L’ectasie cornéenne post-kératorefractive est l’une des complications les plus graves du LASIK, du PRK et du SMILE. Elle se caractérise par un amincissement progressif et excentrique du stroma cornéen, avec un aplatissement des surfaces antérieure et postérieure. Elle est irréversible et réduit considérablement l’acuité visuelle non corrigée et corrigée par lunettes.
La prévalence globale de l’ectasie postopératoire est rapportée entre 0,02 et 0,6 %. Par technique, elle est de 90 pour 100 000 yeux pour le LASIK, 20 pour le PRK et 11 pour le SMILE, le LASIK ayant un taux d’incidence environ 4,5 fois plus élevé que le PRK 1). Cependant, la période de suivi après l’approbation du SMILE est courte, ce qui pourrait sous-estimer son incidence 1).
L’ectasie cornéenne est considérée comme résultant d’une épaisseur cornéenne insuffisante, d’une aggravation d’un kératocône subclinique préexistant, ou de la manifestation postopératoire d’une ectasie génétiquement déterminée 1). Même chez les patients présentant des facteurs de risque identifiés, des cas d’ectasie ont été rapportés chez des individus sans aucun facteur connu, en particulier chez les jeunes.
On estime que jusqu’à 6 % des candidats à la chirurgie réfractive présentent une maladie ectasique subclinique, ce qui souligne la nécessité d’améliorer la précision du dépistage préopératoire.
Quelques mois à quelques années après la chirurgie, le patient ressent une myopie et un astigmatisme progressifs. Au début, la correction par lunettes ou lentilles de contact est possible, mais avec la progression, l’acuité visuelle corrigée diminue en raison de l’astigmatisme irrégulier. L’augmentation des aberrations d’ordre supérieur, en particulier l’aberration comatique verticale, donne l’impression que les sources lumineuses ponctuelles traînent vers le bas.
La carte de code couleur de l’analyse de la forme cornéenne montre un aplatissement localisé et une asymétrie du motif 1). Les signes suivants constituent la base du diagnostic.
À la lampe à fente, on observe des signes similaires à ceux du kératocône. L’anneau de Fleischer (dépôt de fer intraépithélial à la base du cône), les stries de Vogt (plis de la membrane de Descemet), les cicatrices au sommet de la cornée et les nerfs cornéens proéminents sont caractéristiques 1). Dans les cas avancés, un œdème cornéen aigu peut survenir en raison d’une rupture de la membrane de Descemet.
En raison de la fragilité biomécanique et de l’amincissement de la cornée associés à l’ectasie, la mesure de la pression intraoculaire par tonométrie à aplanation de Goldmann donne des valeurs inférieures à la réalité 1).
Environ 30 % des ectasies postopératoires sont détectées dans la première année, et environ 70 % dans les deux ans, mais elles peuvent également survenir après plusieurs années 2). La progression est particulièrement rapide chez les jeunes patients, d’où l’importance d’un suivi à long terme.
L’étiologie de l’ectasie cornéenne implique des facteurs génétiques, biochimiques et biomécaniques 1). Les facteurs de risque spécifiques à la chirurgie réfractive sont les suivants :
Paramètres cornéens
Analyse de forme cornéenne anormale : y compris le kératocône fruste
Faible épaisseur cornéenne préopératoire : < 500 µm
Faible lit stromal résiduel (RST) : < 280 µm2)
Indice LT élevé : rapport épaisseur maximale réséquée / CCT > 28 %2)
PTA élevé : pourcentage de changement tissulaire > 40 %
Facteurs liés au patient
Âge jeune : < 34 ans. Progression chez 77 % des patients ≤ 18 ans3)
Myopie forte : équivalent sphérique > 8 D
Antécédents personnels ou familiaux de kératocône
Habitude de se frotter les yeux1)
Association à une maladie atopique1)
Le système de score de risque proposé attribue 0 à 4 points à chacun des 5 facteurs suivants pour une évaluation globale1).
| Facteur | Critère de haut risque |
|---|---|
| Topographie cornéenne | Motif anormal |
| Épaisseur RST | Faible |
| Âge | Jeune |
| Épaisseur cornéenne | Faible |
| Degré de myopie | Élevé |
Dans l’analyse de régression logistique, l’« analyse de la morphologie cornéenne anormale » était le facteur prédictif le plus important. Cependant, l’utilité clinique de ce score reste discutable.
PTA = (épaisseur du volet + profondeur d’ablation) / épaisseur cornéenne centrale. Un PTA ≥ 40 % est fortement associé au développement d’ectasie même dans les yeux avec une analyse de la morphologie cornéenne normale. Cependant, pour SMILE/KLEx, comme le cap conserve la résistance structurelle, l’application du même seuil de PTA que pour le LASIK est discutable 2). Si l’on inclut l’épaisseur du cap dans le calcul pour un PTA > 40 %, 31,9 % de tous les yeux seraient concernés, mais aucune ectasie postopératoire n’a été observée après un suivi de plus de 3 ans 2).
La sensibilité de la topographie cornéenne ou de la RST seule pour prédire l’ectasie postopératoire ne dépasse pas 70 % 2). Une évaluation complète par données multimodales est nécessaire 2).
Les critères biomécaniques suspects d’ectasie proposés sont un CBI (Corvis Biomechanical Index) > 0,5 et un TBI (Tomographic and Biomechanical Index) > 0,29 2).
Le syndrome de Down, les maladies du tissu conjonctif (syndrome d’Ehlers-Danlos, ostéogenèse imparfaite, etc.), l’apnée obstructive du sommeil, un IMC élevé et le syndrome de la paupière flasque (floppy eyelid syndrome) sont également rapportés comme facteurs de risque 1).
Le frottement des yeux est le seul facteur lié au mode de vie dont la progression a été confirmée, et il est recommandé de conseiller à tous les patients de modifier ce comportement 1).
L’analyse de la forme cornéenne basée sur le disque de Placido image la surface antérieure de la cornée. Elle n’évalue qu’environ 60 % de la surface cornéenne et manque de données périphériques, ce qui limite la détection de la dégénérescence marginale pellucide 1).
Les caméras Scheimpflug (telles que Pentacam) et la tomographie à balayage de fente permettent une évaluation tridimensionnelle de la cornée (surfaces antérieure et postérieure + carte de l’épaisseur cornéenne totale) 1). Elles élargissent les critères diagnostiques du kératocône, du kératocône fruste et de l’ectasie postopératoire, et sont considérées comme indispensables pour le dépistage approprié des candidats à la chirurgie réfractive 1).
Affichage d’ectasie amélioré Belin-Ambrósio (BAD) : Un logiciel disponible sur Pentacam qui analyse 9 paramètres pour calculer la « valeur D (BAD-D) » 1). Un BAD-D > 1,65 est le seuil de suspicion d’ectasie 2). Il s’agit d’un indice multivarié intégrant les données de l’élévation antérieure, de l’élévation postérieure et de la pachymétrie, utile pour la détection du kératocône fruste 1).
Dans le kératocône, l’épithélium se remodèle de manière compensatoire au-dessus de la zone d’amincissement stromal, montrant un « motif en beignet » avec un amincissement épithélial central et un épaississement épithélial périphérique 1). Il peut être cartographié avec précision par AS-OCT haute résolution ou par ultrasons haute fréquence 1).
Fournit des images en coupe transversale à haute résolution de la cornée, de l’angle, de la chambre antérieure et du cristallin antérieur 1). Permet la cartographie pachymétrique et des logiciels de détection du kératocône sont également disponibles 1).
Le consensus international de 2015 a défini la « progression de l’ectasie » comme la présence de changements cohérents dépassant le bruit de mesure dans au moins deux des paramètres suivants.
Chez les jeunes patients (≤18 ans), une progression tomographique a été rapportée dans 77 % des cas3), et il est recommandé de raccourcir les intervalles d’examen et d’évaluer de manière longitudinale avec le même appareil si possible.
| Paramètre | Seuil de progression |
|---|---|
| KMAX | ≥ +1,20 D3) |
| Élévation postérieure | ≥ +24,3 μm3) |
| Épaisseur cornéenne au point le plus mince | ≥ −30,5 μm3) |
La topographie cornéenne (disque de Placido) seule est insuffisante. Une évaluation tridimensionnelle des surfaces antérieure et postérieure et de l’épaisseur cornéenne par tomographie Scheimpflug (Pentacam, etc.) est essentielle. De plus, une évaluation complète incluant le calcul de la valeur BAD-D, la cartographie de l’épaisseur épithéliale par OCT-SA et la mesure de la biomécanique cornéenne (Corvis ST, etc.) est recommandée.
Lorsqu’une ectasie est confirmée, la stratégie thérapeutique repose sur deux piliers : l’arrêt de la progression et la correction visuelle.
Cross-linking cornéen (CXL) : Recommandé en première intention pour l’ectasie cornéenne progressive confirmée1)2). La riboflavine et l’irradiation UV favorisent la réticulation du collagène cornéen, stabilisant ainsi la structure cornéenne. Il existe des méthodes standard, accélérée et en poche2). Chez les patients à haut risque de progression (par exemple avant la puberté), un CXL précoce est recommandé sans attendre une nouvelle baisse d’acuité visuelle1).
Correction visuelle : Les lunettes et les lentilles de contact constituent le traitement principal pour la majorité des patients1). En cas de faible astigmatisme irrégulier, des lentilles souples peuvent suffire, mais en cas d’astigmatisme irrégulier important, des lentilles rigides sont prescrites. L’accent est mis sur un centrage et un mouvement optimaux ; si les lentilles sphériques ne conviennent pas, des lentilles à courbures multiples peuvent être choisies.
PRK guidée par topographie + CXL : Cette approche combine la réduction de l’astigmatisme irrégulier et la stabilisation structurelle pour les ectasies avancées. Des protocoles tels que le protocole d’Athènes (Kanellopoulos) et le protocole LYRA/San Diego (Motwani) ont été rapportés4). Dans les cas de Motwani, le protocole LYRA/San Diego a permis d’obtenir une acuité visuelle non corrigée de 20/20 et une réduction des aberrations d’ordre élevé (HOA RMS) de 1,642 à 0,9204). Cependant, les preuves sont encore limitées ; une épaisseur résiduelle du lit stromal > 350 μm, une profondeur d’ablation maximale de 50 à 60 μm, et une réalisation simultanée avec le CXL sont recommandées4).
Les études en microscopie électronique montrent des ruptures en forme de Z dans la couche de Bowman. La couche épithéliale s’étend vers l’arrière dans la couche de Bowman, tandis que le collagène s’étend vers l’avant dans la couche épithéliale. Cette fragmentation de la couche de Bowman est similaire à celle observée dans le kératocône et est considérée comme un changement précoce menant à l’ectasie.
Dans le modèle physiopathologique proposé, l’essence de l’ectasie n’est pas une déficience primaire des fibres de collagène, mais un glissement biomécanique interlamellaire provoqué par la destruction au laser excimer, suivi d’un glissement biomécanique interfibrillaire 2). Indépendamment de la présence d’ectasie après LASIK, la stabilité biomécanique de la cornée se détériore rapidement lorsque le RST devient inférieur à 280 μm 2), et le taux de variation de CH et CRF augmente considérablement lorsque l’indice LT dépasse 28 % 2).
L’étiologie de l’ectasie cornéenne implique une activité enzymatique anormale et un stress oxydatif 1). Dans la cornée du kératocône, on observe une augmentation des métalloprotéinases matricielles (MMP) et une diminution des TIMP (inhibiteurs tissulaires des métalloprotéinases), conduisant à une dégradation de la matrice 1). Les larmes présentent une augmentation des médiateurs inflammatoires tels que l’IL-6, le TNF-α et la mucine-9, favorisant l’apoptose des kératocytes 1). Bien que l’ectasie cornéenne ait été classiquement considérée comme « non inflammatoire », l’inflammation pourrait être impliquée directement ou indirectement dans sa pathogenèse et sa progression 1).
Des maladies du tissu conjonctif avec anomalies du collagène et hyperélasticité, telles que le syndrome d’Ehlers-Danlos, l’ostéogenèse imparfaite, la dysplasie congénitale de la hanche, le syndrome de l’ongle-patelle et le pseudoxanthome élastique, sont associées au kératocône 1). On pense que l’ectasie se manifeste chez les patients prédisposés génétiquement lorsqu’ils sont exposés à des stimuli environnementaux secondaires comme le frottement des yeux ou à un amincissement iatrogène dû à la chirurgie réfractive 1).
En 2025, les premières lignes directrices spécifiques à l’extraction de lenticules kératroréfractifs (KLEx / SMILE) conformes aux procédures d’élaboration des lignes directrices de l’OMS ont été publiées 2). Elles recommandent un RST ≥ 280 μm et un indice LT ≤ 28 %, et considèrent qu’un RST < 250 μm n’est pas acceptable même en tenant compte des erreurs de mesure 2). Les capuchons ultra-minces d’une épaisseur inférieure à 100 μm sont déconseillés 2). Il a été démontré que l’évaluation biomécanique peut compléter les limites de la topographie et du RST 2).
Un test ADN pour le risque d’ectasie cornéenne développé par Avellino Labs a été approuvé par la FDA en 2021. Il est attendu comme outil de dépistage pour les candidats à haut risque de chirurgie réfractive, mais des études supplémentaires sont nécessaires pour établir son utilité clinique et son champ d’application.
Il est clair que la topographie cornéenne ou le RST seul ne dépasse pas 70 % de sensibilité pour prédire l’ectasie postopératoire 2). L’évaluation multimodale intégrant la forme antérieure et postérieure de la cornée, la pachymétrie, l’épaisseur épithéliale et la biomécanique, ainsi que le développement d’un dépistage automatisé par intelligence artificielle, constituent les orientations futures.
Vérifiez la valeur BAD-D par tomographie Scheimpflug et évaluez la présence d’un bombement postérieur. Il est également important de vérifier sur la cartographie de l’épaisseur épithéliale l’absence d’un « motif en beignet » (amincissement central + épaississement périphérique). Un CBI > 0,5 et un TBI > 0,29 sont des critères de suspicion d’ectasie biomécanique. Interrogez également sur les antécédents familiaux de kératocône, l’atopie et les habitudes de frottement des yeux.
American Academy of Ophthalmology Corneal/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: AAO; 2024.
Guideline Development Group. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132(4):395-410.
Meyer JJ, Gokul A, Vellara HR, McGhee CNJ. Progression of keratoconus in children and adolescents. Br J Ophthalmol. 2023;107(2):176-180. doi:10.1136/bjophthalmol-2020-316481.
Motwani M, Agu E, Xu A, Yung M. Application of Surgical Protocols for the Treatment of Highly Irregular Astigmatism with Topographic Guided Ablation in a Case of Post-LASIK Ectasia. Int Med Case Rep J. 2025;18:91-98.
