Kornea Allojenik Intrastromal Halka Segmentleri (CAIRS), keratokonus dahil kornea ektazilerinde donör kornea dokusundan elde edilen stromal segmentlerin kornea içine yerleştirilerek kornea şeklinin iyileştirildiği bir cerrahi tekniktir. İlk kez 2018 yılında Dr. Soosan Jacob tarafından rapor edilmiştir 2). Sentetik polimer ICRS’lerden farklı olarak biyouyumluluğu yüksektir ve konak dokuyla doğal olarak bütünleşir.
Kornea Doku Ekleme Keratoplastisi (CTAK), CorneaGen tarafından işlenmiş gama ışınlanmış donör segmentlerinin kullanıldığı ilgili bir prosedürdür. Segmentlerin sadece femtosaniye lazer ile oluşturulup yerleştirilmesi yönüyle CAIRS’tan ayrılır.
Dr. Jack Parker, manuel yerleştirme yöntemleri ve yerleştirme öncesi dehidrasyon yöntemi (“korneal jerky” yöntemi) geliştirerek cerrahi esneklik ve erişilebilirliği artırmıştır.
CAIRS
Donör doku: Göz bankasından kornea dokusu (KeraNatural® vb.)
Hazırlama yöntemi: Manuel veya femtosaniye lazer kılavuzluğunda
Özellikler: Yay uzunluğu, kalınlık ve koniklik ameliyat sırasında özelleştirilebilir. Kaynakların sınırlı olduğu ortamlarda da uygulanabilir
CTAK
Donör doku: CorneaGen tarafından işlenmiş gama ışınlanmış segmentler
Üretim yöntemi: Sadece femtosaniye lazer
Özellikler: Ek sterilizasyon adımları ve hassas segment ölçümü standartlaştırılmıştır. Topografiye dayalı kişiselleştirme mümkündür
Sentetik ICRS sert polimerden (PMMA) yapılır ve korneanın derin katmanlarına yerleştirilirken, CAIRS insan donör kornea dokusundan yapılır ve daha yüzeysel derinliklere de yerleştirilebilir. CAIRS’ın avantajları arasında yüksek biyouyumluluk, düşük maruziyet, kornea erimesi ve neovaskülarizasyon riski, ark uzunluğu ve kalınlığının serbestçe özelleştirilebilmesi ve daha az optik anomali (parlama ve hale) yer alır.
CAIRS ve CTAK’ın ana endikasyonları şunlardır:
Ek endikasyon kriterleri arasında gözlük veya kontakt lensle yeterli düzeltme sağlanamaması, kontakt lens intoleransı ve 18 yaş üstü olmak yer alır.
Kornea ektazisinde ortak subjektif belirtiler şunlardır:
Keratakonusta, korneanın merkezi stroması incelir ve öne doğru çıkıntı yapar. Vogt çizgileri (stroma derininde ince uzunlamasına çizgiler), Fleischer halkası (konus tabanında intraepitelyal demir birikimi) ve korneal skar karakteristik bulgulardır2). Korneal topografi analizinde lokal dikleşme ve patern asimetrisi görülür.
Keratakonus genellikle iki taraflıdır ancak şiddet açısından sıklıkla gözler arasında fark vardır. Ergenlikte başlar ve 30 yaş civarında ilerlemenin durma veya yavaşlama eğilimi vardır3). Tedavi müdahalesi olmadan, vakaların yaklaşık %20’si kornea nakli gerektirir2).
| Değerlendirme Maddesi | İçerik |
|---|---|
| Görme Testi | UDVA ve CDVA ölçümü |
| Kornea topografi analizi | Kmax, Kmean, kornea asimetrisi |
| Ön segment OCT | Kornea kalınlığı ve konus pozisyonunun değerlendirilmesi |
Yarık lamba muayenesinde kornea incelmesi, protrüzyon, Vogt çizgileri ve Fleischer halkası varlığı kontrol edilir2). Kornea tomografisi (Pentacam vb.) ile ön ve arka yüzey eğriliği, kornea kalınlık haritası ve elevasyon haritası elde edilir; kornea ektazisinin derecesi ve ilerlemesi değerlendirilir2).
Çocuk ve genç erişkinlerde keratokonus ilerleme hızı yüksek olabilir3). KERALINK çalışmasında genç hastalarda çapraz bağlamanın ilerlemeyi durdurma etkisi incelenmiştir4).
CAIRS cerrahi planlaması için çeşitli nomogramlar önerilmiştir.
Jacob nomogramı: Konusun konumu, eksantrisite, kornea eğrilik değerleri ve asimetri paternini entegre ederek segment sayısı, yay uzunluğu ve kalınlığını kişiselleştirir.
İstanbul nomogramı: Konusun konumuna (santral/eksantrik) dayalı planlama yapar. Kanal derinliği 250 μm önerilir, ancak dik konuslarda daha sığ derinlik etkili olabilir1).
Awwad nomogramı: ICRS nomogramını uyarlar ve topografi, tomografi ve klinik karara dayanır.
Şu anda CAIRS için evrensel olarak kabul edilmiş bir nomogram yoktur. Keratokonusun morfolojik çeşitliliği nedeniyle cerrahın kararı ve bireyselleştirme önemlidir.
CAIRS segmentleri insan donör korneasından elde edilir. Başlıca iki tedarik yolu vardır.
Göz Bankasından Paketlenmiş Segmentler: Lions VisionGift gibi göz bankaları, kesilmiş steril stroma segmentleri (KeraNatural®) sağlar. Oda sıcaklığında saklanabilir ve ameliyat sırasında özelleştirme ihtiyacını ortadan kaldırır.
Özel Hazırlık: Kornea limbusundan epitel, Descemet membranı ve endotel manuel olarak çıkarılır ve trepan ile halka segmentleri oluşturulur. Yay uzunluğu, kalınlık, koniklik ve eğrilik ayrı ayrı ayarlanabilir.
CTAK’te, CorneaGen’den saklanmış ve gama ışınlanmış doku BSS ile yıkanır ve femtosaniye lazer fiksasyon cihazına yerleştirilir.
Kanal, femtosaniye lazer veya manuel diseksiyon ile oluşturulur. Kanal derinliği toplam kornea kalınlığının %35-70’i (veya yüzeyden 250 μm sabit derinlik) olarak ayarlanır. Giriş kesisi dik eksen üzerinde veya üstte yapılır ve kanal iç çap 4-6.5 mm, dış çap 6.1-8 mm aralığında oluşturulur.
Sentetik ICRS’de kanal korneanın derin katmanlarında (%70-80 derinlik) oluşturulur2), ancak CAIRS daha sığ derinliğe yerleştirilebilir ve daha büyük bir düzleştirme etkisi beklenir1).
Hidrate Yöntem (Hydrated Method)
Prosedür: Hidrate segment forseps veya Y çubuk ile kanal içine yerleştirilir.
Avantajlar: Doğal esneklik ve orijinal kalınlık korunur, kornea eğriliğine nazikçe uyum sağlar.
Dikkat Edilecekler: Esneklik nedeniyle bükülme veya burkulma riski vardır. Bowman membranı tarafına işaretleyici ile işaret konularak yön doğrulanır.
Dehidrate Yöntem «Korneal Jerky»
Prosedür: Segment 20-75 dakika havada kurutulur, ardından yerleştirilir ve ameliyat sonrası BSS ile rehidrate edilir.
Avantajlar: Sertleşir ve küçülür, hızlı yerleştirme sağlar. Ameliyat süresi yaklaşık üçte bir oranında azalır.
Dikkat Edilecekler: Şiddetli keratokonus için daha büyük segmentlerin kullanımını kolaylaştırır.
Ameliyat sonrası kornea şekil değişiklikleri ve segment pozisyonu topografi/tomografi ve ön segment OCT ile değerlendirilir. UCVA, CDVA, Kmax ve Kmean zaman içinde takip edilir.
CAIRS, CAIRS başarısızlığına yol açan sentetik ICRS’nin kurtarılmasında etkilidir1). 49 yaşında bir kadında ICRS başarısızlığı (UCVA 20/400) durumunda sentetik ICRS çıkarıldı ve 3 ay sonra CAIRS yerleştirildi; Kmax 68.9→61.9 D, UCVA 20/30’a iyileşti1). 40 yaşında bir kadında kırık ICRS olgusunda, ICRS yerinde bırakılarak CAIRS ek olarak yerleştirildi ve UCVA 20/60→20/25, BCVA 20/20’ye iyileşti1).
Mevcut raporlara göre CAIRS’in etkisi en uzun 3 yıla kadar stabil iyileşme sağlamıştır. Tüm görsel ve topografik parametreler 6 ayda stabilize olmuş ve 3 yıl boyunca korunmuştur. Ancak daha uzun süreli veriler sınırlıdır ve gelecekteki araştırma sonuçları beklenmektedir.
CAIRS segmentleri kornea stromasına yerleştirilerek korneanın dik bölgesini fiziksel olarak düzleştirir. Sentetik ICRS’ye benzer şekilde ark kısaltma etkisi (arc shortening effect) ile konik bölgenin eğriliğini azaltır ve düzensiz astigmatizmayı hafifletir.
Sentetik ICRS korneanın derin katmanlarına (%70-80 derinlik) yerleştirilmelidir, ancak CAIRS daha sığ derinliklere (%35-70) de yerleştirilebilir1). Sığ yerleştirme daha büyük bir düzleştirme etkisi yaratabilir. Donör kornea dokusu, sentetik polimerden farklı olarak konak kornea ile optik olarak uyumludur, bu nedenle kenar etkisine bağlı parlama ve hale daha azdır.
Allogreft segmenti, avasküler ve hücre yoğunluğu düşük olan kornea stromasına implante edilir. Bu ortamda fibröz yapışma minimumda tutulur ve cerrahinin geri dönüşümlülüğü korunur. Sentetik ICRS’lerde sorun olan kornea erimesi, akut stroma nekrozu ve kornea neovaskülarizasyonu riski de azalır. CAIRS yerleştirilmesi, DALK gibi gelecekteki ek müdahaleleri engellemez.
Teorik olarak reddetme olasılığı mevcuttur, ancak riskin DALK (derin anterior lameller keratoplasti) ‘den daha düşük olduğu düşünülmektedir.
Korneaya mekanik müdahale, TGF-β sinyali yoluyla yara iyileşme yanıtını tetikler. CAIRS’te sentetik malzemelerin aksine donör dokusu ECM bileşenleriyle aynı olduğu için yabancı cisim reaksiyonunun minimumda olduğu düşünülmektedir.
Sistematik bir incelemeye (Levy ve ark., 2025) göre, CAIRS implantasyonu sonrası ortalama UDVA 0.83’ten 0.40 logMAR’a, CDVA ise 0.52’den 0.19 logMAR’a iyileşti. Sferik eşdeğer -7.09 D’den -2.34 D’ye düştü, Kmax 57.8’den 53.6 D’ye ve Kmean 49.3’ten 45.3 D’ye geriledi.
| Parametre | Preoperatif | Postoperatif |
|---|---|---|
| UDVA (logMAR) | 0.83 | 0.40 |
| CDVA (logMAR) | 0.52 | 0.19 |
| Kmax (D) | 57.8 | 53.6 |
CTAK’te de Greenstein ve ark. (2023) 21 gözde benzer bir iyileşme bildirmiştir. Ortalama UDVA 1.21’den 0.61 logMAR’a, CDVA ise 0.63’ten 0.34 logMAR’a iyileşmiştir.
CAIRS’in komplikasyonları az ve hafiftir. Geçici kuru göz ve kanal içi birikintiler en sık görülenlerdir, ancak klinik olarak anlamlı değildir ve ilerleyici değildir. Bir olguda segment deplasmanı bildirilmiş ve ameliyattan sonraki bir hafta içinde başarıyla redükte edilmiştir. Şiddetli atopisi olan bir hastada ön stromal erime gözlenmiştir. Kamaşma ve hale, incelenen tüm çalışmalarda yalnızca bir hastada bildirilmiştir ve sentetik ICRS’ye kıyasla belirgin şekilde daha düşüktür.
Sentetik ICRS’nin komplikasyon oranı %30’a kadar bildirilmiştir 1). ICRS maruziyeti, ön kamaraya migrasyon ve korneal erime gibi komplikasyonlar için CAIRS ile kurtarma, birden fazla başarılı vaka olarak rapor edilmiştir 1). Sadece ICRS çıkarıldıktan sonra CAIRS yerleştirilmesi değil, aynı zamanda mevcut ICRS ile birlikte CAIRS yerleştirilmesi (farklı optik zon) de etkili olmuştur 1).
CAIRS’in en umut verici gelişmesi segmentlerin kişiselleştirilmesidir. Bireysel topografiye dayalı olarak yay uzunluğu, kalınlık ve yerleşimin ayarlanmasıyla asimetrik veya santralize olmayan konilerde etkinlik artar. Nomogramların standardizasyonu, doku hazırlama protokollerinin iyileştirilmesi ve büyük ölçekli uzunlamasına çalışmalar gelecekteki zorluklardır.
Ekonomik açıdan, bir donör korneadan birden fazla segment oluşturulabilir, merkezi disk DALK veya DMEK için, periferik limbus ise limbal kök hücre alımı için kullanılabilir. Manuel diseksiyon tekniği, femtosaniye lazer ihtiyacını ortadan kaldırdığı için kaynakların sınırlı olduğu ortamlarda da uygulanabilir olması bir avantajdır.
Eşzamanlı çapraz bağlama uygulaması cerrahlar arasında farklılık gösterir. İlerleme doğrulanmış vakalarda veya uzun dönem stabiliteyi artırmak için birlikte uygulanır. Eşzamanlı çapraz bağlamanın ameliyat sonrası korneal düzleşmeyi korumaya yardımcı olduğu düşünülür, ancak ameliyat öncesi çapraz bağlamanın stromayı sertleştirerek CAIRS’in düzleştirici etkisini azaltabileceği de öne sürülmüştür. Lütfen doktorunuzla ayrıntılı olarak görüşün.
- American Academy of Ophthalmology Corneal/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2024.
- Meyer JJ, Gokul A, Vellara HR, et al. Progression of keratoconus in children and adolescents. Br J Ophthalmol. 2023;107:176-180.
- Larkin DFP, Chowdhury K, Burr JM, et al. Effect of corneal cross-linking versus standard care on keratoconus progression in young patients: The KERALINK randomized controlled trial. Ophthalmology. 2021;128:1516-1526.
