原发性CI
先天性集合与分开运动不平衡：由于神经支配的差异，近距离视物的集合能力受限。
融合性集合不足：CI主要是由于融合性集合（为使双眼视网膜像一致而产生的集合）不完全所致。
集合不足
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是集合不足？
Section titled “1. 什么是集合不足？”集合不足（CI）是一种综合征，表现为聚焦近处目标时双眼向内汇聚（集合）的能力下降，难以维持双眼融合。其特征为集合近点（NPC）远移、集合幅度减小以及近距离外隐斜（通常大于10棱镜度[∆]）。
几乎所有年龄组均可发病，但最常见于年轻成人。患病率在不同研究中差异很大，从1.7%到33%不等，一般人群中的发病率估计为0.1%至0.2%。在外隐斜儿童中，11%至19%存在CI。无性别差异。CI约占成人新发斜视的15.7%。
一般来说，CI不易自然改善。但症状的严重程度随近距离工作量的变化而波动。脑震荡后的CI可能随时间改善。
Q
集合不足在儿童和成人中哪个更常见？
A
最常见于年轻成人，但发病年龄范围广泛，从儿童到老年人均可发病。在外隐斜儿童中，11%至19%存在CI，CI约占成人新发斜视的15.7%。
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”CI的主观症状在近距离工作时加重。长时间阅读、使用电脑或手机时变得明显。
- 视疲劳（asthenopia）：最常见的抱怨。伴有眼内或眼周的紧张感。
- 复视（diplopia）：近距离视物时出现交叉性复视。有时也被感知为“感觉异常”而非复视。
- 头痛：以前额为中心的钝痛，近距离工作后加重。
- 近距离视力模糊：短时间近距离工作后出现。
- 阅读困难：页面上的文字似乎在移动，或阅读时经常找不到位置。
- 幼儿的行为体征：表现为揉眼睛、摇头、眯眼或闭上一只眼睛。
CITT小组开发的CISS（集合不足症状调查表）包含15个问题，采用李克特量表评分，总分0（最佳）到60（最差），用于量化症状严重程度。16分及以上被认为有意义。该量表在9至18岁儿童和成人中已验证可靠性。
临床所见（医生检查时确认的发现）
Section titled “临床所见（医生检查时确认的发现）”- 集合近点（NPC）延长：测量固视目标向鼻子移动时融合破裂（出现外斜视）的距离。异常值为6厘米或以上（老视前）或10厘米或以上（老视）。正常值约为5-8厘米。在完全屈光矫正下重复测量，近点逐渐后退也提示CI。
- 集合幅度减少：使用基底向外棱镜测量近距离的正融像性集合（PFV）。正常值近距离为38∆，远距离为14∆。近距离低于15-20∆提示CI。
- 近距离外隐斜：外隐斜或间歇性外斜视在近距离比远距离更大（差异≥4∆）。
- 低AC/A比：小于2:1。正常AC/A比约为4±2。
- 各方向眼位检查：排除下转时外隐斜增加的上斜肌过强或下斜肌过强。
Q
什么是CISS评分？
A
CISS（集合不足症状调查表）是一个包含15个项目的李克特量表问卷，用于量化CI症状的严重程度，评分范围为0-60分。16分及以上被认为是怀疑CI的阈值，也用于评估治疗效果。
3. 原因和风险因素
Section titled “3. 原因和风险因素”获得性CI
疲劳和近距离工作过多：长时间进行VDT工作（技术压力性眼病）或近距离工作者容易发生。
药物和全身性疾病：抗胆碱能药物、葡萄膜炎、脑震荡后、帕金森病等中枢神经系统疾病可能成为原因。
外伤及其他：头部外伤、诱发基底向外棱镜效应的眼镜、脑炎等也可能成为原因。
集合由四个要素组成（Maddox分类）。
- 张力性集合：在无刺激状态下维持集合角。
- 近感性集合：由感知到的距离或深度刺激引起。
- 融合性集合：通过视网膜像差的反馈调整眼位。
- 调节性集合：与调节结合诱发的集合。
在CI中，主要是融合性集合不足，但有时也伴有调节性集合下降（伴有调节不足的CI）。长时间在不适当的环境中进行近距离工作，会导致调节和集合功能的持续下降。
Q
长时间使用智能手机或电脑会导致集合不足吗？
A
虽然尚未确定直接的因果关系，但长时间的视频终端工作会降低集合和调节功能，从而加重CI的症状。这被认为是技术性眼疲劳，容易发生在近距离工作者中。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”CI的诊断基于自觉症状和以下临床检查结果。建议进行全面的感觉运动检查、屈光状态评估和散瞳眼底检查。
主要检查方法如下所示。
| 检查 | 方法概述 | 异常值标准 |
|---|---|---|
| 集合近点检查（NPC） | 将固视标从40-50厘米向鼻侧移动 | ≥6厘米（老视前）/ ≥10厘米（老视） |
| 正融像性集合检查（PFV） | 用基底向外棱镜测量 | 近方 <15-20∆ |
| AC/A比 | 隐斜法或梯度法 | <2:1 |
辐辏近点检查（NPC）
Section titled “辐辏近点检查（NPC）”将手指或玩具等视标从面部前方40-50厘米处，略低于水平线，缓慢向鼻根部移动。测量视标开始出现重影或任何一只眼睛外转的点（分离点）与鼻根部的距离。正常值约为6-8厘米。检查需要集中注意力，因此不应仅凭一次判断，而应在耐心鼓励下多次进行。
AC/A比测量
Section titled “AC/A比测量”在完全屈光矫正下进行很重要。隐斜法通过远距离（5米）和近距离（33厘米）的斜视角差计算。正常值约为4±2，集合不足时显示低值。
融合性辐辏检查
Section titled “融合性辐辏检查”使用大型弱视镜、旋转棱镜、Bagolini条纹镜等，在保持调节恒定的情况下测量能维持双眼单视的辐辏范围。正常值为-5度至+15度。
- 未矫正的屈光不正：远视或过矫的近视。屈光矫正后症状改善。
- 调节不足：因调节幅度减少导致难以维持近点聚焦。4Δ基底向内棱镜在调节不足时会使文字模糊，但在集合不足时提高清晰度，有助于鉴别。
- 辐辏麻痹：仅在近距注视时发生的急性外斜视和复视。内转和调节正常。由四叠体或动眼神经核病变引起，可能与帕里诺综合征相关。需迅速进行神经影像学检查以排除颅内病变。
- 上斜肌过强：在向下注视时增加外斜位，可能被误认为集合不足。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”CI的治疗根据严重程度分步进行。以屈光矫正为基础，结合辐辏训练、棱镜眼镜和手术。
对于有症状的CI，首先从矫正屈光不正开始。包括远视的轻微欠矫和近视的完全矫正。建议良好的照明和近距离工作期间的休息。
辐辏训练（视觉训练）
Section titled “辐辏训练（视觉训练）”辐辏训练可改善融合性辐辏。每天进行，即使时间短也很重要。
家庭训练
铅笔推进：聚焦于一个小目标，在保持双眼单视的同时将目标缓慢移向鼻子。
辐辏卡：将卡片放在鼻根处，视线从最远的点逐渐移动到较近的目标。
立体图：交叉观看两个水平分离的图像，在中央产生第三个融合图像。
院内训练
院内视觉治疗：有意且可控地操作目标的模糊、视差和接近性，以消除抑制并正常化辐辏和调节。
计算机辐辏训练（CVS）：使用随机点立体图的程序，逐渐增加所需的辐辏量。可以监测进展。
Scheiman等人（2020）的Cochrane系统评价（12项RCT，1289例）显示，在儿童中，结合家庭强化的院内治疗比单独铅笔推进或计算机治疗带来更好的辐辏能力，证据确定性高。使用基底向内棱镜阅读眼镜治疗的儿童没有显著改善。在成人中，基底向内棱镜眼镜改善了症状，但没有改善辐辏能力1)。
基底向内棱镜眼镜
Section titled “基底向内棱镜眼镜”当辐辏训练没有改善时处方。使用在近距离获得舒适双眼单视所需的最小棱镜度数。在双眼各加2至4∆基底向内（总计4至8∆矫正），将其融入近距离屈光矫正眼镜中进行试戴，以确定最佳棱镜度数。在近距离工作时持续佩戴。
手术适用于难治性CI或伴有间歇性外斜视的CI。
手术适应症：
主要手术方式包括双眼外直肌后徙术、双眼内直肌缩短术以及单眼外直肌后徙联合内直肌缩短术。对于难治性病例，肉毒杆菌毒素注射也是一种选择。
Q
辐辏训练需要持续多长时间？
A
辐辏训练的成功率报告为70-80%，大多数患者在停止治疗后一年仍保持无症状。但效果的维持存在个体差异，因此建议定期随访。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”CI的确切疾病机制尚未完全阐明，但已确定控制辐辏运动的神经中枢。
- 中脑网状结构：参与控制融合性辐辏和调节性辐辏运动的速度和幅度。
- 缝际核间核（nucleus raphe interpositus）：与快速辐辏运动的控制有关。
- 桥脑被盖网状核（nucleus reticularis tegmenti pontis）：在慢速辐辏运动中被激活。
伴有调节功能不全的辐辏不足
Section titled “伴有调节功能不全的辐辏不足”这是指以调节障碍为基础，调节性辐辏和融合性辐辏均不足，无法进行充分辐辏运动的状态。辐辏与调节的关系通常有一定的弹性，但在不适当的环境中长时间近距离工作会破坏这种关系，导致持续性功能下降。VDT作业引起的技术性眼疲劳是其典型代表。
相关神经疾病
Section titled “相关神经疾病”CI可与多种神经疾病相关发生。
- 基底节疾病：帕金森病、进行性核上性麻痹（PSP）、亨廷顿舞蹈症中CI发病率高。
- 背侧中脑病变：前顶盖和后连合病变可引起帕里诺综合征，易合并CI。
- 其他：与头部外伤、重症肌无力、甲状腺眼病、动眼神经麻痹、核间性眼肌麻痹等相关。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”CITT-ART研究（2019年）
Section titled “CITT-ART研究（2019年）”辐辏不足治疗试验——注意力和阅读试验（CITT-ART）是一项随机多中心临床试验，旨在检验对有症状CI的治疗是否能提高9至14岁儿童的阅读能力。
参与者被随机分配到院内辐辏/调节治疗组和院内安慰剂治疗组。16周后，两组间的CISS评分无显著差异，表明院内辐辏/调节治疗在改善有症状的CI儿童的阅读理解能力方面并不比安慰剂治疗更有效。
这一结果表明，即使CI治疗改善了辐辏能力和症状，也可能不会直接导致阅读理解能力的提高。
CITT研究的方法学局限性
Section titled “CITT研究的方法学局限性”多位眼科专家指出了2005年CITT研究的方法学局限性。院内治疗组被分配了比其他组显著更长的治疗时间（治疗剂量不平等）。此外，“铅笔推近”练习被批评不能准确代表使用调节靶标的传统视觉训练。
症状的自然缓解
Section titled “症状的自然缓解”CI患者中已有症状自然缓解的报道。因此，在评估治疗效果时，包含安慰剂组被认为很重要。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Scheiman M, Kulp MT, Cotter SA, et al. Interventions for convergence insufficiency: A network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2020;12:CD006768.