Intacs
قطاعات الحلقة القرنية (ICRS) والميكانيكا الحيوية للقرنية
نظرة سريعة
Section titled “نظرة سريعة”1. ما هي الشرائح الحلقية داخل القرنية (ICRS)؟
Section titled “1. ما هي الشرائح الحلقية داخل القرنية (ICRS)؟”الشرائح الحلقية داخل القرنية (ICRS) هي غرسات قرنية اصطناعية أُدخلت في عام 1987 لتصحيح قصر النظر. توضع خارج المنطقة البصرية المركزية للقرنية، على عمق حوالي ثلثي سُمك النسيج القرني.
تعمل ICRS كفواصل بين طبقات القرنية. تقلل طول القوس المركزي بما يتناسب مع سُمك الجهاز (تأثير تقصير القوس). ونتيجة لذلك، يتسطح الجزء المركزي من السطح الأمامي للقرنية، بينما تندفع المناطق المحيطة المجاورة لموقع الزرع إلى الأمام.
وفقًا لقانون باراكير، فإن إضافة نسيج إلى محيط القرنية يؤدي إلى تسطيح المركز. ICRS هي علاج يستخدم هذا المبدأ. كلما كان الجهاز أكثر سُمكًا وأصغر قطرًا، زاد التأثير الانكساري التصحيحي.
في البداية، استُخدمت لتصحيح قصر النظر، ولكن نظرًا لمحدودية نطاق التصحيح ومشاكل مثل اللابؤرية المستحثة، تُستخدم الآن كتدخل علاجي لأمراض تمدد القرنية مثل القرنية المخروطية وتمدد القرنية بعد الليزك.
Q
هل يمكن لـ ICRS علاج القرنية المخروطية بشكل جذري؟
2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية
Section titled “2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية”
Roberto Albertazzi, Carlos Rocha-de-Lossada, Roger Zaldivar A new technique to implant intracorneal ring-segments from the perilimbal region: one-year prospective pilot study report 2024 Jul 16 BMC Ophthalmol. 2024 Jul 16; 24:288 Figure 4. PMCID: PMC11251366. License: CC BY.
صورة مقطعية بالمصباح الشقي تُظهر شريحتين حلقيتين داخل القرنية (ICRS) مقوستين. يمكن ملاحظة بنية النسيج القرني حول الحلقة وعمق الزرع وشكل القرنية بعد العملية.
الأعراض الذاتية
Section titled “الأعراض الذاتية”في أمراض تمدد القرنية التي تُعالج بـ ICRS، تظهر الأعراض التالية. الشكوى الرئيسية هي انخفاض حدة البصر بسبب اللابؤرية غير المنتظمة التدريجية. غالبًا لا يمكن تحقيق تصحيح كافٍ بالنظارات أو العدسات اللاصقة اللينة.
النتائج السريرية
Section titled “النتائج السريرية”في القرنية المخروطية، يُلاحظ بروز وترقق في الجزء المركزي أو شبه المركزي من القرنية. يُظهر تخطيط القرنية نمطًا من التحدب الحاد 1). تحدث تغيرات الميكانيكا الحيوية للقرنية قبل التغيرات الشكلية 1).
بعد إدخال ICRS، يُظهر التخطيط تسطيحًا عامًا للقرنية، وانتقال قمة القرنية نحو المركز، والحفاظ على اللا كروية للقرنية، وانخفاض عدم انتظام السطح.
3. الأسباب وعوامل الخطر
Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”إن مسببات توسع القرنية، وهو مرض مؤشر لـ ICRS، متعددة العوامل.
يعد تحلل الكولاجين في القرنية جوهر الترقق 1). يُلاحظ زيادة في المصفوفة المعدنية البروتينية (MMPs) وانخفاض في TIMPs 1). تؤدي زيادة IL-6 وTNF-α وMUC-9 في الدموع إلى استماتة الخلايا القرنية 1).
فرك العين هو عامل خطر رئيسي للقرنية المخروطية 1). هناك ارتباط مع الأمراض التأتبية (حمى القش، الربو، الأكزيما، التهاب الملتحمة الربيعي) 1).
يمكن أن يحدث توسع القرنية بعد الليزك عند إجراء جراحة انكسار بالليزر على قرنية مخروطية كامنة لم يتم التعرف عليها قبل الجراحة 1). يلعب ترقق الطبقة اللحمية المتبقية وضعف بنية القرنية دورًا في ذلك.
4. التشخيص وطرق الفحص
Section titled “4. التشخيص وطرق الفحص”لتشخيص توسع القرنية، يُوصى باستخدام تخطيط القرنية (تصوير شيمبفلوج أو OCT) وتقييم الميكانيكا الحيوية للقرنية معًا 2).
| المؤشر | الخاصية |
|---|---|
| TBI (مؤشر التصوير المقطعي والميكانيكي الحيوي) | مؤشر متكامل للشكل والميكانيكا الحيوية. أداء تشخيصي عالٍ 2) |
| CBI (مؤشر الميكانيكا الحيوية للقرنية) | مؤشر استجابة تشوه القرنية لنفث الهواء 2) |
| CRF (معامل مقاومة القرنية) | يعكس الصلابة الكلية للقرنية 2) |
نظرًا لأن مؤشرًا واحدًا قد يؤدي إلى نتائج سلبية كاذبة، يُوصى بإجراء فحص شامل يجمع بين تصوير القرنية الطبوغرافي وتقييم الميكانيكا الحيوية 2). في حالة القرنية المخروطية، تتغير الميكانيكا الحيوية قبل التغيرات الشكلية، مما يجعلها مفيدة للكشف المبكر 1).
5. طرق العلاج القياسية
Section titled “5. طرق العلاج القياسية”أنواع منتجات ICRS
Section titled “أنواع منتجات ICRS”Ferrara / KeraRings
المقطع: مثلث (يقلل رهاب الضوء بتأثير المنشور).
المنطقة البصرية: 4.5-6.0 مم، أصغر من Intacs مما يعطي تأثير تسطيح أقوى.
طول القوس: توجد خيارات متنوعة من 90° إلى 355°.
الاستطبابات: تستخدم أساسًا لتصحيح انكسار القرنية المخروطية.
تقنية الجراحة
Section titled “تقنية الجراحة”تشمل طرق إنشاء القناة التشريح الميكانيكي وطريقة الليزر الفيمتوثانية1). عمق الزرع عادة ما يكون 70-80% من سمك القرنية. باستخدام الليزر الفيمتوثانية، يتم إنشاء القناة بعمق وقطر دقيقين بناءً على خريطة قياس السمك1).
نتائج الجراحة
Section titled “نتائج الجراحة”متوسط تغير انحناء القرنية بعد زرع ICRS يتراوح بين 2.14 و 9.60 ديوبتر. تم الإبلاغ عن انخفاض في قوة الكرة، والاستجماتيزم، ومكافئ الكرة. يُعتبر أكثر فعالية في القرنية المخروطية المتوسطة (أقل من 58.0 ديوبتر)1). ومع ذلك، قد يكون تغير الاستجماتيزم صعب التنبؤ1).
المضاعفات
Section titled “المضاعفات”| المضاعفات | ملاحظات |
|---|---|
| العدوى | تم الإبلاغ عنها في كلا الطريقتين |
| الثقب أثناء الجراحة | ميكانيكي: ثقب أمامي. ليزر: قناة غير كاملة |
| انزلاق أو تحرك القطعة | قد يحدث خاصة في الزرع الضحل |
| ندبة القرنية / انحلال القرنية | نادر ولكنه يؤثر على الرؤية |
| رواسب داخل الطبقة | تظهر في ما يصل إلى 74٪. تتكون من الدهون والخلايا القرنية، ولها تأثير ضئيل على الوظيفة البصرية1) |
الاستخدام المشترك مع CXL (ترابط الكولاجين القرني)
Section titled “الاستخدام المشترك مع CXL (ترابط الكولاجين القرني)”قد لا يوقف ICRS وحده تقدم القرنية المخروطية. وقد ثبت أن الاستخدام المشترك مع CXL فعال في إيقاف التقدم وتحسين الوظيفة البصرية1).
أظهر إجراء ICRS + CXL في نفس الوقت نتائج أفضل في الخطأ الانكساري الكروي و steep-K مقارنة بإجراء CXL أولاً أو ICRS أولاً1). ذكر تقرير تشان وآخرون أن الجمع بين Intacs + CXL كان أكثر فعالية من Intacs وحده في تحسين القرنية المخروطية3).
شرائح الحلقة القرنية الخيفية (CAIRS) هي طريقة بديلة تم الإبلاغ عنها لأول مرة في عام 2017، حيث يتم جمع الحلقات من أنسجة القرنية المانحة1). النتائج طويلة المدى للاستخدام المشترك مع CXL تنتظر.
Q
ما هي فوائد الجمع بين ICRS و CXL؟
A
يعمل ICRS على تحسين شكل القرنية وتحسين الرؤية، لكنه قد لا يوقف تقدم القرنية المخروطية بمفرده. يعمل CXL على زيادة صلابة القرنية عن طريق ربط الكولاجين، مما يؤدي إلى إيقاف التقدم. يوفر الجمع بينهما تأثيرًا تآزريًا لتحسين الشكل وإيقاف التقدم. تشير التقارير إلى أن الإجراء المتزامن أظهر أفضل النتائج.
6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية”معامل المرونة (elastic modulus) للقرنية هو مؤشر كمي لخاصية التشوه المرن عند تطبيق القوة. في القرنية المخروطية، ينخفض معامل المرونة بسبب التغيرات المرضية في النسيج الحشوي.
ينتج انخفاض معامل المرونة عن تحلل وتنكس ألياف الكولاجين2). وهذا يبدأ دورة الانهيار الميكانيكي الحيوي. يرتفع مستوى الإجهاد ويعاد توزيعه، مما يؤدي إلى تزايد حدة القرنية وترققها2). في المناطق الرقيقة، يزداد الإجهاد موضعيًا أكثر، مما يشكل حلقة مفرغة من تفاقم البروز.
تتدخل حلقات الحشو القرنية (ICRS) في هذه الحلقة المفرغة من خلال الآلية التالية.
تعمل حلقات الحشو القرنية الموضوعة كفواصل بين طبقات القرنية على تقصير طول القوس. يؤدي تسطيح القرنية المركزية إلى إعادة توزيع الانحناء، مما يؤدي أيضًا إلى إعادة توزيع الإجهاد. في بعض الحالات، قد يمنع دورة تقدم القرنية المخروطية.
يرتبط تأثير حلقات الحشو القرنية ارتباطًا وثيقًا بالخصائص الهيكلية للهيكل الكولاجيني للسدى. يشكل السدى 90% من سمك القرنية، وتحدد خصائصه الميكانيكية الميكانيكا الحيوية للقرنية بأكملها.
Q
هل تأثير حلقات الحشو القرنية على الميكانيكا الحيوية للقرنية دائم؟
A
يستمر تأثير حلقات الحشو القرنية نفسها طالما بقيت الغرسة داخل القرنية. ومع ذلك، قد يُلاحظ تراجع في التصحيح الكروي على المدى المتوسط إلى الطويل، وقد لا تتمكن حلقات الحشو القرنية وحدها من إيقاف تقدم القرنية المخروطية تمامًا. في حالة حدوث مضاعفات، يمكن إزالة الحلقة، وبعد الإزالة تعود القرنية إلى حالتها الأصلية تقريبًا.
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية
Section titled “7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية”يحظى التقدم في تقييم الميكانيكا الحيوية للقرنية بالاهتمام. تعمل المؤشرات الجديدة مثل TBI وCBI على استكمال المؤشرات المورفولوجية التقليدية وتحسين دقة الكشف عن القرنية المخروطية المبكرة 2). وفقًا للتقارير، أدى التقييم المتكامل لمؤشرات الميكانيكا الحيوية وتصوير القرنية المقطعي إلى تحسين دقة التنبؤ بجراحة تصحيح الانكسار بنسبة تزيد عن 25% 2).
أظهر التحليل التلوي للاستخدام المشترك لـ CXL وICRS، في 6 دراسات بمتابعة لمدة 12 شهرًا، أن الإجراء المتزامن كان أفضل من CXL السابق في الخطأ الانكساري الكروي وflat-K، وكان أفضل من كل من CXL السابق وICRS السابق في steep-K. 1)
CAIRS هو نهج جديد يستخدم أنسجة القرنية المانحة، ومن المتوقع أن يكون له مزايا من حيث التوافق الحيوي مقارنة بالغرسات الاصطناعية 1). تنتظر التقارير عن النتائج طويلة المدى بما في ذلك الاستخدام المشترك مع CXL.
هناك تقارير تفيد بأن خطر الخطأ الانكساري المتبقي بعد KLEx (استخراج العدسة القرنية) أعلى بمقدار 2-3 مرات في المرضى ذوي صلابة القرنية المنخفضة 2)، مما يزيد من أهمية تقييم الميكانيكا الحيوية قبل الجراحة.
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
- Xia L, Zhang J, Li M, et al. Evidence-based guidelines for keratorefractive lenticular extraction surgery. Ophthalmology. 2024.
- Chan E, Snibson GR. Current status of corneal collagen cross-linking for keratoconus: a review. Open Ophthalmol J. 2018;12:181-213.