يعد توسع القرنية بعد جراحة الانكسار (post-keratorefractive ectasia) أحد أخطر المضاعفات في LASIK وPRK وSMILE. يتميز بترقق تدريجي وغريب الأطوار في سدى القرنية، مصحوبًا بتحدب في السطحين الأمامي والخلفي. وهو غير قابل للعكس، ويقلل بشكل كبير من حدة البصر غير المصححة والمصححة بالنظارات.
يتراوح معدل الانتشار الإجمالي لتوسع القرنية بعد الجراحة بين 0.02% و0.6%. حسب نوع الجراحة، يبلغ المعدل 90 لكل 100,000 عين في LASIK، و20 في PRK، و11 في SMILE، ومعدل حدوث LASIK أعلى بحوالي 4.5 مرة من PRK 1). ومع ذلك، فإن فترة المتابعة بعد الموافقة على SMILE قصيرة، مما قد يؤدي إلى التقليل من التقدير 1).
يُعتقد أن توسع القرنية يحدث بسبب عدم كفاية سمك القرنية، وتفاقم القرنية المخروطية الكامنة تحت السريرية، وظهور توسع محدد وراثيًا بعد الجراحة 1). حتى في الحالات التي تم فيها تحديد عوامل الخطر، تم الإبلاغ عن إصابة أفراد لا يمتلكون أيًا من العوامل المعروفة بتوسع القرنية، خاصة بين الشباب.
يُقدر أن ما يصل إلى 6% من المرشحين لجراحة الانكسار يعانون من شكل ما من مرض التوسع تحت السريري، مما يجعل تحسين دقة الفحص قبل الجراحة أمرًا ضروريًا.
بعد الجراحة بأشهر إلى سنوات، يلاحظ المريض تقدمًا في قصر النظر أو اللابؤرية. في البداية، يمكن تصحيحها بالنظارات أو العدسات اللاصقة، ولكن مع التقدم، تنخفض حدة البصر المصححة بسبب اللابؤرية غير المنتظمة. تؤدي زيادة الانحرافات عالية الرتبة، خاصة الانحراف العمودي المذنبي، إلى رؤية المصدر النقطي وكأنه يسحب ذيلًا نحو الأسفل.
يُظهر خريطة ترميز الألوان لتحليل شكل القرنية تموجًا موضعيًا وعدم تناسق في النمط 1). تشكل النتائج التالية أساس التشخيص.
يكشف الفحص بالمصباح الشقي عن نتائج مشابهة للقرنية المخروطية. تتميز بحلقة فلايشر (ترسب حديدي داخل الظهارة عند قاعدة المخروط)، وخطوط فوغت (تجعدات في غشاء دسميه)، وندبات في قمة القرنية، وأعصاب قرنية بارزة 1). في الحالات المتقدمة، قد يحدث وذمة قرنية حادة نتيجة تمزق غشاء دسميه.
نظرًا لضعف الميكانيكا الحيوية وترقق القرنية المرتبط بالتوسع، فإن قياس ضغط العين بطريقة غولدمان للتطبيق المسطح يعطي قراءات أقل من القيمة الفعلية 1).
يتم اكتشاف التوسع بعد الجراحة في حوالي 30% من الحالات خلال السنة الأولى، وحوالي 70% خلال السنتين الأوليين، ولكنه قد يحدث أيضًا بعد عدة سنوات 2). خاصة لدى الشباب، يكون التقدم سريعًا، لذا فإن المتابعة طويلة الأمد مهمة.
تتضمن أسباب توسع القرنية عوامل وراثية وكيميائية حيوية وميكانيكية حيوية 1). عوامل الخطر المحددة لجراحة تصحيح الانكسار هي كما يلي:
معاملات القرنية
صورة تحليل شكل قرنية غير طبيعية: بما في ذلك القرنية المخروطية الكامنة
انخفاض سمك القرنية قبل الجراحة: أقل من 500 ميكرومتر
انخفاض سمك الطبقة القرنية المتبقية (RST): أقل من 280 ميكرومتر2)
ارتفاع مؤشر LT: نسبة أقصى سمك استئصال إلى سمك القرنية الكلي > 28%2)
ارتفاع PTA: نسبة تغير الأنسجة > 40%
عوامل المريض
العمر الصغير: أقل من 34 عامًا. أقل من 18 عامًا يتطور في 77% من الحالات3)
قصر النظر الشديد: مكافئ كروي > 8 ديوبتر
تاريخ عائلي أو شخصي للقرنية المخروطية
عادة فرك العينين1)
الإصابة بأمراض تأتبية1)
في نظام تسجيل المخاطر المقترح، يتم تخصيص 0-4 نقاط لكل من العوامل الخمسة التالية لإجراء تقييم شامل1).
| العامل | معيار الخطر العالي |
|---|---|
| صورة تحليل شكل القرنية | نمط غير طبيعي |
| سمك RST | منخفض |
| العمر | صغير |
| سمك القرنية | منخفض |
| درجة قصر النظر | شديد |
في تحليل الانحدار اللوجستي، كان “نمط تحليل شكل القرنية غير الطبيعي” أقوى عامل تنبؤ. ومع ذلك، لا تزال الفائدة السريرية لهذا التسجيل موضع نقاش.
PTA = (سمك السديلة + عمق الاستئصال) / سمك القرنية المركزي. يرتبط PTA ≥ 40% بقوة بحدوث التوسع حتى في العيون ذات تحليل شكل القرنية الطبيعي. ومع ذلك، في SMILE/KLEx، نظرًا لأن الغطاء يحافظ على القوة الهيكلية، هناك جدل حول ما إذا كان يجب تطبيق نفس عتبة PTA المستخدمة في LASIK 2). عند تضمين سمك الغطاء في الحساب، فإن 31.9% من جميع العيون تتجاوز 40% PTA، ولكن لم يلاحظ أي توسع بعد الجراحة خلال متابعة لمدة 3 سنوات أو أكثر 2).
لا تتجاوز حساسية تضاريس القرنية أو RST وحدها في التنبؤ بالتوسع بعد الجراحة 70% 2). هناك حاجة إلى تقييم شامل باستخدام بيانات متعددة الوسائط 2).
كمعايير اشتباه في التوسع من منظور الميكانيكا الحيوية، تم اقتراح CBI > 0.5 و TBI > 0.29 2).
متلازمة داون، أمراض النسيج الضام (مثل متلازمة إهلرز-دانلوس، تكون العظم الناقص)، انقطاع النفس الانسدادي النومي، ارتفاع مؤشر كتلة الجسم، ومتلازمة الجفن الرخو (floppy eyelid syndrome) تم الإبلاغ عنها كعوامل خطر 1).
فرك العين هو عامل نمط الحياة الوحيد الذي تم تأكيد ارتباطه بالتقدم، ويوصى بتوجيه تغيير السلوك لجميع المرضى 1).
تحليل شكل القرنية المعتمد على قرص بلاسيدو يقوم بتصوير السطح الأمامي للقرنية. يمكنه تقييم حوالي 60% فقط من سطح القرنية، وتفتقر البيانات المحيطية، مما يحد من اكتشاف التنكس المحيطي الشفاف للقرنية 1).
كاميرا شايمبلوغ (مثل Pentacam) أو التصوير المقطعي بالمسح الشقي يتيح تقييمًا ثلاثي الأبعاد للقرنية (الأسطح الأمامية والخلفية بالإضافة إلى خريطة سمك القرنية الكامل) 1). يوسع معايير تشخيص القرنية المخروطية، القرنية المخروطية الكامنة، والتوسع بعد الجراحة، ويعتبر ضروريًا للفحص المناسب لمرشحي جراحة تصحيح الانكسار 1).
عرض التوسع المعزز Belin-Ambrósio (BAD): برنامج متاح على Pentacam يحلل 9 معلمات لحساب “قيمة D (BAD-D)” 1). BAD-D > 1.65 هو عتبة الاشتباه في التوسع 2). إنه مؤشر متعدد المتغيرات يدمج بيانات الانحناء الأمامي والخلفي وبيانات سمك القرنية، وهو مفيد في اكتشاف القرنية المخروطية الكامنة 1).
في القرنية المخروطية، تعيد الظهارة تشكيلها بشكل تعويضي فوق المنطقة الرقيقة من السدى، مما يظهر “نمط الدونات” المكون من ترقق ظهاري مركزي وسماكة ظهارية محيطية 1). يمكن تخطيطها بدقة باستخدام AS-OCT عالي الدقة أو الموجات فوق الصوتية عالية التردد 1).
يوفر صورًا مقطعية عالية الدقة للقرنية، الزاوية، الغرفة الأمامية، والعدسة الأمامية 1). يتيح تخطيط سمك القرنية، ويمكن استخدام برامج الكشف عن القرنية المخروطية 1).
في الإجماع الدولي لعام 2015، تم تعريف “تقدم التوسع” على أنه وجود تغيير ثابت يتجاوز ضوضاء القياس في اثنين على الأقل من المعايير التالية.
أفادت التقارير أن 77% من المرضى الصغار (18 عامًا أو أقل) أظهروا تقدمًا في التصوير المقطعي3)، ويوصى بتقصير فترات الفحص والتقييم الطولي باستخدام نفس الجهاز قدر الإمكان.
| المعيار | عتبة التقدم |
|---|---|
| KMAX | +1.20D أو أكثر3) |
| الارتفاع الخلفي | +24.3 ميكرومتر أو أكثر3) |
| أنحف سمك قرنية | −30.5 ميكرومتر أو أكثر3) |
تحليل شكل القرنية (قرص بلاسيدو) وحده غير كافٍ. التصوير المقطعي بشيمبفلوج (مثل Pentacam) لتقييم ثلاثي الأبعاد للأسطح الأمامية والخلفية وسمك القرنية ضروري. بالإضافة إلى ذلك، يوصى بإجراء تقييم شامل يجمع حساب قيمة BAD-D، ورسم خرائط سمك الظهارة باستخدام AS-OCT، وقياس الميكانيكا الحيوية للقرنية (مثل Corvis ST).
عند تأكيد التوسع، تتكون خطة العلاج من ركنين: إيقاف التقدم وتصحيح البصر.
الربط المتقاطع للكولاجين القرني (CXL): يُوصى به كخيار أول لتوسع القرنية المؤكد تقدمه 1)2). يعزز الربط المتقاطع لكولاجين القرنية باستخدام الريبوفلافين والأشعة فوق البنفسجية، مما يحقق استقرارًا هيكليًا للقرنية. توجد طرق قياسية وسريعة وجيبية 2). في المرضى ذوي خطر التقدم المرتفع (مثل قبل البلوغ)، يُوصى بالنظر في CXL المبكر دون انتظار تدهور الرؤية 1).
تصحيح البصر: النظارات والعدسات اللاصقة هي أساس العلاج لمعظم المرضى 1). في الحالات الخفيفة، يمكن استخدام العدسات اللاصقة اللينة، ولكن في حالات اللابؤرية غير المنتظمة الشديدة، تُوصف العدسات اللاصقة الصلبة. يُركز على ملاءمة جيدة مع تمركز وحركة مناسبة، وإذا كانت العدسات الكروية غير ممكنة، يمكن اختيار عدسات متعددة المنحنيات.
PRK الموجه بالطبوغرافيا + CXL: نهج يهدف إلى تقليل اللابؤرية غير المنتظمة للقرنية وتحقيق الاستقرار الهيكلي في حالات التوسع المتقدم. تم الإبلاغ عن بروتوكولات مثل Athens protocol (Kanellopoulos) و LYRA/San Diego protocol (Motwani) 4). في حالات Motwani، أدى بروتوكول LYRA/San Diego إلى تحسين حدة الرؤية غير المصححة إلى 20/20 وانخفاض الانحرافات عالية الرتبة (HOA RMS) من 1.642 إلى 0.920 4). ومع ذلك، الأدلة لا تزال محدودة، ويُوصى بسمك القرنية المتبقي > 350 ميكرومتر، وعمق استئصال أقصى 50-60 ميكرومتر، والإجراء المتزامن مع CXL 4).
أظهرت دراسات المجهر الإلكتروني وجود تمزقات على شكل حرف Z في طبقة بومان. تمتد الطبقة الظهارية خلفيًا إلى طبقة بومان، ويمتد الكولاجين أماميًا إلى الطبقة الظهارية. يشبه هذا التجزؤ لطبقة بومان ما يحدث في القرنية المخروطية، ويُعتبر تغيرًا مبكرًا يؤدي إلى التوسع.
في النموذج الفيزيولوجي المرضي المقترح، جوهر التوسع ليس قصورًا أوليًا في ألياف الكولاجين، بل انزلاق بين الصفائح الميكانيكي الحيوي (interlamellar slippage) الناجم عن تدمير الليزر الإكسيمري، يتبعه انزلاق بين الألياف الميكانيكي الحيوي 2). بغض النظر عن وجود توسع بعد LASIK، يتدهور الاستقرار الميكانيكي الحيوي للقرنية بسرعة عندما يصبح RST أقل من 280 ميكرومتر 2)، وعندما يتجاوز مؤشر LT 28%، تزداد معدلات التغير في CH و CRF بشكل ملحوظ 2).
تتضمن أسباب توسع القرنية نشاطًا إنزيميًا غير طبيعي وإجهادًا تأكسديًا 1). في قرنية المخروطية، توجد زيادة في المصفوفة المعدنية البروتياز (MMP) وانخفاض في مثبطات البروتياز النسيجية (TIMP)، مما يؤدي إلى تقدم تحلل المادة الأساسية 1). تزداد الوسائط الالتهابية مثل IL-6 و TNF-α و MMP-9 في الدموع، مما يعزز موت الخلايا المبرمج للخلايا اللحمية القرنية 1). على الرغم من أن توسع القرنية كان يُصنف تقليديًا على أنه “غير التهابي”، إلا أن الالتهاب قد يشارك بشكل مباشر أو غير مباشر في التسبب والتقدم 1).
ترتبط أمراض النسيج الضام التي تتميز بشذوذ الكولاجين وفرط المرونة، مثل متلازمة إهلرز-دانلوس، تكون العظم الناقص، خلع الورك الخلقي، متلازمة الظفر الرضفي، والمرونة الكاذبة الصفراء، بالقرنية المخروطية 1). يُعتقد أن التوسع يظهر عندما يتعرض المرضى ذوو الاستعداد الوراثي لمحفزات بيئية ثانوية مثل فرك العين أو ترقق علاجي المنشأ بسبب جراحة الانكسار 1).
في عام 2025، تم نشر أول إرشادات خاصة باستخراج العدسة الانكسارية القرنية (KLEx / SMILE) وفقًا لإجراءات منظمة الصحة العالمية 2). يُوصى بـ RST ≥ 280 ميكرومتر ومؤشر LT ≤ 28%، ولا يُقبل RST < 250 ميكرومتر حتى مع مراعاة خطأ القياس 2). لا يُوصى بالغطاء الرقيق جدًا بسماكة أقل من 100 ميكرومتر 2). وقد تبين أن التقييم الميكانيكي الحيوي يمكن أن يكمل حدود التوبوغرافيا و RST 2).
تمت الموافقة على اختبار الحمض النووي من مختبرات أفيلينو لتقييم خطر توسع القرنية من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية في عام 2021. يُتوقع استخدامه كأداة فحص للمرشحين عالي الخطورة لجراحة الانكسار، ولكن هناك حاجة إلى مزيد من التحقق لتحديد الفائدة السريرية ونطاق التطبيق.
لقد أصبح من الواضح أن تخطيط القرنية أو اختبار RST وحدهما لا يتجاوزان حساسية 70% في التنبؤ بالتوسع بعد الجراحة 2). إن التقييم متعدد الوسائط الذي يدمج شكل السطح الأمامي والخلفي للقرنية، وقياس سمك القرنية، وسمك الظهارة، والميكانيكا الحيوية، بالإضافة إلى تطوير الفحص التلقائي بالذكاء الاصطناعي، هو الاتجاه المستقبلي.
تحقق من قيمة BAD-D في التصوير المقطعي لـ Scheimpflug وقم بتقييم وجود ارتفاع خلفي. من المهم أيضًا التحقق من وجود “نمط الدونات” (ترقق مركزي مع زيادة سمك محيطي) في خرائط سمك الظهارة. يعتبر CBI > 0.5 و TBI > 0.29 معايير للاشتباه في التوسع الميكانيكي الحيوي. اسأل أيضًا عن تاريخ العائلة للإصابة بالقرنية المخروطية، والحساسية، وعادة فرك العينين.
American Academy of Ophthalmology Corneal/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: AAO; 2024.
Guideline Development Group. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132(4):395-410.
Meyer JJ, Gokul A, Vellara HR, McGhee CNJ. Progression of keratoconus in children and adolescents. Br J Ophthalmol. 2023;107(2):176-180. doi:10.1136/bjophthalmol-2020-316481.
Motwani M, Agu E, Xu A, Yung M. Application of Surgical Protocols for the Treatment of Highly Irregular Astigmatism with Topographic Guided Ablation in a Case of Post-LASIK Ectasia. Int Med Case Rep J. 2025;18:91-98.
