Lão thị (mắt lão)

Những điểm chính cần biết

Nguyên nhân chính của lão thị là sự suy giảm chức năng điều tiết do độ đàn hồi của thủy tinh thể giảm, khởi phát thực sự sau tuổi 40
Khả năng điều tiết giảm từ 12–14D ở độ tuổi 10 xuống còn khoảng 5D ở tuổi 40 và khoảng 1D ở tuổi 50
Mắt viễn thị thường có triệu chứng sớm, mắt cận thị có triệu chứng muộn hơn, nhưng khi chỉnh kính áp tròng thì hầu như không khác biệt
Điều trị dựa trên ba trụ cột: kính lũy tiến (chiếm hơn 80% kính lão), kính áp tròng đa tiêu cự, và kính nội nhãn điều chỉnh lão thị
Lựa chọn kính nội nhãn đa tiêu cự (ba tiêu cự/EDOF) dựa trên nhu cầu sinh hoạt và hồ sơ tác dụng phụ của từng bệnh nhân

1. Lão thị (mắt lão) là gì

Lão thị (presbyopia) là tình trạng khó nhìn gần do sự suy giảm khả năng điều tiết theo tuổi tác. Nguyên nhân chính là sự xơ cứng của thủy tinh thể dẫn đến giảm chức năng điều tiết, ngoài ra còn có sự tham gia của chức năng đồng tử và quy tụ.

Sau 40 tuổi, các triệu chứng lão thị thực sự bắt đầu xuất hiện. Cùng với sự già hóa dân số, số bệnh nhân bị lão thị ngày càng có xu hướng gia tăng.

Sự khác biệt về tật khúc xạ và thời điểm khởi phát

Khi nhìn dưới trạng thái chỉnh kính, mắt viễn thị có xu hướng khởi phát triệu chứng sớm, trong khi mắt cận thị có xu hướng muộn hơn. Điều này là do nhu cầu điều tiết cần thiết để nhìn gần khi chỉnh kính lớn hơn ở mắt viễn thị và nhỏ hơn ở mắt cận thị. Tuy nhiên, sự khác biệt này hầu như không còn khi chỉnh bằng kính áp tròng (CL).

Q Lão thị bắt đầu từ bao nhiêu tuổi?

Khả năng điều tiết bắt đầu giảm từ độ tuổi 10 và giảm nhanh chóng vào khoảng 45 tuổi. Các triệu chứng lão thị thực sự, khiến khó nhìn gần, bắt đầu xuất hiện sau 40 tuổi, và sau 45 tuổi, những phàn nàn về khó nhìn rõ trở nên rõ rệt. Mắt viễn thị có xu hướng khởi phát sớm, trong khi mắt cận thị có xu hướng muộn hơn.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Triệu chứng ban đầu phổ biến nhất của lão thị là mỏi mắt khi nhìn gần và giảm thị lực vào buổi chiều tối. Các triệu chứng lão thị thực sự với khó khăn khi nhìn gần thường xuất hiện sau 45 tuổi. Cần lưu ý rằng các phàn nàn ban đầu về mỏi mắt (từ cuối độ tuổi 30) là dấu hiệu sớm của lão thị ¹¹⁾.

Các tình huống lâm sàng thường gặp:

Khi chuyển từ nhìn xa sang nhìn gần, cần một khoảng thời gian nhất định để đạt được thị lực rõ
Khi đang đọc báo, chuyển mắt sang màn hình TV thì thấy mờ tạm thời
Xuất hiện đau đầu, mỏi mắt, đau vai gáy
Khi nhìn gần xuất hiện mỏi mắt và khó chịu, sau khi nghỉ ngơi có cải thiện phần nào
Đọc sách đặc biệt khó khăn trong điều kiện ánh sáng yếu (chiều tối, phòng tối)

Sau tuổi 45, xuất hiện khó khăn rõ rệt khi nhìn gần như sau.

Phải đưa sách hoặc tài liệu ra xa để nhìn gần
Khó nhìn thấy chữ nhỏ ở khoảng cách đọc thông thường (30–40 cm)
Khi đọc liên tục xuất hiện mỏi mắt, đau đầu, đau vai gáy

Dấu hiệu lâm sàng

Việc đánh giá khả năng điều tiết là trọng tâm. Đối với bệnh nhân trên 40 tuổi có triệu chứng, cần thực hiện kiểm tra chức năng điều tiết. Giai đoạn này cũng là độ tuổi dễ xảy ra thay đổi về trục và độ loạn thị (từ loạn thị thuận chiều sang loạn thị nghịch chiều), do đó cần tiến hành khám khúc xạ cẩn thận và xác nhận xem việc chỉnh loạn thị đã phù hợp hay chưa.

Phần lớn triệu chứng ban đầu của lão thị là mỏi mắt, và việc kiểm tra chức năng điều tiết là không thể thiếu từ cuối độ tuổi 30.

3. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân chính: Sự lão hóa của thủy tinh thể

Nguyên nhân chính của lão thị là sự suy giảm khả năng điều tiết do thủy tinh thể bị xơ cứng. Theo tuổi tác, các thay đổi sau đây xảy ra:

Xơ cứng nhân thủy tinh thể: Các protein thủy tinh thể (crystallin) bị biến tính và tạo cầu nối, làm thủy tinh thể trở nên cứng
Giảm độ đàn hồi: Thủy tinh thể xơ cứng khó thay đổi hình dạng ngay cả khi cơ thể mi co lại
Giảm khả năng điều tiết: Sự thay đổi độ dày của thủy tinh thể cần thiết để điều chỉnh tiêu điểm từ xa sang gần bị suy giảm

Thay đổi khả năng điều tiết theo tuổi:

Tuổi	Khả năng điều tiết ước tính	Đặc điểm lâm sàng
Tuổi 10	12–14D	Khả năng điều tiết đầy đủ
Khoảng 30 tuổi	8–10D	Tạm thời ổn định
Khoảng 40 tuổi	Khoảng 5D	Bắt đầu xuất hiện triệu chứng lão thị
45–50 tuổi	2–3D	Khó nhìn rõ vật ở gần rõ rệt
Trên 50 tuổi	Khoảng 1D	Có sự khác biệt cá nhân nhưng khả năng điều tiết rất thấp

Yếu tố phụ: Thay đổi chức năng đồng tử và hội tụ

Xơ cứng thể thủy tinh là nguyên nhân chính, nhưng chức năng đồng tử và điều tiết cũng đóng vai trò không nhỏ. Phản xạ đồng tử có mối liên hệ chặt chẽ với chức năng điều tiết. Ở giai đoạn lão thị, khó đọc sách vào buổi tối hoặc dưới ánh sáng yếu chủ yếu là do đồng tử giãn làm giảm độ sâu tiêu cự.

Yếu tố nguy cơ

Tuổi tác (yếu tố nguy cơ lớn nhất)
Viễn thị: do cần lượng điều tiết lớn khi nhìn gần, triệu chứng lão thị xuất hiện sớm
Nữ giới: có thể liên quan đến thay đổi nội tiết tố
Làm việc dưới ánh sáng mạnh (nhìn gần trong điều kiện sáng): đồng tử co lại làm thay đổi độ sâu tiêu cự
Bệnh toàn thân (tiểu đường, bệnh tim mạch)

4. Chẩn đoán và phương pháp xét nghiệm

Đánh giá chức năng điều tiết

Khi bệnh nhân trên 40 tuổi phàn nàn về khó khăn hoặc mệt mỏi khi nhìn gần, cần thực hiện kiểm tra chức năng điều tiết.

① Đo điểm gần: Che một mắt ở trạng thái điều chỉnh hoàn toàn, đưa thị tháp từ 50cm trước mắt lại gần cho đến khi thị tháp bắt đầu mờ (khoảng cách điểm gần). Lực điều tiết = 1/khoảng cách điểm gần (m). Thực hiện đo điểm gần lặp lại, nếu thấy hiện tượng lùi điểm gần thì nghi ngờ suy yếu điều tiết.

② Máy phân tích chức năng điều tiết: Có thể quan sát khách quan việc không xảy ra điều tiết cần thiết cho nhìn gần. Trong hội chứng mắt căng thẳng công nghệ, bệnh nhân có phản ứng căng điều tiết đến co thắt điều tiết đối với thị tháp nhìn gần. Hữu ích khi giải thích cho bệnh nhân về sự cần thiết của kính điều chỉnh nhìn gần.

③ Đánh giá lâm sàng lực điều tiết:

Xét nghiệm	Quy trình	Đánh giá
Đo điểm gần	Đo khoảng cách điểm gần (một mắt)	So sánh với khả năng điều tiết theo tuổi
Đo điểm gần lặp lại	Lặp lại nhiều lần	Biến động lớn = nghi ngờ rối loạn điều tiết
Máy phân tích chức năng điều tiết	Phân tích động bằng máy đo khúc xạ hồng ngoại	HFC cao = căng điều tiết/co thắt

Nguyên tắc của Sloan

Nguyên tắc Sloan được sử dụng như hướng dẫn kê đơn kính lão. Một nửa lượng điều tiết hiện có được giữ lại làm dự trữ, phần còn lại được dùng để hỗ trợ công việc nhìn gần. Giới hạn lâm sàng của lượng điều tiết hiện có là 4–5D.

Ví dụ: Nếu lượng điều tiết hiện có là 2D, lượng điều tiết có thể sử dụng là 1D. Nếu công việc nhìn gần cần 3D, thì cần thêm 2D.

Khám khúc xạ

Ở giai đoạn này, tuổi tác dễ gây thay đổi trục và độ loạn thị (từ loạn thị thuận chiều sang loạn thị ngược chiều). Cần tiến hành khám khúc xạ cẩn thận để xác định xem việc chỉnh loạn thị có phù hợp hay không. Nếu chỉ tăng độ cận mà không chỉnh loạn thị đúng cách, việc chỉnh thị lực có thể không đầy đủ.

Thiết lập độ cộng (add)

Xác định độ cộng phù hợp với khoảng cách làm việc. Thường đặt theo khoảng cách đọc sách (khoảng 30–40 cm), nhưng đối với công việc VDT (máy tính) cũng cần xem xét khả năng đáp ứng khoảng cách trung gian (khoảng 60–70 cm). Độ cộng tăng dần theo tuổi tác, do đó cần thay đổi kính khoảng 2–3 năm một lần.

Khác biệt về thời điểm khởi phát theo tật khúc xạ

Tình trạng khúc xạ	Thời điểm xuất hiện triệu chứng lão thị	Lý do
Mắt viễn thị được chỉnh kính	Sớm	Lượng điều tiết cần cho nhìn gần lớn
Mắt cận thị được chỉnh kính	Muộn	Lượng điều tiết cần cho nhìn gần nhỏ
Chỉnh kính CL	Hầu như không có sự khác biệt	Với CL, sự khác biệt về nhu cầu điều tiết xa gần biến mất

Q Có nhất thiết phải đeo kính khi bị lão thị không?

Không có phương pháp điều trị lão thị, chỉ có thể bù đắp khả năng điều tiết bị suy giảm bằng kính mắt hoặc kính áp tròng. Tuy nhiên, người cận thị có thể nhìn gần mà không cần kính. Người viễn thị hoặc chính thị nên cân nhắc sử dụng kính lão sớm để phòng ngừa mỏi mắt. Ngay cả khi ngại đeo kính, việc chỉnh kính phù hợp vẫn có thể cải thiện triệu chứng.

Lão thị và phẫu thuật khúc xạ

Khi bệnh nhân đã phẫu thuật khúc xạ (LASIK, PRK…) đến tuổi lão thị, cần quản lý không chỉ thị lực xa mà còn thị lực trung gian và gần. Trong trường hợp này, có thể chọn chỉnh kính yếu hơn (cận nhẹ còn lại) hoặc thiết lập monovision. Cần chú ý tránh viễn thị do chỉnh quá mức vì có thể gây mỏi mắt khi làm việc gần.

Ngoài ra, kính nội nhãn có thể giữ thể thủy tinh (ICL) là một lựa chọn từ góc nhìn nguy cơ lão thị vì có thể bảo tồn khả năng điều tiết sau khi chỉnh cận thị.

Các điểm thực tế trong kê đơn lão thị

Giải thích và đồng thuận với bệnh nhân:

Nhiều bệnh nhân có tâm lý e ngại khi đeo kính lão. Cần giải thích cặn kẽ rằng điều chỉnh thích hợp có thể làm giảm các triệu chứng như đau đầu, mỏi mắt, đau vai gáy
Bắt đầu điều chỉnh thị lực nhìn gần vào khoảng 40–45 tuổi có thể ngăn ngừa các triệu chứng do điều chỉnh không phù hợp trong tương lai
Thông báo rằng độ cộng thêm cần được xem xét lại sau mỗi 2-3 năm

Thực tế kê đơn:

Thực hiện kiểm tra thị lực và khúc xạ ở khoảng cách xa, gần và trung gian (50-70 cm)
Hỏi kỹ về nội dung công việc (ra ngoài, làm việc bàn giấy, tập trung vào VDT, v.v.) và chọn loại kính phù hợp với lối sống
Kính đa tròng tiến bộ phải được thử với kính thử trước khi kê đơn
Đo chính xác khoảng cách đồng tử (PD) và căn chỉnh tâm quang học của thấu kính với tâm đồng tử
Sai lệch điểm lắp kính có thể gây mỏi mắt và song thị do hiệu ứng lăng kính

Theo dõi:

Thực hiện kiểm tra chủ quan sau 1-2 tuần kể từ lần kê đơn đầu tiên
Nếu chưa quen, hãy thay đổi độ cộng dần dần
Sự thay đổi trục loạn thị (loạn thị thuận chiều → loạn thị nghịch chiều) thường xảy ra ở giai đoạn tiền lão thị (độ tuổi 40), do đó cần kiểm tra khúc xạ định kỳ

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Không có phương pháp chữa trị lão thị, chỉ có thể bù đắp khả năng điều tiết bị suy giảm bằng kính mắt hoặc kính áp tròng. Kính đọc sách bao gồm thấu kính điều chỉnh tật khúc xạ và thấu kính cộng thêm cho lão thị. Độ cộng thêm cần thiết khác nhau tùy theo khoảng cách làm việc gần.

Các phương pháp chính để điều chỉnh lão thị như sau:

5-1. Kính đa tròng tiến bộ (phổ biến nhất)

Kính lão dùng để điều chỉnh lão thị (kính đọc sách đặt trên nền từ điển)

Mk2010, Wikimedia Commons. File: Reading glasses .jpg. 2011. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Reading_glasses_.jpg. License: CC BY-SA 3.0.

Kính đọc sách gọng mảnh đặt trên trang từ điển, cho thấy chữ gần được phóng to và sắc nét qua kính. Tương ứng với chỉ định kính (kính đọc sách, kính lão) trong điều chỉnh lão thị được đề cập ở mục “5-1. Thấu kính lũy tiến (phổ biến nhất)”.

Phương pháp phổ biến nhất trong điều chỉnh lão thị là thấu kính lũy tiến, chiếm hơn 80% tổng số kính lão. Thấu kính được cấu tạo sao cho độ khúc xạ thay đổi liên tục từ trung tâm nhìn xa đến trung tâm nhìn gần. Phần chuyển tiếp gọi là vùng lũy tiến, và hiệu số độ khúc xạ giữa nhìn xa và nhìn gần được gọi là độ cộng thêm. Sự thay đổi độ khúc xạ tất yếu gây ra quang sai ở vùng ngoại vi, nhưng thấu kính được thiết kế để hạn chế điều này.

Khi kê đơn, điều quan trọng là phải sử dụng kính thử thấu kính lũy tiến để bệnh nhân cảm nhận thị giác trước khi lập đơn thuốc.

Ba loại thấu kính lũy tiến được trình bày dưới đây.

Loại	Đối tượng chính	Đặc điểm	Phần nhìn xa	Phần nhìn gần
Loại xa-gần	Chủ yếu cho người làm việc ngoài trời	Ưu tiên nhìn xa	Rộng	Hẹp
Loại trung-cận	Chủ yếu cho người làm việc trong nhà	Ưu tiên tầm nhìn trung gian đến gần	Hẹp	Rộng
Cận thị	Người làm việc với màn hình VDT lâu dài	Ưu tiên nhìn gần	Không	Rộng

Loại gần cần được sử dụng riêng biệt với loại xa-gần dùng làm kính thường ngày. Đối với những người làm việc gần hoặc đọc sách trong thời gian dài, cũng cần chuẩn bị kính đơn tiêu cự chuyên dụng cho nhìn gần.

Việc đo chính xác khoảng cách đồng tử (PD) giữa hai mắt và điều chỉnh PD khớp đúng với tâm nhìn xa của thấu kính là vô cùng quan trọng.

Q Loại thấu kính đa tiêu cự nào là tốt nhất?

Lựa chọn dựa trên lối sống. Nếu thường xuyên ra ngoài hoặc lái xe, loại xa-gần phù hợp; nếu làm việc trong nhà hoặc bàn giấy, loại trung-gần phù hợp; nếu làm việc nhiều với máy tính trong thời gian dài, loại gần phù hợp. Việc sử dụng nhiều loại khác nhau cũng phổ biến và được kê đơn sau khi thử kính tại phòng khám mắt.

5-2. Chỉnh kính bằng thấu kính đơn tiêu

Kính đa tròng và kính lũy tiến rất tiện lợi vì không cần thay kính, nhưng không thể phủ nhận rằng độ sắc nét kém hơn so với kính đơn tiêu. Đặc biệt, không ít bệnh nhân phàn nàn về cảm giác khó chịu này khi nhìn gần. Đối với những người làm công việc đòi hỏi nhìn gần hoặc đọc sách trong thời gian dài, cần chuẩn bị thêm một cặp kính đơn tiêu chuyên dụng cho nhìn gần.

Kính hai tròng ít được kê đơn do hiện tượng nhảy hình và vấn đề thẩm mỹ, nhưng vì mang lại thị trường rộng và sắc nét, nên đây là lựa chọn hữu ích cho những ngành nghề coi trọng tầm nhìn xa và trung gian, hoặc các trường hợp thị lực điều chỉnh không tốt.

Điểm cần lưu ý khi kê đơn kính đơn tiêu chuyên dụng cho nhìn gần:

Cài đặt độ theo khoảng cách làm việc gần (30–40 cm: đọc sách, 50–70 cm: làm việc với VDT)
Đo chính xác khoảng cách đồng tử (PD) là bắt buộc
Nếu tâm quang của thấu kính không nằm ở trung tâm đồng tử, có thể gây mỏi mắt và nhìn đôi do hiệu ứng lăng kính
Khi chọn gọng kính, cần xem xét kích thước và vị trí để tận dụng phần nhìn gần

5-3. Kính áp tròng đa tiêu cự

Kính áp tròng đa tiêu cự là lựa chọn cho bệnh nhân không muốn đeo kính gọng.

Kính áp tròng cứng: Có nhiều thiết kế như loại hai tiêu cự (phần trên dùng cho xa, phần dưới dùng cho gần), loại chuyển tiếp lũy tiến. Không có cách nào khác ngoài việc thử để biết loại nào phù hợp.

Kính áp tròng mềm: Có nhiều thiết kế đa dạng như loại đồng tâm (thường là trung tâm dùng cho gần, ngoại vi dùng cho xa), loại khúc xạ lũy tiến, loại EDOF (mở rộng độ sâu tiêu cự). Hãy hình dung loại nhìn xa ổn định, loại khoảng cách trung gian ổn định, loại nhìn gần ổn định và lựa chọn theo nhu cầu của người dùng.

Cả hai loại đều có nhược điểm là độ sắc nét của hình ảnh kém hơn so với kính áp tròng đơn tiêu cự. Đôi khi có thể xảy ra giảm độ nhạy tương phản. Đặc biệt ở nơi tối khi đồng tử giãn lớn, độ nhạy tương phản giảm, do đó cần thận trọng khi lái xe ban đêm. Nếu không thể thích nghi với kính áp tròng đa tiêu cự, đôi khi phương pháp kết hợp kính áp tròng đơn tiêu cự với kính đọc sách có thể hữu ích ⁸⁾.

Khi kê đơn, cần xác định mắt ưu thế và mắt không ưu thế; thường sẽ hiệu quả hơn nếu điều chỉnh mắt ưu thế cho nhìn xa và mắt không ưu thế cho nhìn gần.

5-4. Phương pháp Monovision

Đây là phương pháp điều chỉnh một mắt cho nhìn xa, mắt kia cho nhìn gần, và mỗi mắt đơn thị sẽ đảm nhận tầm nhìn xa và gần. Có thể không cần kính, nhưng cần chú ý đến giảm thị lực lập thể, và với việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp, có thể đạt được mức độ hài lòng cao ³⁾⁴⁾.

Không phải tất cả các trường hợp đều thành công, và có thể khó khăn ở mắt đồng thị. Tỷ lệ thành công trung bình là 73%, và việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp cùng với sàng lọc lâm sàng là quan trọng để thành công⁵⁾.

Xem chi tiết trong bài viết “Phương pháp Monovision”.

5-5. IOL điều chỉnh lão thị (thấu kính nội nhãn đa tiêu)

Ảnh macro thấu kính nội nhãn (IOL) sau 6 năm phẫu thuật: có thể thấy các vòng tròn đồng tâm của vùng nhiễu xạ

Iskim86 (Isaac K), Wikimedia Commons. File: Intraocular lens under cornea, six years after installation (with flash).jpg. 2016. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Intraocular_lens_under_cornea,six_years_after_installation(with_flash).jpg. License: CC BY-SA 4.0.

Ảnh macro IOL chụp bằng đèn flash cho thấy rõ các vòng tròn nhiễu xạ đồng tâm trên phần quang học của thấu kính được đặt trong bao thể thủy tinh. Cấu trúc này tương ứng với vùng quang học của IOL đa tiêu cự được đề cập trong phần 5-5. IOL điều chỉnh lão thị (IOL đa tiêu cự).

Khi phẫu thuật đục thủy tinh thể, có thể lựa chọn thấu kính nội nhãn (IOL) đa tiêu cự để đồng thời điều chỉnh lão thị. Việc áp dụng cho thủy tinh thể khỏe mạnh thuộc diện điều trị lựa chọn hoặc dịch vụ y tế tự nguyện, do đó cần lựa chọn bệnh nhân phù hợp một cách thận trọng.

So sánh IOL ba tiêu cự và IOL EDOF (Phân tích tổng hợp 22 thử nghiệm, 2.200 mắt) ¹⁾:

Chỉ số	IOL ba tiêu cự	IOL EDOF	Khác biệt có ý nghĩa
Thị lực nhìn gần không điều chỉnh (UCNVA)	Tốt (MD 0.12 logMAR)	—	Có (P<0.00001)
Thị lực nhìn gần có điều chỉnh (DCNVA)	Tốt (MD 0.12)	—	Có (P=0.002)
Thị lực nhìn xa có chỉnh kính (CDVA)	—	Tốt (MD −0.01)	Có (P=0.01)
Thị lực nhìn xa không điều chỉnh (UDVA)	Không khác biệt	Không khác biệt	Không (P=0.84)
Thị lực trung gian không điều chỉnh (UIVA)	Không khác biệt	Không khác biệt	Không (P=0.68)
Không phụ thuộc kính	Tốt hơn đáng kể (OR 0,26)	—	Có (P=0,02)
Bảng câu hỏi QoV	Tốt hơn đáng kể (MD 1.24)	—	Có (P=0.03)
Tỷ lệ xuất hiện quầng sáng	—	Xu hướng ức chế (OR 0.64)	Không (P=0.10)

Các IOL ba tiêu chính: AcrySof IQ PanOptix, FineVision, AT LISA tri, TECNIS Synergy¹⁾

Các IOL EDOF chính: TECNIS Symfony, Eyhance, AcrySof IQ Vivity¹⁾

Q IOL đa tiêu cự và IOL EDOF, loại nào tốt hơn?

Phân tích tổng hợp trên 2.200 mắt cho thấy IOL ba tiêu cự vượt trội về thị lực nhìn gần và giảm phụ thuộc vào kính, trong khi IOL EDOF vượt trội về thị lực nhìn xa có điều chỉnh và giảm hiện tượng quang học (như quầng sáng)¹⁾. Loại nào phù hợp phụ thuộc vào lối sống, nghề nghiệp và nhu cầu của bệnh nhân. Nếu thường xuyên lái xe ban đêm, IOL EDOF có thể có lợi hơn; nếu ưu tiên thị lực nhìn gần, IOL ba tiêu cự thường được chọn.

6. Sinh lý bệnh học và cơ chế bệnh sinh chi tiết

Giảm độ đàn hồi của thể thủy tinh và rối loạn điều tiết

Điều tiết (accommodation) là chức năng cho phép thủy tinh thể thay đổi độ dày nhờ sự co giãn của cơ thể mi, giúp mắt có thể hội tụ vào cả vật gần và xa. Theo mô hình mắt chính thức của Gullstrand, lực điều tiết tối đa khoảng 12D, nhưng lực điều tiết giảm dần theo tuổi tác, dẫn đến tình trạng lão thị.

Theo tuổi tác, các thay đổi sau đây xảy ra:

Xơ cứng nhân thủy tinh thể: Các protein thủy tinh thể (crystallin) bị biến tính và tạo cầu nối, làm thủy tinh thể cứng lại. Nguyên nhân chính của giảm lực điều tiết là sự giảm độ đàn hồi của thủy tinh thể, đặc biệt là sự giảm độ đàn hồi của nhân thủy tinh thể.
Giảm độ đàn hồi: Thủy tinh thể bị xơ cứng khó thay đổi hình dạng ngay cả khi cơ thể mi co lại. Về cơ thể mi, có báo cáo về sự giảm sợi cơ và tăng mô liên kết theo tuổi tác, nhưng người ta cho rằng lực co của nó vẫn còn đáng kể sau khi đặt thủy tinh thể nhân tạo cho lão thị.
Giảm khả năng điều tiết: Khả năng điều tiết giảm từ 12–14 D ở độ tuổi 10 xuống còn khoảng 5 D ở tuổi 40 và khoảng 1 D ở tuổi 50. Sự suy giảm mạnh xảy ra trong độ tuổi 40–50.

Độ sâu tiêu cự và đường kính đồng tử

Độ sâu tiêu cự của mắt chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố như đường kính đồng tử, chiều dài trục nhãn cầu, quang sai và thị lực tiềm năng, nhưng thường được coi là ±0,3–0,5 D. Ở mắt lão thị hoặc mắt đã đặt thủy tinh thể nhân tạo, việc kê kính có tính đến độ sâu tiêu cự có thể giúp mở rộng vùng nhìn rõ và cải thiện cảm giác đeo kính.

Đường kính đồng tử càng nhỏ thì độ sâu tiêu cự càng lớn. Ở giai đoạn lão thị, khó đọc sách vào buổi tối hoặc dưới ánh sáng yếu chủ yếu là do đồng tử giãn ra làm giảm độ sâu tiêu cự. Đây là nguyên nhân chính gây khó đọc sách ở bệnh nhân lão thị vào buổi tối hoặc dưới ánh sáng yếu.

Sự thay đổi khả năng điều tiết theo tuổi tác

Tuổi	Khả năng điều tiết (D)	Đặc điểm
10 tuổi	12–14	Gần như điều tiết tối đa
20 tuổi	10–12	Giảm dần
30 tuổi	8–10	Tạm thời ổn định
40 tuổi	Khoảng 5	Xuất hiện triệu chứng lão thị
45 tuổi	2–3	Giảm mạnh
Trên 50 tuổi	Khoảng 1	Có sự khác biệt cá nhân

Độ cộng (add) tăng theo tuổi tác, do đó cần thay đổi kính đeo mắt khoảng 2-3 năm một lần. Sự phổ biến của các thiết bị kỹ thuật số làm gia tăng tình trạng mỏi mắt kỹ thuật số (DES) ở độ tuổi lão thị ⁹⁾¹⁰⁾, và việc điều chỉnh lão thị đồng thời với thích ứng với môi trường VDT là một vấn đề quan trọng.

Sự khác biệt giữa mắt viễn thị và mắt cận thị

Do lượng điều tiết cần thiết khi đeo kính khác nhau, thời điểm xuất hiện lão thị cũng khác nhau. Mắt viễn thị cần lượng điều tiết lớn hơn để nhìn rõ vật ở gần nên triệu chứng xuất hiện sớm, trong khi mắt cận thị cần lượng điều tiết nhỏ hơn nên xuất hiện muộn hơn. Khi đeo kính áp tròng, sự khác biệt này hầu như không còn.

Hầu hết các triệu chứng ban đầu của lão thị (mỏi mắt từ cuối độ tuổi 30) đều bắt nguồn từ mỏi mắt, do đó việc kiểm tra chức năng điều tiết là rất quan trọng. Đặc biệt ở những bệnh nhân có thời gian sử dụng màn hình dài, nguy cơ mỏi mắt tăng OR 1,15 lần cho mỗi giờ tăng thời gian sử dụng màn hình ¹²⁾, cần chú ý như một yếu tố phối hợp với lão thị.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng trong tương lai

Thuốc nhỏ mắt điều chỉnh lão thị

Thuốc nhỏ mắt pilocarpine nồng độ thấp (tên thương mại: Vuity® 1.25%) đã được FDA Hoa Kỳ phê duyệt vào năm 2021 như một loại thuốc nhỏ mắt điều chỉnh lão thị, hoạt động bằng cách làm co đồng tử để tăng độ sâu tiêu cự. Tại Nhật Bản, thuốc chưa được phê duyệt và không được bảo hiểm chi trả. Tác dụng xuất hiện sau 1-3 giờ nhỏ thuốc và kéo dài khoảng 6 giờ. Tầm nhìn trung gian ngày càng quan trọng trong thời đại thiết bị kỹ thuật số, nhu cầu điều chỉnh lão thị bằng thuốc nhỏ mắt đang gia tăng²⁾.

Mảnh ghép nội mô (thiết bị lỗ nhỏ)

Mảnh ghép nội mô KAMRA là một thiết bị lỗ nhỏ đường kính 3,8mm được cấy vào nhu mô giác mạc để tăng độ sâu tiêu cự, cải thiện thị lực gần. Việc sử dụng đã bị ngừng ở một số nơi, và việc thiết lập kết quả lâu dài và độ an toàn vẫn còn là thách thức.

PresbyLASIK (phẫu thuật laser điều chỉnh lão thị)

Đây là phương pháp phẫu thuật khúc xạ bằng laser tạo ra cấu hình đa tiêu trên giác mạc. Có hai cách: đặt trung tâm cho nhìn gần (center-near) và đặt trung tâm cho nhìn xa (center-distance). Đánh giá độ ổn định hình dạng giác mạc dài hạn và chất lượng thị giác vẫn đang được tiếp tục. Do việc sử dụng điện thoại thông minh, máy tính bảng ngày càng tăng, thị lực ở khoảng cách trung bình (50-80 cm) trở nên quan trọng ¹³⁾, và việc đánh giá chỉ định presbyLASIK cũng cần nắm rõ tình trạng sử dụng thiết bị kỹ thuật số.

Light Adjustable Lens (Thấu kính nội nhãn có thể điều chỉnh bằng ánh sáng)

Đây là loại kính nội nhãn có thể điều chỉnh công suất sau phẫu thuật bằng tia UV, cho phép sửa sai số khúc xạ sau mổ. Kể từ đại dịch COVID-19, thời gian sử dụng màn hình tăng đột biến do làm việc tại nhà và học trực tuyến, làm tăng tỷ lệ mỏi mắt kỹ thuật số ở nhóm tuổi lão thị¹⁴⁾¹⁵⁾. Trong điều chỉnh lão thị trong tương lai, không chỉ thị lực mà chất lượng chức năng thị giác khi sử dụng thiết bị kỹ thuật số cũng được chú trọng. Ảnh hưởng của việc tăng thời gian sử dụng màn hình ở trẻ em và thanh niên cũng đã được báo cáo¹⁶⁾, gây lo ngại về tình trạng trẻ hóa các triệu chứng giống lão thị (co thắt điều tiết). Nghiên cứu về ứng dụng can thiệp dinh dưỡng (axit béo omega-3, carotenoid điểm vàng, v.v.) trong mỏi mắt liên quan đến lão thị cũng đang tiến triển¹⁷⁾.

Tiến bộ của IOL mini-monovision

Nghiên cứu đang tiến triển về phương pháp tiếp cận dung hòa khi áp dụng cài đặt mini-monovision (cộng thêm +0,75 đến +1,00D) trong phẫu thuật đục thủy tinh thể, giúp đảm bảo một mức độ thị lực nhìn gần nhất định trong khi giảm thiểu ảnh hưởng đến thị giác lập thể ⁶⁾. Các nghiên cứu so sánh monovision với IOL đa tiêu cự và IOL đơn tiêu cự cho thấy IOL đa tiêu cự vượt trội về thị lực ở mọi khoảng cách, nhưng tần suất quầng sáng và chói lóa cao hơn ⁷⁾.

8. Tài liệu tham khảo

Karam M, Alkhowaiter N, Alkhabbaz A, et al. Extended depth of focus versus trifocal for intraocular lens implantation: an updated systematic review and meta-analysis. Am J Ophthalmol. 2024;267:92-113.
Wolffsohn JS, et al. TFOS Lifestyle: Impact of the digital environment on the ocular surface. Ocul Surf. 2023;30:213-252.
Greenbaum S. Monovision pseudophakia. J Cataract Refract Surg. 2002;28(8):1439-1443.
Evans BJ. Monovision: a review. Ophthalmic Physiol Opt. 2007;27(5):417-439. PMID: 17718882. doi:10.1111/j.1475-1313.2007.00488.x.
Jain S, Arora I, Azar DT. Success of monovision in presbyopes: review of the literature and potential applications to refractive surgery. Surv Ophthalmol. 1996;40(6):491-499.
Park ESY, Ahn H, Han SU, et al. Visual outcomes, spectacle independence, and patient satisfaction of pseudophakic mini-monovision using a new monofocal intraocular lens. Sci Rep. 2022;12(1):21716. PMID: 36522397. PMCID: PMC9755282. doi:10.1038/s41598-022-26315-7.
Zhang F, Sugar A, Jacobsen G, Collins M. Visual function and patient satisfaction: comparison between bilateral diffractive multifocal intraocular lenses and monovision pseudophakia. J Cataract Refract Surg. 2011;37(3):446-453.
Kaur K, et al. Digital Eye Strain- A Comprehensive Review. Ophthalmol Ther. 2022;11:1655-1680.
León-Figueroa DA, Barboza JJ, Siddiq A, et al. Prevalence of computer vision syndrome during the COVID-19 pandemic: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health. 2024;24:640. PMID: 38424562. PMCID: PMC10902934. doi:10.1186/s12889-024-17636-5.
Anbesu EW, Lema AK. Prevalence of computer vision syndrome: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep. 2023;13:1801. PMID: 36720986. PMCID: PMC9888747. doi:10.1038/s41598-023-28750-6.
Song F, Liu Y, Zhao Z, et al. Clinical manifestations, prevalence, and risk factors of asthenopia: a systematic review and meta-analysis. J Glob Health. 2026;16:04053. PMID: 41648943. PMCID: PMC12879263. doi:10.7189/jogh.16.04053.
Thakur M, Panicker T, Satgunam P. Refractive error changes and associated asthenopia observed after COVID-19 infection: case reports from two continents. Indian J Ophthalmol. 2023;71:2592-2594. PMID: 37322686. PMCID: PMC10418019. doi:10.4103/ijo.IJO_2581_22.
Downie LE, et al. TFOS Lifestyle: Impact of the digital environment on the ocular surface – Management and treatment. Ocul Surf. 2023;30:253-285.
Pavel IA, Bogdanici CM, Donica VC, et al. Computer vision syndrome: an ophthalmic pathology of the modern era. Medicina (Kaunas). 2023;59(2):412. doi:10.3390/medicina59020412.
Barata MJ, Aguiar P, Grzybowski A, Moreira-Rosário A, Lança C. A review of digital eye strain: binocular vision anomalies, ocular surface changes, and the need for objective assessment. J Eye Mov Res. 2025;18(5):39. PMID: 40989226. PMCID: PMC12452390. doi:10.3390/jemr18050039.
Bhattacharya S, Heidler P, Saleem SM, Marzo RR. Let there be light-digital eye strain (DES) in children as a shadow pandemic in the era of COVID-19: a mini review. Front Public Health. 2022;10:945082. PMID: 36033797. PMCID: PMC9403324. doi:10.3389/fpubh.2022.945082.
Lem DW, Gierhart DL, Davey PG. Can nutrition play a role in ameliorating digital eye strain? Nutrients. 2022;14(19):4005. PMID: 36235656. PMCID: PMC9570730. doi:10.3390/nu14194005.