Đơn kính (spectacle prescription) là việc chọn và kê đúng độ, loại tròng và gọng phù hợp để chỉnh các tật khúc xạ (cận thị, viễn thị, loạn thị và lão thị). Đây không chỉ là quyết định số độ mà còn là một hành vi y khoa toàn diện, bao gồm sự thoải mái khi đeo, chức năng thị giác hai mắt và aniseikonia.
Tật khúc xạ là bệnh, và điều chỉnh khúc xạ là một thủ thuật y khoa1). Khác với đơn kính ở cửa hàng kính, đơn do bác sĩ mắt kê còn liên quan trực tiếp đến việc phát hiện và loại trừ bệnh mắt.
Thị lực 0,7 được xem là mức tham khảo để cân nhắc kê lại kính. Theo phân loại thị lực của Bộ Giáo dục, nếu thị lực đạt 0,7 trở lên, có thể đọc được chữ trên bảng từ chỗ ngồi phía sau lớp học. Tiêu chuẩn đạt của bằng lái ô tô thông thường cũng là 0,7 ở cả hai mắt.
| Phân loại | Thị lực | Ý nghĩa của phân loại |
|---|---|---|
| A | 1,0 trở lên | Nhìn rõ chữ trên bảng từ hàng ghế phía sau |
| B | 0,9 đến 0,7 | Hầu như nhìn thấy chữ trên bảng từ hàng ghế phía sau |
| C | 0,7 đến 0,3 | Khó nhìn thấy chữ trên bảng từ hàng ghế phía sau |
| D | Dưới 0,3 | Ngay cả từ hàng ghế đầu, cũng không nhìn rõ chữ trên bảng |
Tỷ lệ sử dụng kính ở người trưởng thành là 74,2% (bao gồm đeo thường xuyên, đeo khi cần và dùng kèm với CL), trong đó người đeo thường xuyên chiếm 40,4% ở nam và 21,8% ở nữ1). Thời điểm bắt đầu sử dụng thường gặp nhất là từ trung học cơ sở đến trung học phổ thông, tiếp theo là ở độ tuổi 40–50 (khi cần kính nhìn gần do lão thị)1). Hơn một nửa người Nhật bị cận thị, và kính là phương tiện chỉnh tật khúc xạ phổ biến nhất.
Trên toàn cầu, tỷ lệ hiện mắc tật khúc xạ ở người trưởng thành được báo cáo là 24–35% (Hoa Kỳ, Tây Âu và Úc)15), và tỷ lệ cận thị đặc biệt cao ở các nước châu Á. Tại Nhật Bản, tiến triển cận thị đã trở thành một vấn đề y tế công cộng quan trọng, và việc xây dựng hướng dẫn kính mắt cho quản lý cận thị (2025) đang thúc đẩy các biện pháp chủ động chống cận thị trong nhãn khoa2).
Khi kê đơn kính tại khoa mắt, ngoài việc xác định độ phù hợp cho chỉnh tật khúc xạ, còn đồng thời phát hiện sớm các bệnh mắt như đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp, nhược thị và lác. Tật khúc xạ là một bệnh, và việc chỉnh nó là một can thiệp y khoa1). Việc đo thị lực ở cửa hàng kính không thể chẩn đoán hay loại trừ bệnh, vì vậy nên khám mắt khi làm đơn kính lần đầu và khi thay đổi độ.
Nếu không được kê đơn kính phù hợp, có thể xuất hiện nhiều triệu chứng chủ quan.
Trong đơn kính cho người lớn, dù lấy thị lực tốt nhất sau chỉnh kính hoàn toàn làm cơ sở, điều quan trọng là kê độ kính có thể đeo thoải mái trong sinh hoạt hằng ngày. Nếu chỉnh hoàn toàn cận thị nặng hoặc loạn thị chéo như hiện trạng có thể gây méo hình và khó đeo1).
Aniseikonia là tình trạng kích thước hình ảnh giữa hai mắt khác nhau. Kính lồi làm hình ảnh to lên, kính lõm làm hình ảnh nhỏ đi, vì vậy dễ xảy ra khi chỉnh lệch khúc xạ bằng kính.
Viễn thị tiềm ẩn có thể bị bỏ sót ở trẻ em vì thị lực không đeo kính thường vẫn tốt. Khi khả năng điều tiết giảm dần theo tuổi, tình trạng mất bù sẽ xuất hiện, bắt đầu từ nhìn gần kém rồi lan sang khoảng trung gian và xa. Triệu chứng thường nặng hơn từ buổi tối đến ban đêm.
Aniseikonia là tình trạng kích thước hình ảnh giữa hai mắt khác nhau do độ kính của kính đeo ở mỗi mắt khác nhau. Khi aniseikonia vượt quá 4% (tương đương khoảng 3D về độ kính), thị giác hai mắt sẽ bị ảnh hưởng. Chênh lệch độ kính giữa hai bên nên trong vòng 1,5D. Có thể kèm các cảm giác chủ quan đặc trưng như cảm giác cửa xoay hoặc cảm giác nghiêng, và sẽ hết khi che một mắt, nên đây là gợi ý cho chẩn đoán phân biệt.
Quy trình khám ở người lớn
Hỏi về mục đích sử dụng: Xác định các tình huống sử dụng và khoảng cách nhìn, như lái xe, làm việc trên máy tính, chơi nhạc cụ và thể thao.
Kiểm tra kính đang dùng: Kiểm tra độ kính hiện tại bằng máy đo kính.
Khám khúc xạ: Sau khi đo giá trị khách quan bằng máy đo khúc xạ tự động, xác định độ kính cuối cùng bằng khám chủ quan.
Khám điều tiết: Đánh giá lượng điều tiết và dùng để tính số kính cộng cho nhìn gần.
Đo PD: Đo khoảng cách đồng tử và ghi vào đơn kính.
Quy trình khám ở trẻ em
Khám khúc xạ dưới liệt điều tiết: Lựa chọn đầu tiên là cyclopentolate 1% (Cyclogyl®), nhỏ mắt 2 lần cách nhau 10 phút, sau đó khám khúc xạ sau 45–60 phút kể từ lần nhỏ đầu tiên 3). Với cận viễn nặng hoặc các trường hợp kháng điều trị, dùng atropine 1% nhỏ 2 lần mỗi ngày trong 7 ngày.
Đo chiều dài trục nhãn cầu: Khuyến nghị đo bằng giao thoa kế laser 2). Dùng để theo dõi tiến triển cận thị.
Đánh giá chức năng thị giác hai mắt: Đánh giá nghiệm pháp che mắt, thị giác lập thể gần và độ trễ điều tiết.
Khám đáy mắt: Cần thiết để loại trừ nhược thị và bệnh thực thể.
Trước khi kê kính kiểm soát cận thị (kính đa vùng), cần thực hiện các đánh giá sau2).
Hướng dẫn phẫu thuật khúc xạ (ấn bản thứ 8) quy định độ tuổi, mức độ khúc xạ và các chống chỉ định đối với điều chỉnh khúc xạ7), và bác sĩ nhãn khoa sẽ quyết định phương án kê đơn sau khi cân nhắc toàn diện kính, kính áp tròng và điều chỉnh bằng phẫu thuật. Trong thời đại cần can thiệp tích cực để kiểm soát cận thị, một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng lớn của Jiang và cộng sự đã báo cáo rằng liệu pháp ánh sáng đỏ mức thấp lặp lại (RLRL) có hiệu quả trong việc ức chế tiến triển cận thị8). Kết hợp nhiều phương pháp cùng với kính được xem là chiến lược kiểm soát cận thị tiêu chuẩn trong tương lai.
Trẻ nhỏ chưa có khả năng duy trì đúng tiêu điểm ở xa, nên thuốc nhỏ làm liệt điều tiết là không thể thiếu trong đo khúc xạ3). Nếu không làm liệt điều tiết, điều tiết sẽ xen vào và gây sai số làm cận thị bị đánh giá quá cao, còn viễn thị bị đánh giá quá thấp. Lựa chọn đầu tiên là nhỏ mắt cyclopentolate 1%; tuy nhiên, khi cần điều trị viễn thị nặng hoặc nhược thị, dùng atropine 1% nhỏ mắt (2 lần mỗi ngày trong 7 ngày).
Ở trẻ em, khả năng điều tiết vượt quá 10D, và khả năng thích nghi cảm giác cũng rất mạnh. Về nguyên tắc, tật khúc xạ có thể được chỉnh đầy đủ. Tuy nhiên, theo tuổi tác, khả năng điều tiết giảm dần và cần có các cân nhắc về quang học.
Các trường hợp ngoại lệ ở người lớn mà giảm chỉnh cận thị là phù hợp1):
Dưới đây là mức cộng thêm nhìn gần theo tuổi ở mắt chính thị.
| Tuổi | Mức độ cộng thêm tham khảo |
|---|---|
| 52 tuổi | +0.50D |
| 56 tuổi | +1.00D |
| 60 tuổi | +1.50D |
| 64 tuổi | +2.00D |
| 68 tuổi | +2.50D |
Nếu đã có độ cận sẵn, thì trừ độ cận đó khi tính độ cộng thêm (ví dụ: 56 tuổi bị cận -0.5D thì độ kính nhìn gần là +0.50D, không phải +1.00D).
Kính đơn tròng
Chỉ định: Cơ bản để chỉnh cận thị, viễn thị và loạn thị. Kê đơn riêng cho nhìn xa và nhìn gần.
Đặc điểm: Kê đơn đơn giản và dễ thích nghi. Kính nhìn xa và nhìn gần thường được làm riêng.
Chất liệu: Với thấu kính phi cầu hai mặt có chiết suất siêu cao (1.74–1.76), có thể kê đơn đến -20D.
Kính đa tròng tiến triển
Chỉ định: Kính đa tiêu cự tiêu chuẩn cho lão thị.
Đặc điểm: Không có đường ranh giới nên không có hiện tượng nhảy hình. Tuy nhiên, có các vùng quang sai loạn thị ở hai bên vùng chuyển tiếp.
Lưu ý: Độ cộng càng cao và vùng chuyển tiếp càng ngắn thì vấn đề quang sai loạn thị càng rõ.
Kính cho khoảng cách trung gian và gần
Chỉ định: Dùng riêng cho các hoạt động ở khoảng cách trung gian đến gần, như làm việc với máy tính, làm thủ công và chơi nhạc cụ.
Đặc điểm: Cung cấp vùng nhìn gần rộng với ít quang sai loạn thị.
Kính kiểm soát cận thị (thấu kính đa phân đoạn)
Chỉ định: Cận thị từ −0,5D trở lên ở cả hai mắt, dưới tác dụng liệt điều tiết, từ 5 đến 18 tuổi2).
Sản phẩm: MiYOSMART® (HOYA, 5 đến 18 tuổi) · Essilor® Stellest® (Nikon-Essilor, 7 đến 18 tuổi).
Hiệu quả: Tỷ lệ ức chế tiến triển cận thị trung bình 55–59% trong 2 năm2).
Khi chênh lệch độ kính vượt quá 1,5D, cần có biện pháp đối phó với aniseikonia. Nếu vượt quá 4% (khoảng 3D), thị giác hai mắt sẽ bị ảnh hưởng xấu.
Ba biện pháp điển hình là:
Dùng để chỉnh lác và nhìn đôi. Lăng kính gắn sẵn có thể kê đơn tới 10Δ cho mỗi mắt (3–6Δ với kính tiến triển), và lăng kính màng Fresnel tới 40Δ. Đơn kính cần ghi loại lăng kính, độ mạnh và hướng đáy.
Khi chỉnh cận thị nặng bằng kính, hình ảnh bị thu nhỏ. So với kính áp tròng (CL), CL mềm làm tăng các sai lệch bậc cao, còn CL cứng có thể làm thị lực không ổn định do kính bị di chuyển. Kính có điều tiết biểu kiến và hiệu ứng lăng kính, đặc biệt hữu ích ở tuổi trung niên trở lên.
Những điểm cần lưu ý khi kê kính cho cận thị nặng (−6D trở lên)1):
Hướng dẫn kê kính cho người lớn (2025) mô tả chi tiết việc kê kính cho mắt bị bệnh1).
Ở trẻ bị nhược thị, lé, hoặc sau phẫu thuật đục thủy tinh thể bẩm sinh, khoảng 70% chi phí kính hoặc kính áp tròng cần cho điều trị sẽ được hoàn trả3). Chu kỳ gia hạn chi trả như sau3):
Để nộp đơn hưởng chế độ này, cần có đơn của bác sĩ nhãn khoa, hóa đơn và thẻ bảo hiểm, và nộp cho quỹ bảo hiểm y tế mà bạn tham gia hoặc cho chính quyền địa phương.
Vật liệu polycarbonate và Trivex có khả năng chịu va đập cao gấp 10 lần so với tròng kính nhựa thông thường. Trong các trường hợp nhược thị, lác hoặc bệnh nhân chỉ còn một mắt nhìn được, nên giải thích và khuyến nghị kê tròng kính chịu va đập để giảm nguy cơ mù do chấn thương mắt.
Dựa trên hướng dẫn năm 2025 về khám thị lực và kê kính cho người lớn, quy trình khám ngoại trú1).
Ở trẻ em, thanh thiếu niên và người lớn nghi ngờ có viễn thị tiềm ẩn, thuốc liệt điều tiết rất quan trọng3).
| Thuốc | Nồng độ | Cách nhỏ mắt | Đặc điểm |
|---|---|---|---|
| Cyclopentolat (Saipurejin®) | 1% | Nhỏ 2 lần, cách nhau 10 phút → khám sau 45–60 phút | Lựa chọn đầu tay. Tác dụng phụ tương đối ít |
| Atropin | Dung dịch 1% | Nhỏ 2 lần/ngày × 7 ngày → khám sau 4–5 ngày | Mạnh. Cần cho điều trị viễn thị độ cao và nhược thị |
| Tropicamide (Mydrin M®) | 0,5% | 2 lần, cách nhau 10 phút → sau 30 phút | Tác dụng liệt điều tiết yếu. Dùng để giãn đồng tử ở người lớn |
Khi dùng atropine, cần chú ý sốt, nhịp tim nhanh, khô miệng và đỏ bừng mặt (quá mẫn/hấp thu toàn thân). Ở trẻ em, phải ép túi lệ thật kỹ 3).
Kính kiểm soát cận thị không chữa khỏi cận thị mà ức chế sự tiến triển của nó. MiYOSMART® và Essilor® Stellest® cho thấy mức ức chế tiến triển cận thị trung bình 55–59% trong các thử nghiệm lâm sàng kéo dài hai năm 2). Vì hiệu quả ức chế sẽ mất đi khi ngừng đeo, nên khuyến nghị tiếp tục sử dụng đến cuối tuổi thiếu niên khi tiến triển cận thị ổn định hơn. Cần theo dõi định kỳ bằng đo khúc xạ và chiều dài trục nhãn cầu.
Vì tròng kính mắt được đặt cách xa đỉnh giác mạc, hình ảnh sẽ trông phóng đại (kính lồi) hoặc thu nhỏ (kính lõm) tùy theo độ kính. Kính lồi đưa vật ở gần vào trong khoảng tiêu cự và chuyển tiêu điểm vốn hình thành phía sau võng mạc ở mắt viễn thị lên võng mạc. Kính lõm làm tia sáng song song phân kỳ và chuyển tiêu điểm vốn hình thành trước võng mạc ở mắt cận thị ra phía sau để tạo tiêu điểm trên võng mạc.
Nếu có sự chênh lệch về công suất khúc xạ giữa hai mắt, việc kê kính chỉnh đầy đủ sẽ làm kích thước hình ảnh giữa hai mắt khác nhau (aniseikonia). Kính lồi làm phóng đại, kính lõm làm thu nhỏ, và khoảng cách giữa kính và mắt càng lớn thì hiệu ứng phóng đại càng mạnh. Kính trụ dùng để chỉnh loạn thị gây aniseikonia theo kinh tuyến, tức mức phóng đại khác nhau theo hướng kinh tuyến.
Ở lão thị, độ đàn hồi của thủy tinh thể giảm làm khả năng điều tiết không đủ, khiến không thể lấy nét vào vật ở gần. Độ cộng (add) bù cho thiếu hụt điều tiết này bằng cách thêm độ dương cho nhìn gần, và mức cần dùng sẽ tăng dần theo tuổi. Nghiên cứu của Pointer cho thấy độ cộng ở mắt không ưu thế có xu hướng cao hơn một chút so với mắt ưu thế14), và điều này có thể được cân nhắc khi kê đơn.
Điều tiết diễn ra qua co cơ thể mi → giãn dây Zinn → thủy tinh thể phồng lên. Ở người lớn, biên độ điều tiết giảm khoảng 0,27D mỗi năm. Ở tuổi 40 khoảng 6D, tuổi 50 khoảng 3D và tuổi 60 khoảng 1D (bảng điều tiết Duane). Kính bù cho sự giảm sinh lý này bằng độ cộng là kính lão thị và kính đa tròng.
Độ trễ điều tiết là tình trạng tiêu điểm thực nằm phía sau khoảng nhìn (Near Lag), và đặc biệt là vấn đề ở người cận thị trẻ. Mờ viễn thị ở vùng ngoại vi võng mạc được cho là tín hiệu làm nhãn cầu dài ra theo trục và thúc đẩy tiến triển cận thị. Kính kiểm soát cận thị (thấu kính đa đoạn) làm giảm sự dài ra theo trục bằng cách chuyển mờ ngoại vi này thành mờ cận thị10).
Cơ chế chính của tiến triển cận thị là kéo dài chiều dài trục nhãn cầu (cận thị trục). Khi chiều dài trục tăng 1 mm, sai số khúc xạ thay đổi khoảng -2,5 đến -3,0D. Sự kéo dài trục chủ yếu do củng mạc bị giãn, và các tín hiệu mất nét của võng mạc được cho là điều hòa sự phát triển của mắt11). Nghiên cứu của Bullimore và cộng sự cho thấy giảm 1D tiến triển cận thị giúp giảm đáng kể nguy cơ suy giảm thị lực và cận thị bệnh lý trong tương lai9), vì vậy ngay cả việc làm chậm một chút tiến triển cận thị cũng có ý nghĩa lớn về lâu dài.
Kính kiểm soát cận thị (thấu kính đa vùng) có thiết kế quang học kiểm soát mất nét ngoại vi. Công nghệ DIMS (MiYOSMART®) và công nghệ HALT (Stellest®) được cho là tạo tín hiệu ức chế sự kéo dài trục nhãn cầu bằng cách tạo mất nét cận thị ở võng mạc ngoại vi. Thiết kế này vừa giữ thị lực trung tâm tốt với số kính chỉnh đầy đủ, vừa đồng thời kiểm soát mất nét ở thị giác ngoại vi2).
Bằng chứng về hiệu quả của kính kiểm soát cận thị:
Khác với kính áp tròng, thấu kính của kính mắt không tạo thành lớp thấu kính nước mắt. Vì vậy, loạn thị không đều không thể được chỉnh bằng kính mắt và cần dùng kính RGP hoặc kính củng mạc.
Trong Hướng dẫn năm 2025 về đo thị lực và kê đơn kính mắt cho người lớn, việc lắp chỉnh kính được nhấn mạnh là một phần của đơn kính1). Dưới đây là các điểm kiểm tra lắp chỉnh tại phòng khám ngoại trú.
Khuyến nghị phối hợp với kỹ thuật viên chế tác kính (chứng chỉ quốc gia). Đối với kính kiểm soát cận thị, người chế tác được cho là nên là kỹ thuật viên chế tác kính2).
Dự kiến số người mắc cận thị trên toàn thế giới sẽ tăng từ 1,3 tỷ người năm 2000 lên 4,9 tỷ người vào năm 2050 (trong đó có 940 triệu người cận thị nặng)4). Hai sản phẩm hiện được khuyến nghị trong hướng dẫn là MiYOSMART® và Essilor® Stellest®, còn MYOGEN®, MyoCare® và thấu kính DOT sẽ được đánh giá lại trong các lần sửa đổi sau2). Bullimore và cộng sự cho thấy việc ức chế tiến triển cận thị 1D giúp giảm đáng kể nguy cơ suy giảm thị lực trong tương lai9).
Một hệ thống kỹ thuật viên chế tác kính (chứng chỉ quốc gia) đã được thiết lập nhằm chuẩn hóa việc chỉnh gọng. Trong hướng dẫn về kính kiểm soát cận thị, người chế tác kính kiểm soát cận thị được cho là nên là kỹ thuật viên chế tác kính2).
Tỷ lệ hiện mắc cận thị nặng ở học sinh trung học cơ sở là 11,3%, cao hơn mức 8,2% ở người lớn2), và tình trạng cận thị nặng hơn ở người trẻ đang trở thành một vấn đề y tế công cộng. Về diễn tiến tự nhiên của cận thị, bản tóm tắt năm 2023 của IMI (International Myopia Institute) đã trình bày một cách toàn diện10). Cần quản lý cận thị chủ động từ tuổi đi học.
Tỷ lệ hiện mắc tật khúc xạ ở người lớn khác nhau rất nhiều giữa các quốc gia và sắc tộc. Trong báo cáo của Kempen và cộng sự, tỷ lệ hiện mắc tật khúc xạ ở người lớn tại Hoa Kỳ, Tây Âu và Úc là 24–35%15). Tật khúc xạ, bao gồm lão thị, là vấn đề ảnh hưởng đến hầu như tất cả người trưởng thành, và tầm quan trọng của việc kê kính sẽ tiếp tục tăng lên.
Các nhà sản xuất tròng kính đang phát triển các thiết kế đa tròng chuyên cho khoảng cách gần đến trung bình dành cho HMD (màn hình gắn trên đầu) và điện thoại thông minh. Với tròng kính “thiết kế riêng” có tính đến quang sai mặt sóng, có thể tối ưu thiết kế tròng kính bằng cách đo hình dạng gọng, khoảng cách đỉnh kính, góc nghiêng mặt phẳng kính và chiều cao đồng tử bằng quét 3D. Điều này góp phần cải thiện cảm giác đeo ở cận thị nặng và loạn thị nặng. Cách xử trí aniseikonia trong kê kính cho tật khúc xạ lệch khúc xạ được trình bày chi tiết trong Hướng dẫn Kê Kính cho Người Lớn12). Các nguyên tắc sinh lý để xác định độ cộng cho mắt lão thị cũng được giải thích chi tiết trong cùng hướng dẫn13). Độ cộng thường bắt đầu từ giữa những năm 40 tuổi, và tuổi trung bình cần +1.0D được báo cáo vào khoảng 55 đến 60 tuổi14).
