老视（老花眼）

一目了然的要点

1. 什么是老视（老花眼）

老视（presbyopia）是由于年龄增长导致的调节力减退，使得近距离视物变得困难的状态。晶状体硬化导致的调节功能下降是主要原因，瞳孔和辐辏功能也参与其中。

40岁以后开始出现典型的老视症状。随着人口老龄化，受老视困扰的患者数量呈增加趋势。

屈光不正与发病时间的差异

在眼镜矫正状态下，远视眼症状出现较早，近视眼则较晚。这是因为眼镜矫正时，远视眼所需的近视力调节量较大，而近视眼较小。不过，在隐形眼镜（CL）矫正中，这种差异几乎消失。

Q 老花眼从多少岁开始出现？

调节力从10多岁开始下降，到45岁左右急剧下降。40岁以后开始出现近视力困难的老花眼症状，45岁以后视力困难的主诉变得明显。远视眼发病较早，近视眼较晚。

2. 主要症状与临床所见

自觉症状

老视的初期症状最常见的是近距离视物时的疲劳症状和傍晚视力下降。发展为难以看清近处的典型老视症状通常在45岁以后。作为眼疲劳的初期主诉（从30岁后半开始）应被视为老视出现的早期信号¹¹⁾。

临床常见的情况：

从看远处状态转向看近处时，需要一定时间才能获得清晰视力
读报纸时，视线移到电视屏幕会瞬间模糊
出现头痛、眼疲劳、肩颈酸痛
近距离视物时出现眼疲劳和不适感，休息后有一定程度改善
在低照度下（傍晚、昏暗室内）阅读尤其困难

45岁以后，会出现以下明显的近视力困难。

为了看清近处，必须将书本或文件拿远
在正常阅读距离（30~40厘米）下看不清小字
持续阅读时出现眼疲劳、头痛、肩颈酸痛

临床所见

评估调节力是核心。对于40岁以后有主诉的患者，应进行调节功能检查。这个时期也容易发生散光的轴向和度数变化（从顺规散光变为逆规散光），因此需要仔细进行屈光检查，确认是否进行了适当的散光矫正，这一点很重要。

老视的初期主诉大多表现为视疲劳，从30岁后半期开始，调节功能的检查不可或缺。

3. 原因与风险因素

主因：晶状体的年龄相关性变化

老视的主要原因是晶状体硬化导致的调节功能下降。随着年龄增长，会发生以下变化：

晶状体核硬化：晶状体蛋白质（晶状体蛋白）变性并形成交联，导致晶状体硬化
弹性降低：硬化的晶状体即使在睫状肌收缩时也难以改变形状
调节力下降：从远到近聚焦时所需的晶状体厚度变化减少

调节力的年龄变化：

年龄	参考调节力	临床特征
10岁左右	12～14D	调节力充足
30岁前后	8～10D	暂时稳定
40岁左右	约5D	老视症状开始出现
45~50岁	2~3D	近视力困难明显
50岁以上	约1D	个体差异大，调节力极低

次要原因：瞳孔与辐辏功能的变化

晶状体硬化是主要原因，但瞳孔和辐辏功能也起到不小的作用。瞳孔反射与调节功能密不可分。老视期在傍晚或低照度下阅读困难，主要是因为瞳孔散大导致焦深变浅。

风险因素

年龄（最大的风险因素）
远视：看近处所需的调节量较大，因此老视症状出现较早
女性：激素变化可能参与其中
高照度工作（明亮光线下的近距离作业）：瞳孔缩小导致焦深变化
全身性疾病（糖尿病、心血管疾病）

4. 诊断与检查方法

调节功能评估

40岁以后出现近视困难或疲劳时，需要进行调节功能检查。

① 近点测量：在完全矫正状态下遮盖单眼，从眼前50cm处将视标逐渐移近，测量视标开始模糊的距离（近点距离）。调节力 = 1/近点距离（m）。重复近点测量，若出现近点后退现象，则怀疑调节衰弱。

② 调节功能分析仪：可客观观察近方视时未产生所需调节的情况。技术应激眼症对近方视标表现为调节紧张至调节痉挛的反应。在向患者说明近方视矫正必要性时有用。

③ 调节力的临床评估：

检查	步骤	判定
近点测量	近点距离测量（单眼）	与年龄相应的调节力比较
重复近点测量	多次重复	波动大=疑似调节异常
调节功能分析仪	红外线验光仪动态分析	HFC高值=调节紧张/痉挛

Sloan原则

老花镜处方的指导原则采用Sloan原则。将当前拥有的调节量的一半作为储备保留，使剩余的调节量能够覆盖近距离工作。保有调节量的临床极限为4~5D。

例：若保有调节量为2D，可用调节量为1D。若近距离工作需要3D，则需要增加2D。

屈光检查

此年龄段容易发生散光的轴向和度数变化（从顺规散光向逆规散光转变）。应进行细致的屈光检查，确认是否进行了适当的散光矫正。若散光矫正不当而仅增加附加度数，可能导致视力矫正不充分。

加入度数的设定

根据工作距离确定加入度数。通常以阅读距离（约30-40厘米）为基准，但VDT作业（电脑）时还需考虑中间距离（约60-70厘米）。加入度数随年龄增长而增加，因此处方变更大约每2-3年需要一次。

不同屈光异常发病时间的差异

屈光状态	老视症状出现时间	原因
眼镜矫正的远视眼	早	看近处所需的调节量大
眼镜矫正的近视眼	晚	看近处所需的调节量小
CL矫正	几乎没有差异	CL消除了远近调节需求量的差异

Q 老花眼是否一定需要配戴眼镜？

老视无法治愈，只能通过眼镜或隐形眼镜对症补偿减退的调节力。不过，近视者有时裸眼也能看清近处。远视和正视者尽早考虑使用老花镜有助于预防视疲劳。即使对佩戴有抵触，通过适当矫正也可期待症状改善。

老视与屈光矫正手术

接受屈光矫正手术（如LASIK、PRK）的患者达到老视年龄时，不仅需管理远视力，还需考虑中至近视力。此时可选择较弱矫正（保留轻度近视）或单眼视设置。需注意过度矫正导致远视会引起近距离工作时视疲劳。

此外，有晶状体眼人工晶体（ICL）在矫正近视后仍能保留调节力，从老视风险角度看也是一个选择。

老视处方的实际要点

对患者的说明与同意：

许多患者对佩戴老花镜有抵触情绪。应耐心解释，适当的矫正可以减轻头痛、视疲劳、肩颈僵硬等症状
以40～45岁为基准开始采取近视对策，可以预防将来因不当矫正引起的症状
告知加入度数需要每2~3年重新评估

处方实际操作：

在远距离、近距离和中距离（50~70cm）进行视力检查和屈光检查
仔细询问工作内容（外出、办公桌工作、VDT为主等），选择适合生活方式的镜片类型
渐进多焦点镜片必须通过试戴镜片确认后再开具处方
准确测量瞳距（PD），使镜片光学中心对准瞳孔中心
配戴点的偏移会因棱镜效应导致视疲劳和复视

随访：

初次处方后1~2周进行主观确认
若不适应，逐步调整附加度数
散光轴的变化（顺规散光→逆规散光）在前老视期（40多岁）常见，需定期屈光检查

5. 标准治疗方法

老视无法治愈，只能通过眼镜或隐形眼镜对症补偿减退的调节力。近视眼镜由屈光不正矫正镜片和老视导致的调节力减退部分的近用附加镜片组成。根据近用工作距离的不同，所需的近用附加镜片度数也不同。

老视矫正的主要方法如下：

5-1. 渐进多焦点镜片（最主流）

Mk2010, Wikimedia Commons. File: Reading glasses .jpg. 2011. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Reading_glasses_.jpg. License: CC BY-SA 3.0.

展示了一副放在字典页面上的细边阅读眼镜，近处文字通过眼镜被放大并变得清晰。这对应于本文“5-1. 渐进屈光力镜片（最主流）”部分中讨论的老视矫正中的眼镜处方（近用眼镜、老花镜）。

老视矫正中最常用的方法是渐进屈光力镜片，占老花镜总数的80%以上。其构造使得屈光度从远用中心到近用中心连续变化。过渡部分称为渐进区，远近屈光度的差值称为附加度。屈光度的变化必然在周边产生像差，但设计上会尽量抑制这种像差。

处方时必须使用渐进屈光力镜片的试镜片，让患者实际感受视觉体验后再开具处方，这一点非常重要。

以下列出三种类型的渐进屈光力镜片。

种类	主要对象	特征	远用部	近用部
远用型	主要适用于户外工作者	重视远视力	宽广	狭窄
中近型	主要用于室内工作者	中距离至近距离优先	窄	宽
近用型	长时间VDT工作者	重视近视力	无	宽

近用型需要与作为常用眼镜的远近型区分使用。如果长时间从事近距离工作或阅读，还需要准备一副专用的单焦点眼镜。

准确测量左右瞳孔距离（PD），并将PD正确对准镜片的远用中心至关重要。

Q 哪种类型的渐进多焦点镜片比较好？

根据生活方式选择。外出或驾驶较多时适合远近型，室内或伏案工作为主时适合中近型，长时间电脑工作时适合近用型。也可以准备多副不同类型的眼镜交替使用，需在眼科试戴后由医生开具处方。

5-2. 单焦点镜片矫正

渐进多焦点镜片和多焦点镜片无需更换眼镜，使用方便，但不可否认的是，与单焦点镜片相比，其清晰度较差。尤其是在近距离视物时，不少患者会感到这种不适。如果长时间从事近距离工作或阅读等，有必要配备一副专用的单焦点镜片（眼镜）。

双焦点镜片因存在像跳和外观问题，处方频率较低，但由于能提供清晰且宽广的视野，对于重视远、中近距离的职业或矫正视力不佳的病例，是一个有用的选择。

近用专用眼镜处方要点：

根据近用工作距离（30-40cm：阅读，50-70cm：VDT作业）设定度数
必须精确测量瞳孔距离（PD）
若镜片光学中心未对准瞳孔中心，可能因棱镜效应导致视疲劳或复视
选择镜框时需考虑能充分利用近用区域的大小和位置

5-3. 远近两用隐形眼镜

对于不想戴眼镜的患者，远近两用隐形眼镜是一种选择。

硬性隐形眼镜：有双焦点型（上方远用、下方近用）、渐进连接型等多种设计。哪种合适除了试戴外没有其他决定方法。

软性隐形眼镜：有同心圆型（多为中央近用、周边远用）、渐进屈光力型、EDOF（扩展焦深）型等多种设计。根据使用者需求选择远用稳定、中距离稳定或近用稳定的类型。

无论哪种类型，与单焦点CL相比，其缺点是图像清晰度不足。有时会出现对比敏感度下降。特别是在瞳孔变大的暗处，对比敏感度会下降，因此夜间驾驶需要注意。如果无论如何都无法适应远近两用CL，有时将单焦点CL与阅读眼镜结合使用的方法也是有效的⁸⁾。

在处方时，确认优势眼和非优势眼，将优势眼侧调整为远用、非优势眼侧调整为近用，往往效果更好。

5-4. 单眼视法

这是一种将一只眼矫正为远用、另一只眼矫正为近用，通过各自的单眼视力来覆盖远用和近用的矫正方法。可以无需眼镜，但需注意立体视觉下降，通过适当的患者选择可获得较高的满意度³⁾⁴⁾。

并非所有病例都能成功，在同时视患者中可能较为困难。平均成功率为73%，成功的关键在于适当的患者选择和临床筛查⁵⁾。

详情请参阅“单眼视法”文章。

5-5. 老视矫正IOL（多焦点眼内透镜）

Iskim86 (Isaac K), Wikimedia Commons. File: Intraocular lens under cornea, six years after installation (with flash).jpg. 2016. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Intraocular_lens_under_cornea,six_years_after_installation(with_flash).jpg. License: CC BY-SA 4.0.

闪光灯拍摄的IOL宏观照片中，清晰显示了囊袋内植入的透镜光学部上的同心圆衍射区环。这与本文“5-5. 老视矫正IOL（多焦点眼内透镜）”部分讨论的多焦点IOL光学区结构相对应。

进行白内障手术时，可同时矫正老视的多焦点眼内透镜（IOL）是一种选择。由于应用于健康晶状体属于选疗或自费医疗，需要谨慎选择适应患者。

三焦点IOL与EDOF IOL的比较（22项试验、2200只眼的荟萃分析）¹⁾：

指标	三焦点IOL	EDOF IOL	显著差异
未矫正近视力（UCNVA）	优秀（MD 0.12 logMAR）	—	有（P<0.00001）
矫正近视力（DCNVA）	优（MD 0.12）	—	有（P=0.002）
矫正远视力（CDVA）	—	优（MD −0.01）	有（P=0.01）
未矫正远视力（UDVA）	无差异	无差异	无（P=0.84）
未矫正中间视力（UIVA）	无差异	无差异	无（P=0.68）
眼镜非依赖	显著更优（OR 0.26）	—	有（P=0.02）
QoV问卷	显著更优（MD 1.24）	—	有（P=0.03）
晕轮发生率	—	抑制趋势（OR 0.64）	无（P=0.10）

主要的三焦点IOL：AcrySof IQ PanOptix、FineVision、AT LISA tri、TECNIS Synergy¹⁾

主要的EDOF IOL：TECNIS Symfony、Eyhance、AcrySof IQ Vivity¹⁾

Q 多焦点IOL和EDOF IOL哪个更好？

一项对2,200只眼的荟萃分析显示，三焦点IOL在近视力及脱镜率方面更优，而EDOF IOL在矫正远视力和光学现象（如光晕）抑制方面更优¹⁾。哪种更合适取决于患者的生活方式、职业和需求。夜间驾驶较多时，EDOF可能更有利；而重视近视力时，三焦点IOL更常被选择。

6. 病理生理学·详细发病机制

晶状体弹性下降与调节障碍

调节（accommodation）是指通过睫状肌的收缩和松弛改变晶状体的厚度，从而能够聚焦于近处和远处物体的功能。根据Gullstrand正式模型眼，最大调节力约为12D，但随着年龄增长，调节力下降，导致老花眼状态。

随着年龄增长，会发生以下变化：

晶状体核硬化：晶状体蛋白（晶状体蛋白）变性并形成交联，导致晶状体硬化。调节力下降的主要原因是晶状体弹性降低，尤其是晶状体核弹性降低的影响较大。
弹性降低：硬化的晶状体即使睫状肌收缩，也难以发生形状变化。关于睫状肌，有报告称随着年龄增长肌纤维减少和结缔组织增加，但即使植入老花眼人工晶状体后，其收缩力仍被认为相当程度地保留。
调节力下降：调节力从10岁时的12~~14D下降到40岁时的约5D，50岁时降至1D左右。40~~50岁期间出现急剧下降。

焦深与瞳孔直径

眼球的焦深受瞳孔直径、眼轴长度、像差、潜在视力等多种因素影响，一般认为是±0.3~0.5D。对于老视、人工晶状体植入眼等，通过考虑焦深进行眼镜处方，有望增加明视范围并改善眼镜佩戴感受。

瞳孔直径越小，焦深越深。老视期在傍晚、低照度下阅读困难的主要原因是瞳孔散大导致焦深变浅。这是老视患者傍晚、低照度下阅读困难的主要因素。

调节力的年龄变化

年龄	调节力（D）	特征
10岁	12~14	几乎最大调节力
20岁	10~12	逐渐下降
30岁	8～10	暂时稳定状态
40岁	约5	老视症状出现
45岁	2~3	急剧下降
50岁以上	1左右	存在个体差异

由于加入度数随年龄增长而增加，处方变更通常每2~3年需要一次。随着数字设备的普及，老视年龄层的数字眼疲劳（DES）正在增加⁹⁾¹⁰⁾，老视矫正的同时应对VDT环境也成为一个重要课题。

远视眼与近视眼的差异

由于眼镜矫正时所需的调节量不同，老视出现的时间存在差异。远视眼因近视力所需的调节量较大，症状出现较早；近视眼因所需调节量较小，症状出现较晚。在隐形眼镜矫正中，这种差异几乎消失。

老视的初期主诉（30岁后半开始的眼疲劳）大多数由眼疲劳引起，因此调节功能的检查非常重要。特别是对于屏幕时间较长的患者，每增加1小时屏幕时间，眼疲劳风险增加OR 1.15倍¹²⁾，作为老视的复合因素需要引起注意。

7. 最新研究与未来展望

老视矫正滴眼液

低浓度毛果芸香碱滴眼液（商品名：Vuity® 1.25%）通过缩瞳（缩小瞳孔）扩大焦深，作为老视矫正滴眼液于2021年获得美国FDA批准。在日本尚未获批，无药事批准和医保覆盖。滴眼后1-3小时起效，持续时间约6小时。在数字设备时代，中距离视力的重要性日益增加，通过滴眼液矫正老视的需求正在增长²⁾。

角膜植入物（小孔装置）

KAMRA角膜植入物是将直径3.8mm的小孔装置植入角膜基质内，通过扩大焦深改善近视力。部分已停止使用，长期效果和安全性尚待确立。

presbyLASIK（老视矫正激光手术）

这是一种通过激光屈光手术在角膜上创建多焦点轮廓的技术。有中心近用（center-near）和中心远用（center-distance）两种设置方法。角膜形状的长期稳定性和视觉质量的评估仍在进行中。随着智能手机和平板电脑等设备使用增加，中距离（50-80厘米）视力变得尤为重要¹³⁾，在评估presbyLASIK适应症时也需要了解数字设备的使用情况。

光调节型人工晶状体（Light Adjustable Lens）

术后可通过紫外线照射微调IOL度数的眼内透镜。其特点是能够矫正术后屈光误差。COVID-19大流行以来，随着居家办公和在线学习的普及，屏幕使用时间急剧增加，老视人群的数字眼疲劳患病率上升¹⁴⁾¹⁵⁾。未来的老视矫正不仅重视视力，还越来越重视使用数字设备时的视觉质量。有报道指出屏幕时间增加对儿童和年轻成人也有影响¹⁶⁾，存在老视样症状（调节紧张）年轻化的担忧。营养干预（如Omega-3脂肪酸、黄斑类胡萝卜素等）在老视相关眼疲劳中的应用研究也在进行中¹⁷⁾。

迷你单眼视IOL的进展

白内障手术时采用迷你单眼视（附加度数+0.75~+1.00D）设置，可在最小化立体视觉影响的同时确保一定程度的近视力，这种折衷方法的研究正在推进中⁶⁾。比较多焦点IOL与单焦点IOL单眼视的研究显示，多焦点IOL在全距离视力方面更优，但光晕和眩光的发生率更高⁷⁾。

8. 参考文献

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