Intacs
Kornea İçi Halka Segmentleri (ICRS) ve Kornea Biyomekaniği
Bir Bakışta Önemli Noktalar
Section titled “Bir Bakışta Önemli Noktalar”1. İntrakorneal Halka Segmentleri (ICRS) Nedir?
Section titled “1. İntrakorneal Halka Segmentleri (ICRS) Nedir?”İntrakorneal halka segmentleri (ICRS), 1987 yılında miyopi düzeltmesi için sentetik intrakorneal implantlar olarak tanıtıldı. Korneanın merkezi optik zonunun dışında, stromanın yaklaşık 2/3 derinliğine yerleştirilir.
ICRS, kornea lamelleri arasında bir ara parça görevi görür. Cihazın kalınlığıyla orantılı olarak merkezi ark uzunluğunu kısaltır (ark kısaltma etkisi). Sonuç olarak, kornea ön yüzünün merkezi düzleşir ve halka yerleştirme bölgesine bitişik periferik alan öne doğru itilir.
Barraquer yasasına göre, kornea periferine doku eklenmesi merkezi düzleştirir. ICRS bu prensibi kullanan bir tedavi yöntemidir. Cihaz ne kadar kalın ve çapı ne kadar küçükse, elde edilen refraktif düzeltme etkisi o kadar büyük olur.
Başlangıçta miyopi düzeltmesi için kullanılmış olsa da, düzeltme aralığının sınırlı olması ve indüklenen astigmatizma gibi sorunlar nedeniyle günümüzde keratokonus ve LASIK sonrası ektazi gibi kornea ektatik hastalıklarında terapötik bir müdahale olarak konumlandırılmıştır.
Q
ICRS keratokonusu tamamen iyileştirebilir mi?
A
ICRS keratokonusu tamamen iyileştiren bir tedavi değildir. Düzensiz astigmatizmayı azaltarak ve görme keskinliğini iyileştirerek, en azından kornea nakli ihtiyacını geciktirmeyi amaçlayan cerrahi bir alternatiftir. Kornea çapraz bağlama (CXL) ile birlikte kullanımı progresyonu durdurma etkisi ekler.
2. Başlıca Belirtiler ve Klinik Bulgular
Section titled “2. Başlıca Belirtiler ve Klinik Bulgular”
Roberto Albertazzi, Carlos Rocha-de-Lossada, Roger Zaldivar A new technique to implant intracorneal ring-segments from the perilimbal region: one-year prospective pilot study report 2024 Jul 16 BMC Ophthalmol. 2024 Jul 16; 24:288 Figure 4. PMCID: PMC11251366. License: CC BY.
Yarık lamba kesit görüntüsünde, kornea stroması içine yerleştirilmiş iki adet kavisli ICRS görülmektedir. Halkaların etrafındaki stromal yapı, yerleştirme derinliği ve postoperatif kornea şekli gözlemlenebilir.
Subjektif Semptomlar
Section titled “Subjektif Semptomlar”ICRS endikasyonu olan kornea ektatik hastalıklarında aşağıdaki semptomlar görülür. Progresif düzensiz astigmatizmaya bağlı görme azalması ana şikayettir. Gözlük veya yumuşak kontakt lenslerle genellikle yeterli düzeltme sağlanamaz.
Klinik Bulgular
Section titled “Klinik Bulgular”Keratakonusta, korneanın merkezi veya parasantral bölgesinde belirginleşme ve incelme görülür. Kornea topografisi dikleşme paterni gösterir 1). Kornea biyomekaniğindeki değişiklikler şekil değişikliklerinden önce ortaya çıkar 1).
ICRS yerleştirilmesi sonrası topografi, korneada genel düzleşme, kornea apeksinin merkeze kayması, kornea asferisitesinin korunması ve yüzey düzensizliğinde azalma gösterir.
3. Nedenler ve Risk Faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve Risk Faktörleri”ICRS ile tedavi edilebilen bir hastalık olan kornea ektazisinin etiyolojisi multifaktöriyeldir.
Kornea kollajen yıkımı incelmenin temelidir 1). Matriks metalloproteinaz (MMP) artışı ve TIMP azalması gözlenir 1). Gözyaşında IL-6, TNF-α ve müköz pemfigoid-9 artışı keratosit apoptozunu indükler 1).
Göz ovuşturma keratokonus için ana risk faktörüdür 1). Atopik hastalıklar (saman nezlesi, astım, egzama, vernal katar) ile ilişkisi bilinmektedir 1).
LASIK sonrası ektazi, daha önce fark edilmemiş gizli keratokonus üzerine lazer refraktif cerrahi yapıldığında ortaya çıkabilir 1). Kalan stromal yatağın incelmesi ve kornea yapısının zayıflaması rol oynar.
4. Tanı ve Test Yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve Test Yöntemleri”Kornea ektazisi tanısı için kornea tomografisi (Scheimpflug görüntüleme veya OCT) ve kornea biyomekanik değerlendirmesinin birlikte kullanılması önerilir 2).
| İndeks | Özellik |
|---|---|
| TBI (Tomografik Biyomekanik İndeks) | Morfoloji ve biyomekaniğin birleşik indeksi. Yüksek tanı performansı 2) |
| CBI (Corvis Biyomekanik İndeksi) | Hava püskürtmesine karşı kornea deformasyon yanıtının göstergesi 2) |
| CRF (Kornea Direnç Faktörü) | Korneanın genel sertliğini yansıtır 2) |
Tek bir gösterge yanlış negatif sonuçlara yol açabileceğinden, kornea tomografisi ve biyomekanik değerlendirmenin birleştirildiği kapsamlı tarama önerilir 2). Keratokonusta biyomekanik değişiklikler morfolojik değişikliklerden önce geldiği için erken tespitte faydalıdır 1).
5. Standart Tedavi Yöntemleri
Section titled “5. Standart Tedavi Yöntemleri”ICRS Ürün Çeşitleri
Section titled “ICRS Ürün Çeşitleri”Ferrara / KeraRings
Kesit: Üçgen (prizma etkisiyle fotofobiyi azaltır).
Optik bölge: 4.5-6.0 mm, Intacs’tan daha küçük olduğu için daha güçlü bir yassılaştırma etkisine sahiptir.
Yay uzunluğu: 90° ila 355° arasında çeşitli seçenekler mevcuttur.
Endikasyon: Esas olarak keratokonusun refraktif düzeltilmesinde kullanılır.
Cerrahi Teknik
Section titled “Cerrahi Teknik”Kanal oluşturma yöntemleri mekanik diseksiyon ve femtosaniye lazer yöntemidir1). İmplantasyon derinliği genellikle kornea kalınlığının %70-80’idir. Femtosaniye lazerde, pakimetri haritasına dayanarak hassas derinlik ve çapta kanal oluşturulur1).
Cerrahi Sonuçlar
Section titled “Cerrahi Sonuçlar”ICRS yerleştirilmesi sonrası ortalama korneal eğrilik değişimi 2,14 ila 9,60 D arasında değişir. Sferik güç, astigmatizma ve sferik eşdeğerde azalma bildirilmiştir. Orta dereceli keratokonusta (58,0 D altı) en etkili olduğu düşünülmektedir1). Ancak astigmatizma değişimi bazen öngörülemez olabilir1).
Komplikasyonlar
Section titled “Komplikasyonlar”| Komplikasyon | Açıklama |
|---|---|
| Enfeksiyon | Her iki yöntemde de bildirilmiştir |
| İntraoperatif perforasyon | Mekanik: anterior perforasyon. Lazer: eksik kanal |
| Segment ekstrüzyonu/yer değiştirmesi | Özellikle sığ implantasyonda oluşabilir |
| Korneal skar ve erime | Nadir ancak görmeyi etkiler |
| Lamel içi birikintiler | En fazla %74’ünde görülür. Lipid ve keratositlerden oluşur, görsel işlev üzerinde etkisi azdır1) |
CXL (Korneal Çapraz Bağlama) ile Kombinasyon
Section titled “CXL (Korneal Çapraz Bağlama) ile Kombinasyon”ICRS tek başına keratokonusun ilerlemesini durduramayabilir. CXL ile kombinasyonun hem ilerlemeyi durdurmada hem de görsel işlevi iyileştirmede etkili olduğu gösterilmiştir1).
Eşzamanlı ICRS+CXL uygulaması, CXL öncelikli veya ICRS öncelikli uygulamalara göre sferik refraksiyon hatası ve steep-K’de daha iyi sonuçlar göstermiştir1). Chan ve ark.‘nın raporunda, Intacs+CXL kombinasyonu keratokonusun iyileştirilmesinde tek başına Intacs’tan daha etkili bulunmuştur3).
Korneal Allojenik Intrastromal Halka Segmentleri (CAIRS), ilk kez 2017’de rapor edilen alternatif bir yöntemdir ve halka donör kornea dokusundan elde edilir1). CXL ile kombinasyonun uzun dönem sonuçları beklenmektedir.
Q
ICRS ve CXL kombinasyonunun avantajları nelerdir?
A
ICRS kornea şeklini iyileştirir ve görmeyi artırır, ancak tek başına keratokonusun ilerlemesini durduramayabilir. CXL, kollajen çapraz bağlanması yoluyla kornea sertliğini artırır ve ilerlemeyi durdurma etkisi sağlar. İkisinin kombinasyonu, şekil düzeltmesi ve ilerleme durdurma açısından sinerjik etki sağlar. Eşzamanlı uygulamanın en iyi sonuçları verdiği bildirilmiştir.
6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması
Section titled “6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması”Korneanın elastik modülü (elastic modulus), kuvvet uygulandığında elastik olarak deforme olma eğilimini nicel olarak tanımlayan bir göstergedir. Keratokonusta, stromadaki patolojik değişiklikler nedeniyle elastik modül azalır.
Elastik modüldeki azalma, kollajen liflerinin parçalanması ve dejenerasyonundan kaynaklanır2). Bu, biyomekanik bir bozulma döngüsünü başlatır. Stres seviyesi artar ve yeniden dağılır, korneanın dikleşmesine ve incelmesine yol açar2). İncelen bölgelerde lokal stres daha da artar ve çıkıntının kötüleştiği bir kısır döngü oluşur.
ICRS bu kısır döngüye aşağıdaki mekanizma ile müdahale eder.
Kornea katmanları arasına ara parça olarak yerleştirilen ICRS, yay uzunluğunu kısaltır. Merkezi korneanın düzleşmesiyle eğrilik yeniden dağılır ve bu da stresin yeniden dağılımına yol açar. Bazı vakalarda keratokonus ilerleme döngüsünü bloke edebilir.
ICRS’nin etkisi, kornea stromasındaki kolajen iskeletinin yapısal özellikleriyle yakından ilişkilidir. Stroma, kornea kalınlığının %90’ını oluşturur ve mekanik özellikleri tüm korneanın biyomekaniğini belirler.
Q
ICRS'nin kornea biyomekaniği üzerindeki etkisi kalıcı mıdır?
A
ICRS’nin etkisi, implant korneada kaldığı sürece devam eder. Ancak orta-uzun vadede küresel düzeltmede gerileme gözlenebilir ve ICRS tek başına keratokonus ilerlemesini tamamen durduramayabilir. Komplikasyon durumunda halka çıkarılabilir ve çıkarıldıktan sonra kornea genellikle orijinal haline döner.
7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifler
Section titled “7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifler”Kornea biyomekaniği değerlendirmesindeki ilerlemeler dikkat çekmektedir. TBI ve CBI gibi yeni indeksler, geleneksel morfolojik indeksleri tamamlayarak erken keratokonus tespit doğruluğunu artırmaktadır 2). Biyomekanik indeksler ve kornea tomografisinin entegre değerlendirmesinin, refraktif cerrahi öngörü doğruluğunu %25’ten fazla iyileştirdiği bildirilmiştir 2).
CXL ve ICRS kombinasyonu üzerine yapılan bir meta-analizde, 12 aylık takipli 6 çalışmada eşzamanlı uygulamanın, CXL öncelikli uygulamaya göre sferik refraksiyon hatası ve flat-K’de üstün olduğu, steep-K’de ise hem CXL öncelikli hem de ICRS öncelikli uygulamalardan daha iyi sonuçlar gösterdiği bulunmuştur. 1)
CAIRS, allojenik kornea dokusu kullanan yeni bir yaklaşımdır ve sentetik implantlara kıyasla biyouyumluluk açısından avantajlar vaat etmektedir 1). CXL ile kombinasyon dahil uzun dönem sonuçlarının raporlanması beklenmektedir.
Kornea sertliği düşük olan hastalarda KLEx (keratolentiküler ekstraksiyon) sonrası rezidüel refraksiyon hatası riskinin 2-3 kat daha yüksek olduğu bildirilmiştir 2), bu da preoperatif biyomekanik değerlendirmenin önemini artırmaktadır.
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”- American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
- Xia L, Zhang J, Li M, et al. Evidence-based guidelines for keratorefractive lenticular extraction surgery. Ophthalmology. 2024.
- Chan E, Snibson GR. Current status of corneal collagen cross-linking for keratoconus: a review. Open Ophthalmol J. 2018;12:181-213.