L’ectasia corneale post-keratorefrattiva è una delle complicanze più gravi di LASIK, PRK e SMILE. È caratterizzata da un assottigliamento progressivo ed eccentrico dello stroma corneale, con un appiattimento delle superfici anteriore e posteriore. È irreversibile e riduce significativamente sia l’acuità visiva non corretta che quella corretta con occhiali.
La prevalenza complessiva dell’ectasia postoperatoria è riportata tra lo 0,02% e lo 0,6%. Per tecnica, è di 90 per 100.000 occhi per LASIK, 20 per PRK e 11 per SMILE, con un tasso di incidenza di LASIK circa 4,5 volte superiore a quello di PRK 1). Tuttavia, il periodo di follow-up dopo l’approvazione di SMILE è breve, il che potrebbe portare a una sottostima 1).
Si ritiene che l’ectasia corneale sia dovuta a uno spessore corneale insufficiente, al peggioramento di un cheratocono subclinico preesistente o alla manifestazione postoperatoria di un’ectasia geneticamente determinata 1). Anche in pazienti con fattori di rischio identificati, sono stati riportati casi di ectasia in individui senza fattori noti, specialmente tra i giovani.
Si stima che fino al 6% dei candidati alla chirurgia refrattiva presenti una malattia ectasica subclinica, sottolineando la necessità di migliorare l’accuratezza dello screening preoperatorio.
Da alcuni mesi ad alcuni anni dopo l’intervento, il paziente nota una miopia e un astigmatismo progressivi. Inizialmente è possibile la correzione con occhiali o lenti a contatto, ma con la progressione anche l’acuità visiva corretta diminuisce a causa dell’astigmatismo irregolare. L’aumento delle aberrazioni di ordine superiore, in particolare l’aberrazione comatica verticale, fa sì che le sorgenti luminose puntiformi appaiano come strisce verso il basso.
La mappa a codice colore dell’analisi della forma corneale mostra un appiattimento localizzato e un’asimmetria del pattern 1). I seguenti reperti costituiscono la base per la diagnosi.
All’esame con lampada a fessura si osservano reperti simili al cheratocono. L’anello di Fleischer (deposito di ferro intraepiteliale alla base del cono), le strie di Vogt (pieghe della membrana di Descemet), le cicatrici all’apice corneale e i nervi corneali prominenti sono caratteristici 1). Nei casi avanzati, può verificarsi un edema corneale acuto a causa della rottura della membrana di Descemet.
A causa della fragilità biomeccanica e dell’assottigliamento della cornea associati all’ectasia, la misurazione della pressione intraoculare con tonometria ad applanazione di Goldmann fornisce valori inferiori al reale 1).
L’ectasia postoperatoria viene rilevata in circa il 30% dei casi entro 1 anno, in circa il 70% entro 2 anni, ma può anche manifestarsi dopo diversi anni 2). Soprattutto nei giovani la progressione tende ad essere rapida, quindi è importante un follow-up a lungo termine.
L’eziologia dell’ectasia corneale coinvolge fattori genetici, biochimici e biomeccanici 1). I fattori di rischio specifici per la chirurgia refrattiva sono i seguenti:
Parametri corneali
Analisi della forma corneale anomala: incluso il cheratocono frusto
Basso spessore corneale preoperatorio: < 500 µm
Basso letto stromale residuo (RST): < 280 µm2)
Alto indice LT: rapporto spessore massimo di resezione/CCT > 28%2)
Alto PTA: percentuale di variazione tissutale > 40%
Fattori del paziente
Giovane età: < 34 anni. Nei ≤ 18 anni progressione nel 77%3)
Miopia elevata: equivalente sferico > 8 D
Anamnesi personale o familiare di cheratocono
Abitudine di strofinarsi gli occhi1)
Comorbilità atopica1)
Il sistema di punteggio di rischio proposto assegna 0-4 punti a ciascuno dei seguenti 5 fattori per una valutazione complessiva1).
| Fattore | Criterio di alto rischio |
|---|---|
| Topografia corneale | Pattern anomalo |
| Spessore RST | Basso |
| Età | Giovane |
| Spessore corneale | Basso |
| Grado di miopia | Elevato |
Nell’analisi di regressione logistica, l’«analisi della morfologia corneale anomala» è stato il predittore più importante. Tuttavia, l’utilità clinica di questo punteggio rimane dibattuta.
PTA = (spessore del flap + profondità di ablazione) / spessore corneale centrale. Un PTA ≥ 40% è fortemente associato allo sviluppo di ectasia anche in occhi con morfologia corneale normale. Tuttavia, per SMILE/KLEx, poiché il cappuccio mantiene la resistenza strutturale, l’applicazione della stessa soglia PTA della LASIK è dibattuta 2). Se lo spessore del cappuccio viene incluso nel calcolo per PTA > 40%, il 31,9% di tutti gli occhi sarebbe interessato, ma dopo un follow-up di oltre 3 anni non è stata osservata alcuna ectasia postoperatoria 2).
La sensibilità della topografia corneale o della sola RST nel predire l’ectasia postoperatoria non supera il 70% 2). È necessaria una valutazione completa tramite dati multimodali 2).
Come criteri biomeccanici sospetti per ectasia sono proposti CBI (Corvis Biomechanical Index) > 0,5 e TBI (Tomographic and Biomechanical Index) > 0,29 2).
La sindrome di Down, le malattie del tessuto connettivo (sindrome di Ehlers-Danlos, osteogenesi imperfetta, ecc.), l’apnea ostruttiva del sonno, l’alto BMI e la sindrome della palpebra flaccida (floppy eyelid syndrome) sono riportati anche come fattori di rischio 1).
L’abitudine di strofinarsi gli occhi è l’unico fattore legato allo stile di vita associato alla progressione, e si raccomanda di consigliare a tutti i pazienti un cambiamento comportamentale 1).
La topografia corneale basata sul disco di Placido immagini la superficie anteriore della cornea. Valuta solo circa il 60% della superficie corneale e manca di dati periferici, limitando la rilevazione della degenerazione marginale pellucida 1).
Le camere Scheimpflug (come Pentacam) e la tomografia a scansione di fessura consentono una valutazione tridimensionale della cornea (superfici anteriore e posteriore + mappa dello spessore corneale totale) 1). Ampliano i criteri diagnostici per cheratocono, cheratocono frusto ed ectasia post-operatoria e sono considerate indispensabili per lo screening appropriato dei candidati alla chirurgia refrattiva 1).
Display di ectasia potenziato Belin-Ambrósio (BAD): Un software disponibile su Pentacam che analizza 9 parametri per calcolare il ‘valore D (BAD-D)’ 1). Un BAD-D > 1,65 è la soglia per il sospetto di ectasia 2). È un indice multivariato che integra dati di elevazione anteriore, elevazione posteriore e pachimetria, utile per la rilevazione del cheratocono frusto 1).
Nel cheratocono, l’epitelio subisce un rimodellamento compensatorio sopra l’assottigliamento stromale, mostrando un ‘motivo a ciambella’ con assottigliamento epiteliale centrale e ispessimento epiteliale periferico 1). Può essere mappato accuratamente con AS-OCT ad alta risoluzione o ultrasuoni ad alta frequenza 1).
Fornisce immagini in sezione trasversale ad alta risoluzione di cornea, angolo, camera anteriore e cristallino anteriore 1). La mappatura pachimetrica è possibile, ed è disponibile anche software per la rilevazione del cheratocono 1).
Il consenso internazionale del 2015 ha definito la «progressione dell’ectasia» come la presenza di cambiamenti consistenti che superano il rumore di misura in almeno due dei seguenti parametri.
Nei pazienti giovani (≤18 anni), è stata riportata una progressione tomografica nel 77% dei casi3), e si raccomanda di ridurre gli intervalli di esame e di valutare longitudinalmente con lo stesso dispositivo, se possibile.
| Parametro | Soglia di progressione |
|---|---|
| KMAX | ≥ +1,20 D3) |
| Elevazione posteriore | ≥ +24,3 μm3) |
| Spessore corneale nel punto più sottile | ≥ −30,5 μm3) |
La sola topografia corneale (disco di Placido) non è sufficiente. È essenziale una valutazione tridimensionale delle superfici anteriore e posteriore e dello spessore corneale mediante tomografia Scheimpflug (Pentacam, ecc.). Inoltre, si raccomanda una valutazione completa che includa il calcolo del valore BAD-D, la mappatura dello spessore epiteliale con AS-OCT e la misurazione della biomeccanica corneale (Corvis ST, ecc.).
Quando viene confermata un’ectasia, la strategia terapeutica si basa su due pilastri: arresto della progressione e correzione visiva.
Cross-linking corneale (CXL): Raccomandato come trattamento di prima linea per l’ectasia corneale progressiva confermata1)2). La riboflavina e l’irradiazione UV promuovono il cross-linking del collagene corneale, stabilizzando la struttura corneale. Esistono metodi standard, accelerato e a tasca2). Nei pazienti ad alto rischio di progressione (ad esempio prima della pubertà), si raccomanda di considerare un CXL precoce senza attendere un ulteriore calo visivo1).
Correzione visiva: Occhiali e lenti a contatto costituiscono il trattamento principale per la maggior parte dei pazienti1). Nei casi lievi di astigmatismo irregolare, le lenti a contatto morbide possono essere sufficienti, ma in caso di astigmatismo irregolare marcato vengono prescritte lenti rigide. Si pone enfasi su un buon centraggio e movimento; se le lenti sferiche non sono possibili, si possono scegliere lenti a curve multiple.
PRK guidata dalla topografia + CXL: Questo approccio combina la riduzione dell’astigmatismo irregolare e la stabilizzazione strutturale per le ectasie avanzate. Sono stati riportati metodi di pianificazione come il protocollo di Atene (Kanellopoulos) e il protocollo LYRA/San Diego (Motwani)4). Nei casi di Motwani, il protocollo LYRA/San Diego ha portato a un’acuità visiva non corretta di 20/20 e a un miglioramento dell’HOA RMS da 1,642 a 0,9204). Tuttavia, le evidenze sono ancora limitate; si raccomandano RSB > 350 μm, profondità massima di ablazione 50–60 μm e esecuzione simultanea con CXL4).
Studi al microscopio elettronico mostrano fratture a forma di Z nello strato di Bowman. Lo strato epiteliale si estende posteriormente nello strato di Bowman, mentre il collagene si estende anteriormente nello strato epiteliale. Questa frammentazione dello strato di Bowman è simile a quella del cheratocono ed è considerata un cambiamento precoce che porta all’ectasia.
Nel modello fisiopatologico proposto, l’essenza dell’ectasia non è un’insufficienza primaria delle fibre di collagene, ma uno scivolamento biomeccanico interlamellare causato dalla distruzione con laser a eccimeri, seguito da uno scivolamento biomeccanico interfibrillare 2). Indipendentemente dalla presenza di ectasia dopo LASIK, la stabilità biomeccanica della cornea si deteriora rapidamente quando l’RST scende al di sotto di 280 μm 2), e il tasso di variazione di CH e CRF aumenta significativamente quando l’indice LT supera il 28% 2).
L’eziologia dell’ectasia corneale coinvolge anomalie dell’attività enzimatica e stress ossidativo 1). Nella cornea del cheratocono si osserva un aumento delle metalloproteinasi della matrice (MMP) e una diminuzione dei TIMP (inibitori tissutali delle metalloproteinasi), con conseguente degradazione della matrice 1). Nel liquido lacrimale sono aumentati mediatori infiammatori come IL-6, TNF-α e mucina-9, che promuovono l’apoptosi dei cheratociti 1). Sebbene l’ectasia corneale sia stata classicamente classificata come ‘non infiammatoria’, l’infiammazione potrebbe essere coinvolta direttamente o indirettamente nella patogenesi e nella progressione 1).
Malattie del tessuto connettivo con anomalie del collagene e iperelasticità, come la sindrome di Ehlers-Danlos, l’osteogenesi imperfetta, la displasia congenita dell’anca, la sindrome dell’unghia-rotula e lo pseudoxantoma elastico, sono associate al cheratocono 1). Si ritiene che l’ectasia si manifesti in pazienti geneticamente predisposti quando sono esposti a stimoli ambientali secondari come lo sfregamento degli occhi o a un assottigliamento iatrogeno dovuto a chirurgia refrattiva 1).
Nel 2025 sono state pubblicate le prime linee guida specifiche per l’estrazione di lenticole cheratorefrattive (KLEx / SMILE) conformi alla procedura di sviluppo delle linee guida dell’OMS 2). Raccomandano un RST ≥ 280 μm e un indice LT ≤ 28% e considerano un RST < 250 μm non accettabile anche tenendo conto dell’errore di misura 2). I cappucci ultra-sottili con spessore inferiore a 100 μm sono sconsigliati 2). È stato dimostrato che la valutazione biomeccanica può integrare i limiti della topografia e dell’RST 2).
Un test del DNA per il rischio di ectasia corneale sviluppato da Avellino Labs è stato approvato dalla FDA nel 2021. È previsto come strumento di screening per candidati ad alto rischio di chirurgia refrattiva, ma sono necessarie ulteriori validazioni per stabilirne l’utilità clinica e l’ambito di applicazione.
È noto che la topografia corneale o la RST da sole non superano il 70% di sensibilità nel predire l’ectasia postoperatoria 2). La valutazione multimodale che integra la forma anteriore e posteriore della cornea, la pachimetria, lo spessore epiteliale e la biomeccanica, insieme allo sviluppo di uno screening automatizzato tramite intelligenza artificiale, rappresentano le direzioni future.
Controllare il valore BAD-D con la tomografia Scheimpflug e valutare la presenza di un bombamento posteriore. È anche importante verificare sulla mappa dello spessore epiteliale l’assenza di un ‘pattern a ciambella’ (assottigliamento centrale + ispessimento periferico). Un CBI > 0,5 e un TBI > 0,29 sono criteri di sospetto di ectasia biomeccanica. Interrogare anche sulla storia familiare di cheratocono, atopica e l’abitudine di strofinarsi gli occhi.
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