดิษฐ์ เป็นทิศทางในอนาคต
ตรวจสอบค่า BAD-D ในการตรวจเอกซเรย์ Scheimpflug และประเมินว่ามีการยกตัวของด้านหลังหรือไม่ สิ่งสำคัญคือต้องตรวจสอบว่ามี “รูปแบบโดนัท” (บางตรงกลางและหนาบริเวณรอบนอก) ในแผนที่ความหนาของเยื่อบุผิวหรือไม่ ค่า CBI > 0.5 และ TBI > 0.29 เป็นเกณฑ์ที่สงสัยภาวะกระจกตายื่นทางชีวกลศาสตร์ สอบถามประวัติครอบครัวเป็นโรคกระจกตารูปกรวย โรคภูมิแพ้ และพฤติกรรมการขยี้ตาด้วย
American Academy of Ophthalmology Corneal/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: AAO; 2024.
Guideline Development Group. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132(4):395-410.
Meyer JJ, Gokul A, Vellara HR, McGhee CNJ. Progression of keratoconus in children and adolescents. Br J Ophthalmol. 2023;107(2):176-180. doi:10.1136/bjophthalmol-2020-316481.
Motwani M, Agu E, Xu A, Yung M. Application of Surgical Protocols for the Treatment of Highly Irregular Astigmatism with Topographic Guided Ablation in a Case of Post-LASIK Ectasia. Int Med Case Rep J. 2025;18:91-98.
