Gözlük reçetesi (spectacle prescription), refraksiyon anomalilerini (miyopi, hipermetropi, astigmatizma, presbiyopi) düzeltmek için uygun lens numarası, türü ve çerçeve seçilerek reçete edilmesidir. Yalnızca numara belirlemekten ibaret olmayıp, kullanım konforu, binoküler görme fonksiyonu ve aniseikoniye dikkati içeren kapsamlı bir tıbbi uygulamadır.
Refraksiyon anomalisi bir hastalıktır ve refraksiyon düzeltmesi tıbbi bir uygulamadır1). Gözlükçü reçetesinden farklı olarak, göz hekimi reçetesi göz hastalıklarının tespiti ve dışlanmasıyla da doğrudan ilişkilidir.
Görme keskinliği 0.7, gözlük (yeniden) reçetelendirilmesi için düşünülmesi gereken bir eşik değer olarak kabul edilir. Japonya Eğitim, Kültür, Spor, Bilim ve Teknoloji Bakanlığı’nın görme keskinliği sınıflandırmasına göre, görme keskinliği 0.7 veya üzerinde olan bir kişi sınıfın arka sıralarından tahtadaki yazıları okuyabilir. Standart bir otomobil ehliyeti için geçer not kriteri de her iki gözde 0.7’dir.
Sınıflandırma Kategorisi
Görme Keskinliği
Sınıflandırmanın Anlamı
A
1.0 ve üzeri
Arka sıralardan tahtadaki yazılar iyi görünür
B
0.9 ila 0.7
Arka sıralardan tahtadaki yazılar çoğunlukla görünür
C
0.7 ila 0.3
Arka sıralardan tahtadaki yazıları görmek zordur
D
0.3’ün altı
Ön sıralarda bile tahtadaki yazılar yeterince görünmez
Yetişkinlerde gözlük kullanım oranı %74,2’dir (sürekli kullanım, gerektiğinde kullanım ve kontakt lensle birlikte kullanım dahil). Sürekli kullananların erkeklerde %40,4, kadınlarda %21,8 olduğu bildirilmiştir1). Kullanıma başlama yaşı en sık ortaokul-lise dönemidir, ardından 40-50’li yaşlar (presbiyopiye bağlı yakın gözlük ihtiyacı) gelir1). Japonların yarısından fazlası miyoptur ve gözlük en yaygın refraktif düzeltme yöntemidir.
Kempen ve ark., 40 yaş ve üzerindeki bireylerde miyopi (sferik eşdeğer −1 D ve altı) tahmini prevalansını ABD’de %25,4, Batı Avrupa’da %26,6, Avustralya’da %16,4, hipermetropi (+3 D ve üzeri) prevalansını ABD’de %9,9, Batı Avrupa’da %11,6, Avustralya’da %5,8 olarak bildirmiş ve ABD ile Batı Avrupa’da 40 yaş üzerindekilerin yaklaşık üçte birinin, Avustralya’da ise yaklaşık beşte birininrefraksiyon kusuruna sahip olduğunu tahmin etmiştir10). Prevalans, hedef yaş, refraksiyon kusuru tanımı ve bölgeye göre değişir. Japonya’da miyopi ilerlemesi halk sağlığı açısından önemli bir konu haline gelmiş ve 2025 yılında miyopi yönetiminde gözlük kılavuzu yayımlanmıştır2).
QGözlük reçetesi neden bir göz doktorundan alınmalıdır?
A
Göz doktorunda gözlük reçetesi yazdırılırken, uygun refraktif düzeltme derecesinin belirlenmesine ek olarak katarakt, glokom, ambliyopi, şaşılık gibi göz hastalıklarının erken teşhisi de aynı anda yapılır. Refraksiyon kusuru bir hastalıktır ve düzeltilmesi tıbbi bir işlemdir1). Gözlükçüde yapılan görme keskinliği ölçümü ile hastalıkların tanısı veya dışlanması mümkün olmadığından, ilk reçete veya derece değişikliğinde göz doktoruna başvurulması önerilir.
Yetişkin gözlük reçetesinde, tam düzeltme ile en iyi görme keskinliği temel alınmakla birlikte, günlük kullanımda rahatça sürekli kullanılabilecek bir derecenin reçete edilmesi önemlidir. Yüksek miyopi veya oblik astigmatın olduğu gibi tam düzeltilmesi distorsiyona yol açarak kullanımı zorlaştırabilir1).
Aniseikoni, sağ ve sol göz arasında görüntü boyutunda fark oluşması durumudur. Dışbükey mercekler büyütme, içbükey mercekler küçültme etkisi yarattığından, gözlükle anizometropi düzeltilirken sıkça ortaya çıkar.
Gizli hipermetropi, çocukluk döneminde çıplak gözle görme keskinliğinin iyi olması nedeniyle gözden kaçabilir. Yaşlanmayla birlikte akomodasyon gücünün azalmasıyla dekompansasyon meydana gelir ve yakın görme bozukluğuyla başlayıp orta ve uzak mesafelere yayılır. Semptomların akşamdan geceye doğru kötüleşmesi karakteristiktir.
QAniseikonia nedir?
A
Aniseikonia, sağ ve sol gözlük camlarının diyoptri farkı nedeniyle iki göz arasında görüntü boyutunda fark oluşması durumudur. Genellikle %2 veya altı tolere edilebilir kabul edilir ve gözlük diyoptri farkı için yaklaşık 1.5-2.0 D referans alınır, ancak tolere edilebilir aralık kişiden kişiye değiştiğinden, her vakada test lensleri ile görme kontrolü yapılmalıdır1). Döner kapı hissi, eğim hissi gibi karakteristik subjektif semptomlar eşlik eder ve bir göz kapatıldığında kaybolması ayırıcı tanıda ipucu sağlar.
Miyopi: Paralel ışınlar retinanın önünde odaklanır. Başlıca neden aksiyel uzamadır (aksiyel miyopi). İçbükey lenslerle düzeltilir
Hipermetropi: Paralel ışınlar retinanın arkasında odaklanır. Akomodasyon gücü yetersizse hem uzak hem yakın görme zorlaşır. Dışbükey lenslerle düzeltilir
Astigmatizma: Kornea veya lensin eğriliği meridyonlar arasında farklılık gösterir ve odak tek bir noktada toplanamaz. Silindirik lenslerle düzeltilir
Presbiyopi: Yaşlanmayla lens elastikiyetinin azalması sonucu akomodasyon gücü yetersiz kalır ve yakına odaklanılamaz. Yakın eklemesi (artı lens ekleme) ile düzeltilir
Anizometropi: Sağ ve sol göz arasındaki kırma kusuru farkı büyüktür. Aniseikonia ve ambliyopi riski vardır
Muayene eden kişinin oto refraktometreyi kullanarak hastanın refraksiyon durumunu objektif olarak ölçtüğü bir görüntüdür. Metnin “4. Tanı ve Muayene Yöntemleri” bölümünde ele alınan oto refraktometre ile objektif refraksiyon ölçümüne karşılık gelir.
Hastanın foropterin göz kısmına yüzünü yerleştirip görme hedeflerini kontrol ederken subjektif refraksiyon muayenesi olduğu bir görüntüdür. Metnin “4. Tanı ve Muayene Yöntemleri” bölümünde ele alınan subjektif refraksiyon muayenesine (oto refraktometre objektif ölçümü sonrası subjektif derece belirleme) karşılık gelir.
Yetişkin Muayene Akışı
Kullanım amacının sorgulanması: Araba kullanma, bilgisayar işi, müzik aleti çalma, spor gibi kullanım alanları ve görme mesafesi belirlenir.
Mevcut gözlüğün kontrolü: Lensmetre ile mevcut gözlüğün numarası kontrol edilir.
Refraksiyon muayenesi: Oto refraktometre ile objektif değerler ölçüldükten sonra subjektif muayene ile son numara belirlenir.
Akkomodasyon muayenesi: Akkomodasyon miktarı değerlendirilir ve yakın ekleme numarasının hesaplanmasında kullanılır.
PD ölçümü: Pupilla mesafesi ölçülür ve gözlük reçetesine yazılır.
Çocuk Muayene Akışı
Sikloplejik refraksiyon muayenesi: Kullanılacak sikloplejik ilaç göz pozisyonu ve yaşa göre seçilir3). İçe şaşılık varsa baştan itibaren atropin sülfat damla kullanılır ve hipermetropi varsa tam düzeltme gözlüğü reçete edilir3). Aks daha doğru saptandığından, yüksek astigmatizma durumunda da atropin sülfat damla kullanılması iyidir3). İçe şaşılığı olmayan çocuklarda genellikle her iki göze birer damla siklopentolat hidroklorür damlatılır, 5 dakika sonra birer damla daha damlatılır ve 45 dakika sonra refraksiyon muayenesi yapılır3). Bu muayenede sonradan gelişen içe şaşılık veya hipermetropiye bağlı ambliyopi nedeniyle gözlük gerektiğine karar verilirse, daha güçlü sikloplejik etkisi olan atropin sülfat her iki göze günde 1-3 kez, 5 gün boyunca damlatılarak tekrar muayene yapılır3). Atropin sülfat güçlü bir ilaç olup midriyazis ve siklopleji 2-3 hafta sürdüğünden gereksiz yere kullanılmamalıdır3). İlaç, konsantrasyon ve sıklık, yaş ve göz pozisyonu gibi faktörlere göre göz doktoru tarafından belirlenir.
Aksiyel uzunluk ölçümü: Lazer interferometri ile ölçüm önerilir2). Miyopi ilerlemesinin izlenmesinde kullanılır.
Binoküler görme fonksiyon değerlendirmesi: Örtme testi, yakın stereopsis ve akomodasyon lagı değerlendirilir.
Fundus muayenesi: Ambliyopi ve organik hastalıkların dışlanması için gereklidir.
Miyopi yönetim gözlükleri (çok segmentli lens) reçetelenmeden önce aşağıdaki değerlendirmeler gereklidir2).
Miyopi yönetim gözlüklerinin diğer miyopi yönetim yöntemleriyle birlikte kullanımı standart tedavi olarak kabul edilemez. Miyopi yönetim gözlük kılavuzu, düşük konsantrasyonlu atropin damla ile birlikte kullanım konusunda şu anda kanıtların sınırlı olduğunu belirtmekte ve tedavi yönteminin bireysel olarak değerlendirilmesi gerektiğini vurgulamaktadır2).
QÇocuklarda gözlük reçetesi için neden sikloplejik ilaç gereklidir?
A
Çocuklarda akomodasyon gücü yüksek olduğundan, gözlük reçetesi sırasında siklopleji altında gerçek refraksiyon derecesinin değerlendirilmesi önemlidir3). Siklopleji olmadan akomodasyon devreye girebilir ve miyopi olduğundan fazla, hipermetropi olduğundan az ölçülebilir. İçe şaşılık varsa atropin sülfat kullanılır, içe şaşılık yoksa genellikle siklopentolat hidroklorür kullanılır3). Yüksek astigmatizmada da aks doğru saptanabildiği için atropin sülfat kullanılır3).
5. Standart tedavi yöntemleri (Gözlük türleri ve reçete uygulaması)
Refraksiyon kusurunu düzelten lensler takılarak görme keskinliğinin kontrol edilmesi için kullanılan deneme çerçevesinin (trial frame) görünümü. Metnin “5. Standart tedavi yöntemleri (Gözlük türleri ve reçete uygulaması)” bölümünde ele alınan subjektif refraksiyon muayenesi ve derece ayarına karşılık gelir.
Çocukluk döneminde akomodasyon gücü 10D’yi aşar ve duyusal adaptasyon yeteneği de yüksektir. Refraksiyon kusurları prensip olarak tam düzeltilebilir. Ancak yaşla birlikte akomodasyon gücü azalır ve optik düzenlemeler gerekli hale gelir.
Miyopide düşük düzeltmenin uygun olduğu istisnai durumlar (yetişkinler)1):
Yüksek miyopide gözlük büyütme etkisinin büyük olması ve tatmin edici bir vault sağlanamaması durumunda
Presbiyopi yaşında miyopinin yakın görmeyi telafi ettiği durumlar (−3D altı miyopide presbiyopi yaşında avantaj sağlar)
Akomodasyon gücü yüksek ve aşırı düzeltmeye yatkın genç bireyler
Emetrop gözlerde yakın ekleme gücü için yaşa göre kılavuz aşağıda verilmiştir.
Yaş
Yakın ekleme gücü kılavuzu
52 yaş
+0.50D
56 yaş
+1.00D
60 yaş
+1.50D
64 yaş
+2.00D
68 yaş
+2.50D
Mevcut bir miyopi derecesi varsa, miyopi derecesi düşülerek yakın ekleme gücü hesaplanır (örnek: 56 yaşında −0.5D miyopi varsa, yakın gözlük derecesi +1.00D değil +0.50D olur).
Özellikler: Reçetesi basittir ve alışması kolaydır. Uzak ve yakın için genellikle ayrı ayrı yapılır.
Malzeme: Yüksek kırılma indeksli (1.74–1.76) çift taraflı asferik lenslerde −20D’ye kadar reçete mümkündür.
Progresif Lens
Endikasyon: Presbiyopi için standart multifokal gözlük.
Özellikler: Sınır çizgisi yoktur ve görüntü atlaması olmaz. Ancak progresyon koridorunun her iki yanında astigmatik alanlar oluşur.
Dikkat Edilmesi Gerekenler: Yakın ekleme gücü arttıkça ve progresyon koridoru kısaldıkça astigmatizma sorunu belirginleşir.
Orta-Yakın ve Yakın-Yakın Lensler
Endikasyon: Bilgisayar çalışması, el işi, müzik aleti çalma gibi orta-yakın mesafe kullanımı için özel durumlar.
Özellikler: Az astigmatizma ile geniş bir yakın alan sağlar.
Miyopi Yönetim Gözlükleri (Çok Bölmeli Lensler)
Yaş: Klinik çalışmalarda MiYOSMART® için 5–18 yaş, Essilor® Stellest® için 7–18 yaş aralığı hedeflenmiştir. 5 yaş altında önerilmez; nihai hedef yaş aralığına göz doktoru karar verir2).
Hedef: Siklopleji altında eşdeğer küresel güçte her iki gözde -0,5D veya daha fazla miyopi temel alınır, miyopi ilerlemesi ve aile öyküsü gibi faktörler dikkate alınarak uygunluk değerlendirilir2).
Etki: 2 yıllık ortalama miyopi ilerleme baskılama oranı %55-592).
Aniseikoni genellikle %2 veya altında tolere edilebilir kabul edilir ve gözlük gücü farkı için yaklaşık 1,5-2,0D bir kılavuzdur. Ancak tolerans kişiden kişiye değiştiğinden, her vakada test lensleri ile doğrulama yapılmalıdır1).
Başa çıkma yöntemleri aşağıdaki üç tanedir:
Silindir gücünü azaltmak: Minimum bulanıklık çemberini sabit tutmak için silindir gücünün yarısını küresel güce ekleyin (örnek: −1,00D=−cyl2,50D A135°‘yi −1,50D=−cyl1,50D A135° olarak değiştirin)
Ekseni kaydırmak: 90° veya 180° yönüne kaydırarak kesme paralaksı azalır. Artık astigmatizma arttığından eksen kayması 15° ile sınırlandırılmalıdır
Tepe mesafesini kısaltmak: Çerçeveyi yüze yaklaştırarak büyütme etkisi azalır
Şaşılık ve çift görme düzeltmesinde kullanılır. Gömülü prizmalarla karşılanabilen aralık lens gücüne bağlı olmakla birlikte genellikle yaklaşık 5-10Δ’dır; bunun üzerinde Fresnel membran prizma düşünülmelidir. 10Δ üzeri Fresnel membran prizmalarda aberasyon nedeniyle görme keskinliğinde azalmaya dikkat edilmelidir1). Reçetede prizma türü, gücü ve taban yönü belirtilmelidir.
Yüksek miyop gözlerin gözlükle düzeltilmesinde görüntü küçülmesi meydana gelir. Kontakt lenslerle (KL) karşılaştırıldığında, yumuşak KL’lerde yüksek dereceli aberasyonlar artar, sert KL’lerde lens hareketi nedeniyle görme keskinliği dengesizleşir. Gözlüklerde görünür akomodasyon gücü ve prizma etkisi vardır, özellikle orta yaş ve sonrasında etkilidir.
Yüksek miyopi (−6D ve üzeri) için gözlük reçetesinde dikkat edilmesi gerekenler1):
Tepe mesafesi etkisi: Gözlüğü ileri geri hareket ettirmek efektif gücü değiştirir. Yüksek miyopide küçük tepe mesafesi değişiklikleri bile büyük etki yapar
Görüntü küçülmesi: Güçlü içbükey lensler görüntüyü küçültür, nesnelerin daha küçük ve uzak görünmesine neden olur. Özellikle yeni gözlük kullanımına başlandığında yürüme ve basamak algısında dikkatli olunmalıdır
Prizma etkisi: İçbükey mercekler, ön yüz dışında bakıldığında prizma etkisi oluşturur. Gözlüğün doğru şekilde ayarlanması önemlidir.
İnce lens seçimi: Ultra yüksek kırılma indeksli lensler (1,74-1,76) kalınlığı azaltarak görünüm ve ağırlığı iyileştirebilir.
Çeşitli hastalıklı gözlerde gözlük reçetelendirme yaklaşımı
Kornea hastalıkları (keratokonus vb.): RGP lenslerle yönetilemeyen hafif vakalarda sferik gözlükler de faydalı olabilir. Düzensiz astigmatizma gözlükle düzeltilemez.
Psödofakik göz: Katarakt cerrahisi sonrası GİL güç ayarına bağlı olarak rezidüel kırma kusuru oluşabilir. Aksiyel hipermetropi veya miyopi rezidüsü tek odaklı gözlükler veya progresif lenslerle yönetilir.
Akomodasyon bozuklukları (akomodasyon yetmezliği, akomodasyon spazmı): Uygun yakın düzeltme ve göz yorgunluğu yönetimi önemlidir.
Retina hastalıkları (AMD, RP vb.): Az gören gözlerde reçetelendirme, görsel işlevi en üst düzeye çıkarmayı hedefler ve gerektiğinde filtreli gözlükler veya büyüteçlerle kombinasyon değerlendirilir.
Çocukluk çağı ambliyopisi vb. tedavi gözlükleri için sağlık hizmeti masrafları
9 yaş altı çocuklarda, ambliyopi, şaşılık veya konjenital katarakt cerrahisi sonrası gibi durumların tedavisi için gözlük veya kontakt lens gerektiğine sigorta hekimi karar verirse, sağlık hizmeti masrafları karşılanabilir11). Önce tüm tutar kişisel olarak ödenir, daha sonra başvuru yapılarak geri ödeme şeklinde alınır. Ödeme miktarının üst sınırı 40.492 yen’dir (Nisan 2024 itibarıyla; üst sınır revize edilebilir) ve bağlı olunan sağlık sigortasının katkı payı oranına göre bu sınır dahilinde ödeme yapılır. Göz kapama bantları gibi kapatıcılar ve Fresnel membran prizmaları kapsam dışındadır. Yeniden verilme koşulu, 5 yaş altı için önceki ödemeden itibaren 1 yıldan fazla, 5 yaş ve üzeri için 2 yıldan fazla süre geçmiş olmasıdır. Başvuru için tedavi masrafı başvuru formu, sigorta hekimi (göz doktoru) tarafından verilen tedavi amaçlı gözlük vb. yapım talimatı (gözlük reçetesi) fotokopisi ve satın alınan gözlük vb. faturası gereklidir. Kişisel katkı payının bir kısmı yerel yönetimin çocuk tıbbi bakım desteğiyle iade edilebilir, ancak sistem içeriği yerel yönetime göre değişir. En son bilgi için bağlı olunan sağlık sigortası kurumuna danışılmalıdır.
Çocuklarda veya tek göz görme işlevinin özellikle önemli olduğu durumlarda, yaşam koşulları ve travma riski göz önünde bulundurularak lens materyali ve koruyucu gözlük ihtiyacı bir göz doktoru ile görüşülmelidir. Materyallerin darbeye dayanıklılığı ve uygunluğu, ürün standartları ve kullanım amacına göre seçilmelidir.
Yetişkin görme testi ve gözlük reçetelendirme kılavuzuna (2025) dayalı poliklinik muayene akışı1).
Kullanım amacının sorgulanması: Araba kullanma, masaüstü bilgisayar (monitör mesafesi 40-80 cm), akıllı telefon (30-40 cm), müzik aleti çalma (nota mesafesi 50-70 cm), yakın işler (yaklaşık 30 cm) gibi kullanım senaryoları ve görme mesafeleri ayrıntılı olarak belirlenir.
Mevcut gözlüğün kontrolü: Lensmetre ile mevcut gözlüğün diyoptri ve prizma değerleri ölçülür. Kullanım durumu, memnuniyet ve şikayetler sorgulanır.
Objektif refraksiyon muayenesi: Otorefraktometre ile sferik, silindirik diyoptri ve aks ölçülür. Ölçüm en az 3 kez tekrarlanarak tekrarlanabilirlik kontrol edilir.
Subjektif refraksiyon muayenesi: Foropter veya deneme çerçevesi ile sferik diyoptri → silindirik diyoptri → aks sırasıyla hassaslaştırılır. Hedef MPMVA’dır (en artı ile en iyi görme keskinliği).
Akkomodasyon muayenesi: Akkomodasyon miktarı değerlendirilir. Yakın ekleme gücünün hesaplanmasında kullanılır. Akkomodasyon lagı varsa yakın ekleme düşünülür.
Görme keskinliği ölçümü: Uzak ve yakın (33 cm) düzeltilmiş görme keskinlikleri kaydedilir.
PD (pupiller mesafe) ölçümü: Uzak PD ve yakın PD doğru olarak ölçülür. PD hatası prizma hatasına yol açar.
Reçete yazımı: Sferik, silindirik, aks, ekleme, prizma, PD ve tepe noktası mesafesi belirtilir.
Çocuklarda, genç erişkinlerde ve gizli hipermetropi şüphesi olan erişkinlerde sikloplejik ilaçlar önemlidir3).
İlaç
Konsantrasyon
Damlatma yöntemi
Özellikler
Siklopentolat hidroklorür
Göz doktoru tarafından belirlenir
Her iki göze 1 damla → 5 dakika sonra 1 damla daha → 45 dakika sonra muayene
İçe şaşılığı olmayan çocuklarda yaygın olarak kullanılır
Atropin sülfat
Göz doktoru tarafından belirlenir
Her iki göze günde 1-3 kez × 5 gün → kontrolde muayene
İçe şaşılık olduğunda kullanılır. Yüksek astigmatizmada da aks doğru saptanabildiği için kullanılması iyidir. Sonradan gelişen içe şaşılık veya hipermetropiye bağlı ambliyopi gibi durumlarda gözlük gerektiğinde de kullanılır
Tropikamid
Göz doktoru tarafından belirlenir
Her iki göze birer damla → 20-30 dakika sonra muayene
Sikloplejik etkisi nispeten zayıftır, ortaokul ve üzeri yaşlarda kullanılabilir
Sikloplejik ilaçların yan etkileri ve etki süreleri vardır. Atropin sülfat için ateş ve yüz kızarması, siklopentolat hidroklorür için uyku hali bildirilmiştir; bu nedenle göz doktorunun açıklama ve talimatlarına uyulmalıdır3).
QMiyopi yönetim gözlükleri miyopiyi tedavi eder mi?
A
Miyopi yönetim gözlükleri miyopiyi “tedavi” etmez, ilerlemesini “yavaşlatır”. MiYOSMART® ve Essilor® Stellest® için 2 yıllık klinik çalışmalarda ortalama %55-59 miyopi ilerleme yavaşlatması bildirilmiştir2). Bırakma sonrası rebound etkisi bildirilmemiştir ve herhangi bir nedenle her zaman bırakılabilir. Bırakma yaşı 18±2 olarak önerilir ve miyopi ilerlemesinin stabilize olduğu yaşa kadar devam edilir; ardından 6 ayda bir yapılan kontrollerde refraksiyon veya aksiyel uzunlukta ardışık iki kez değişiklik olmazsa bırakma düşünülür2).
Gözlük camları kornea tepe noktasından uzakta yer aldığından, diyoptriye bağlı olarak görüntü büyümüş (konveks lens) veya küçülmüş (konkav lens) olarak algılanır. Konveks lens, yakındaki nesneleri odak uzaklığı içine çeker ve hipermetrop gözde retinanın arkasında oluşan odağı retina üzerine taşır. Konkav lens, paralel ışınları dağıtarak miyop gözde retinanın önünde oluşan odağı arkaya kaydırır ve retina üzerinde odak oluşturur.
Kırma kusurunda sağ ve sol göz arasında fark olduğunda, tam düzeltmeli gözlük reçetesi verilmesi iki göz arasında görüntü boyutunda farklılığa (aniseikoni) yol açar. Dışbükey mercekler büyütme, içbükey mercekler ise küçültme etkisi yaratır ve tepe mesafesi arttıkça büyütme etkisi artar. Astigmatizmayı düzelten silindirik mercekler, meridyen yönüne bağlı olarak farklı büyütme oranlarına sahip meridyonel aniseikoniye neden olur.
Presbiyopide, lensin elastikiyet kaybı nedeniyle akomodasyon gücü azalır ve yakına odaklanma mümkün olmaz. Yakın ilavesi (add), akomodasyon eksikliğini yakın kısmına eklenen dışbükey güçle telafi eder; yaşa göre tek tip belirlenmez, çalışma mesafesi ve kalan akomodasyon dikkate alınarak ayarlanır1).
Akomodasyon, siliyer kasın kasılması, zonüler liflerin gevşemesi ve lensin şişmesiyle gerçekleşir. Akomodasyon gücü yaşla birlikte azalır ve yakın görme için gereken akomodasyonu desteklemek amacıyla presbiyopi gözlükleri veya progresif lenslerde yakın ilavesi kullanılır1).
Akomodasyon lagı, bakış mesafesine göre gerçek odağın arkada olduğu durumdur (Near Lag) ve özellikle genç miyoplarda sorun oluşturur. Retina periferindeki hipermetropik defokusun aksiyel uzama sinyali olduğu ve miyopi ilerlemesini hızlandırdığı düşünülmektedir. Miyopi yönetim gözlükleri (çok segmentli lensler), bu periferik defokusu miyopik hale dönüştürerek aksiyel uzamayı baskılar8).
Miyopi ilerlemesinin ana mekanizması aksiyel uzunluk artışıdır (aksiyel miyopi). Aksiyel uzunluk 1 mm uzadığında kırma kusuru yaklaşık -2.5 ila -3.0 D değişir. Aksiyel uzama esas olarak skleranın gerilmesinden kaynaklanır ve retinal defokus sinyallerinin göz büyümesini düzenlediği düşünülmektedir9). Bullimore ve arkadaşlarının çalışması, 1 D miyopi ilerlemesinin baskılanmasının gelecekteki görme bozukluğu ve patolojik miyopi riskini önemli ölçüde azalttığını göstermiştir7); bu nedenle küçük bir miyopi ilerlemesi baskılanması bile uzun vadede büyük önem taşır.
Miyopi yönetim gözlükleri (çok segmentli lensler), periferik defokusu kontrol eden optik tasarıma sahiptir. DIMS teknolojisi (MiYOSMART®) ve HALT teknolojisi (Stellest®), retina periferine miyopik defokus vererek aksiyel uzama baskılama sinyali gönderdiği düşünülmektedir. Merkezi görme tam düzeltme gücüyle iyi korunurken, periferik görüşte defokus kontrolü aynı anda sağlanacak şekilde tasarlanmıştır2).
Essilor Stellest® (Nikon-Essilor, HALT teknolojisi): 2 yıllık RCT’de sferik eşdeğer progresyonu %67 oranında baskılamıştır (günlük kullanım ≥12 saat)6)
Kullanımın durdurulmasından sonra rebound etkisi bildirilmemiştir ve istenildiği zaman bırakılabilir. Bırakma için kılavuz, 18±2 yaş veya 6 ayda bir yapılan kontrollerde refraksiyon ve aksiyel uzunlukta art arda iki kez değişiklik olmamasıdır2)
Gözlük lenslerinde, kontakt lenslerin aksine gözyaşı lensi oluşmaz. Bu nedenle düzensiz astigmatizma gözlükle düzeltilemez; RGP lensler veya skleral lensler gerekir.
Yetişkinlerde görme testi ve gözlük reçetesi kılavuzu (2025), gözlük fittingini reçetenin bir parçası olarak vurgulamaktadır1). Poliklinikte fitting kontrol noktaları şunlardır:
Gözlük arka yüzeyi-kornea tepe noktası mesafesi (BVD): Genellikle 12-14 mm. Mesafe kısaldıkça konveks lenslerde küçültme, konkav lenslerde büyütme etkisi değişir
Öne eğim açısı: Çerçevenin dikey açısı. Öne eğim açısı arttıkça astigmatizma derecesi artar
Pupiller mesafe (PD) ve lens optik merkezinin kayması: Prizma hatası oluşursa çift görme ve göz yorgunluğuna neden olabilir
Burun pedi yüksekliği ve çerçeve genişliği: Kullanım sırasındaki kayma, diyoptri etkisini değiştirir
Gözlük yapım uzmanı (ulusal sertifika) ile iş birliği önerilir. Miyopi yönetim gözlükleri için yapımcı olarak gözlük yapım uzmanı tercih edilmelidir2).
Dünya miyop nüfusunun 2000 yılındaki 1,3 milyardan 2050 yılında 4,9 milyara (bunun 940 milyonu yüksek miyop) ulaşacağı tahmin edilmektedir4). Şu anda kılavuzlarda önerilen iki ürün MiYOSMART® ve Essilor® Stellest® olup, MYOGEN®, MyoCare® ve DOT lensler gelecekteki revizyonlarda yeniden değerlendirilecektir2). Bullimore ve ark., 1 D’lik miyopi ilerlemesinin baskılanmasının gelecekteki görme bozukluğu riskini anlamlı şekilde azalttığını göstermiştir7).
Çerçeve uyumunun standardizasyonu amacıyla, gözlük yapım uzmanlığı (ulusal sertifika) sistemi oluşturulmuştur. Miyopi yönetim gözlükleri kılavuzunda, miyopi yönetim gözlüklerinin üreticisi olarak gözlük yapım uzmanlarının tercih edilmesi gerektiği belirtilmektedir2).
Ortaokul öğrencilerinde %11,3 olan yüksek miyopi prevalansı, yetişkinlerdeki %8,2’yi aşmaktadır2) ve genç yaş grubunda miyopinin şiddetlenmesi halk sağlığı sorunu haline gelmiştir. Miyopinin doğal seyri hakkında, IMI (Uluslararası Miyopi Araştırma Enstitüsü) 2023 özeti kapsamlı bir derleme sunmaktadır8). Okul çağından itibaren aktif miyopi yönetimi gerekmektedir.
Refraksiyon kusurlarının prevalansı yaş, bölge ve tanıma göre büyük ölçüde değişir. Kempen ve ark. tarafından 40 yaş ve üzeri bireylerde tahmin edilen miyopi (sferik eşdeğer ≤ -1 D) prevalansı ABD’de %25,4, Batı Avrupa’da %26,6 ve Avustralya’da %16,4, hipermetropi (+3 D ve üzeri) ABD’de %9,9, Batı Avrupa’da %11,6 ve Avustralya’da %5,8 olarak bulunmuş olup, toplam refraksiyon kusuru ABD ve Batı Avrupa’da yaklaşık üçte bir, Avustralya’da yaklaşık beşte bir olarak tahmin edilmiştir10).
Kişiye özel tasarım lensler ve progresif lenslerin evrimi
Lens üreticileri, HMD (başa takılan ekran) ve akıllı telefonlar için kısa-orta mesafeye odaklı progresif tasarımlar geliştirmektedir. Dalga cephesi aberasyonlarını dikkate alan ‘kişiye özel tasarım’ lenslerde, çerçeve şekli, tepe mesafesi, pantoskopik açı ve pupilla yüksekliği ölçülerek kullanım koşullarına göre tasarım yapılır. Anizometropi gözlük reçetelerinde aniseikoniye dikkat edilmesi ve presbiyopi ekleme gücü prensipleri, yetişkin gözlük reçetesi kılavuzunda özetlenmiştir1).
Holden BA, Fricke TR, Wilson DA, et al. Global prevalence of myopia and high myopia and temporal trends from 2000 through 2050. Ophthalmology. 2016;123(5):1036-1042. doi:10.1016/j.ophtha.2016.01.006. PMID:26875007.
Lam CSY, Tang WC, Tse DY, Lee RPK, Chun RKM, Hasegawa K, et al. Defocus Incorporated Multiple Segments (DIMS) spectacle lenses slow myopia progression: a 2-year randomised clinical trial. The British journal of ophthalmology. 2020;104(3):363-368. doi:10.1136/bjophthalmol-2018-313739. PMID:31142465; PMCID:PMC7041503.
Bao J, Huang Y, Li X, Yang A, Zhou F, Wu J, et al. Spectacle Lenses With Aspherical Lenslets for Myopia Control vs Single-Vision Spectacle Lenses: A Randomized Clinical Trial. JAMA ophthalmology. 2022;140(5):472-478. doi:10.1001/jamaophthalmol.2022.0401. PMID:35357402; PMCID:PMC8972151.
Bullimore MA, Brennan NA. Myopia Control: Why Each Diopter Matters. Optometry and vision science : official publication of the American Academy of Optometry. 2019;96(6):463-465. doi:10.1097/OPX.0000000000001367. PMID:31116165.
Sankaridurg P, Berntsen DA, Bullimore MA, et al. IMI 2023 digest. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2023;64(6):7.
Troilo D, Smith EL 3rd, Nickla DL, Ashby R, Tkatchenko AV, Ostrin LA, et al. IMI - Report on Experimental Models of Emmetropization and Myopia. Investigative ophthalmology & visual science. 2019;60(3):M31-M88. doi:10.1167/iovs.18-25967. PMID:30817827; PMCID:PMC6738517.
Kempen JH, Mitchell P, Lee KE, Tielsch JM, Broman AT, Taylor HR, et al. The prevalence of refractive errors among adults in the United States, Western Europe, and Australia. Archives of ophthalmology (Chicago, Ill. : 1960). 2004;122(4):495-505. doi:10.1001/archopht.122.4.495. PMID:15078666.
