Insufisiensi konvergensi (CI) adalah sindrom di mana kemampuan untuk mengarahkan kedua mata ke dalam (konvergensi) saat memfokuskan pada target dekat berkurang, sehingga tidak dapat mempertahankan fusi binokular. Ditandai dengan menjauhnya titik dekat konvergensi (NPC), penurunan amplitudo konvergensi, dan eksoforia saat melihat dekat (biasanya lebih dari 10 dioptri prisma [∆]).
Terjadi pada hampir semua kelompok usia, tetapi paling umum pada dewasa muda. Prevalensi bervariasi antara 1,7% hingga 33% antar studi, dan insidensi pada populasi umum diperkirakan 0,1-0,2%. CI ditemukan pada 11-19% anak dengan eksoforia. Tidak ada perbedaan jenis kelamin. CI menyumbang sekitar 15,7% dari kasus strabismus onset baru pada dewasa.
Secara umum, CI tidak mudah membaik secara spontan. Namun, tingkat keparahan gejala bervariasi tergantung jumlah aktivitas jarak dekat. CI pasca-gegar otak dapat membaik seiring waktu.
Paling umum pada dewasa muda, tetapi terjadi pada rentang usia luas dari anak-anak hingga lansia. CI ditemukan pada 11-19% anak dengan eksoforia, dan menyumbang sekitar 15,7% kasus strabismus onset baru pada dewasa.
Gejala subjektif CI memburuk dengan pekerjaan jarak dekat. Menjadi nyata dengan penggunaan lama membaca, komputer, atau ponsel pintar.
CISS (Convergence Insufficiency Symptom Survey) yang dikembangkan oleh kelompok CITT terdiri dari 15 pertanyaan yang dijawab dengan skala Likert, memberikan skor 0 (terbaik) hingga 60 (terburuk) untuk mengukur keparahan gejala. Skor 16 atau lebih dianggap signifikan. Keandalannya telah divalidasi pada anak usia 9-18 tahun dan dewasa.
CISS (Survei Gejala Insufisiensi Konvergensi) adalah kuesioner skala Likert 15 item yang mengukur tingkat keparahan gejala CI dari 0 hingga 60. Skor 16 atau lebih dianggap sebagai ambang batas untuk mencurigai CI, dan juga digunakan untuk mengevaluasi efektivitas pengobatan.
CI Primer
Ketidakseimbangan konvergensi-divergensi bawaan: Karena perbedaan persarafan, kemampuan konvergensi untuk penglihatan dekat terbatas.
Insufisiensi konvergensi fusi: CI terutama terjadi karena konvergensi fusi (konvergensi yang terjadi untuk menyelaraskan gambar retina kedua mata) tidak sempurna.
CI Sekunder
Kelelahan dan pekerjaan dekat berlebihan: Sering terjadi pada pekerja VDT jangka panjang (astenopia teknologis) atau pekerja jarak dekat.
Obat-obatan dan penyakit sistemik: Obat antikolinergik, uveitis, pasca gegar otak, dan penyakit SSP seperti Parkinson dapat menyebabkannya.
Trauma dan lainnya: Cedera kepala, kacamata yang menginduksi efek prisma basis luar, dan ensefalitis juga dapat menjadi penyebab.
Konvergensi terdiri dari empat komponen (klasifikasi Maddox).
Pada CI, konvergensi fusi terutama tidak mencukupi, tetapi dapat disertai dengan penurunan konvergensi akomodatif (CI dengan disfungsi akomodasi). Pekerjaan dekat yang berkepanjangan di lingkungan yang tidak tepat menyebabkan penurunan fungsi akomodasi dan konvergensi yang berkelanjutan.
Hubungan kausal langsung belum ditetapkan, tetapi pekerjaan VDT (Visual Display Terminal) yang lama dapat menurunkan fungsi konvergensi dan akomodasi, memperburuk gejala CI. Ini dikenal sebagai asthenopia teknologis, dan sering terjadi pada pekerja jarak dekat.
Diagnosis CI didasarkan pada gejala subjektif dan temuan klinis berikut. Pemeriksaan komprehensif yang mencakup pemeriksaan sensorimotor, evaluasi refraksi, dan pemeriksaan fundus dengan dilatasi pupil dianjurkan.
Berikut adalah metode pemeriksaan utama:
| Pemeriksaan | Ringkasan Metode | Nilai Abnormal |
|---|---|---|
| Pemeriksaan Titik Dekat Konvergensi (NPC) | Gerakkan target fiksasi dari 40-50 cm ke arah hidung | ≥6 cm (sebelum presbiopia) / ≥10 cm (presbiopia) |
| Pemeriksaan Konvergensi Fusional (PFV) | Diukur dengan prisma basis luar | Dekat <15-20∆ |
| Rasio AC/A | Metode heteroforia atau metode gradien | <2:1 |
Target seperti jari atau mainan digerakkan perlahan dari jarak 40-50 cm di depan wajah, sedikit ke bawah, menuju pangkal hidung. Ukur jarak antara titik di mana target mulai tampak ganda atau salah satu mata berdeviasi ke luar (titik putus) dan pangkal hidung. Nilai normal sekitar 6-8 cm. Karena pemeriksaan memerlukan konsentrasi, sebaiknya tidak dinilai hanya sekali, tetapi dilakukan beberapa kali dengan dorongan verbal yang terus-menerus.
Penting dilakukan dengan koreksi refraksi lengkap. Pada metode heteroforia, rasio dihitung dari selisih sudut strabismus jauh (5 m) dan dekat (33 cm). Nilai normal sekitar 4±2, dan rendah pada insufisiensi konvergensi.
Menggunakan sinoptofor, prisma putar, atau lensa bergaris Bagolini, ukur rentang konvergensi di mana penglihatan tunggal binokular dapat dipertahankan dengan akomodasi tetap. Nilai normal adalah -5 derajat hingga +15 derajat.
Pengobatan CI dilakukan secara bertahap sesuai tingkat keparahan. Didasari oleh koreksi refraksi, dikombinasikan dengan latihan konvergensi, kacamata prisma, dan operasi.
Pada CI yang bergejala, pengobatan dimulai dengan koreksi kelainan refraksi. Termasuk koreksi kurang ringan pada hiperopia atau koreksi penuh pada miopia. Dianjurkan pencahayaan yang baik dan istirahat di antara pekerjaan jarak dekat.
Latihan konvergensi meningkatkan konvergensi fusional. Penting untuk dilakukan setiap hari, meskipun dalam waktu singkat.
Latihan di Rumah
Push-up pensil: Fokus pada target kecil, gerakkan perlahan ke arah hidung sambil mempertahankan penglihatan tunggal binokular.
Kartu konvergensi: Pegang kartu di depan pangkal hidung, gerakkan pandangan secara bertahap dari titik terjauh ke titik terdekat.
Sterogram: Lihat dua gambar yang terpisah secara horizontal dengan menyilangkan pandangan, sehingga muncul gambar fusi ketiga di tengah.
Latihan di Klinik
Terapi penglihatan di klinik: Bertujuan menghilangkan supresi dan menormalkan konvergensi serta akomodasi, dengan memanipulasi kekaburan target, disparitas, dan kedekatan secara sengaja dan terkontrol.
Latihan konvergensi komputer (CVS): Program yang menggunakan stereogram titik acak untuk secara bertahap meningkatkan jumlah konvergensi yang diperlukan. Kemajuan dapat dipantau.
Tinjauan sistematis Cochrane oleh Scheiman dkk. (2020) (12 RCT, 1289 kasus) menunjukkan “bukti kepastian tinggi” bahwa terapi di klinik dengan penguatan di rumah menghasilkan kemampuan konvergensi yang lebih baik dibandingkan push-up pensil saja atau terapi komputer pada anak-anak. Tidak ada perbaikan signifikan pada anak-anak yang diobati dengan kacamata baca prisma basis dalam. Pada orang dewasa, kacamata prisma basis dalam memperbaiki gejala tetapi tidak memperbaiki kemampuan konvergensi1).
Diresepkan jika tidak membaik dengan latihan konvergensi. Gunakan jumlah prisma minimum yang diperlukan untuk mendapatkan penglihatan tunggal binokular yang nyaman pada jarak dekat. Gunakan 2-4∆ basis dalam per mata (total koreksi 4-8∆), diintegrasikan ke dalam kacamata koreksi refraksi untuk jarak dekat, dan diuji untuk menentukan kekuatan optimal. Dipakai terus-menerus saat bekerja jarak dekat.
Diindikasikan untuk CI refrakter atau CI yang disertai eksotropia intermiten.
Indikasi operasi:
Prosedur operasi utama meliputi resesi otot rektus lateralis bilateral, reseksi otot rektus medialis bilateral, dan resesi otot rektus lateralis dengan reseksi otot rektus medialis unilateral. Pada kasus refrakter, injeksi toksin botulinum juga merupakan pilihan.
Tingkat keberhasilan latihan konvergensi yang dilaporkan adalah 70-80%, dan sebagian besar pasien tetap tanpa gejala satu tahun setelah penghentian terapi. Namun, durasi efek bervariasi antar individu, sehingga dianjurkan pemantauan berkala.
Mekanisme pasti penyakit CI belum sepenuhnya dipahami, tetapi pusat saraf yang mengontrol gerakan konvergensi telah diidentifikasi.
Kondisi di mana baik konvergensi akomodatif maupun konvergensi fusi tidak mencukupi akibat gangguan akomodasi dasar, sehingga tidak dapat melakukan gerakan konvergensi yang memadai. Meskipun hubungan antara konvergensi dan akomodasi berlangsung dalam rentang fleksibilitas tertentu, pekerjaan jarak dekat yang berkepanjangan di lingkungan yang tidak sesuai dapat mengganggu hubungan ini dan menyebabkan penurunan fungsi yang berkelanjutan. Kelelahan mata teknologis akibat pekerjaan VDT (Visual Display Terminal) adalah contoh tipikal.
CI (insufisiensi konvergensi) terjadi terkait dengan beberapa penyakit neurologis.
Uji coba pengobatan insufisiensi konvergensi – Uji perhatian dan membaca (CITT-ART) adalah uji klinis multisenter acak yang meneliti apakah pengobatan CI simptomatik meningkatkan kemampuan membaca pada anak-anak berusia 9–14 tahun.
Peserta dialokasikan secara acak ke kelompok terapi konvergensi dan akomodasi di klinik dan kelompok plasebo di klinik. Setelah 16 minggu, skor CISS tidak berbeda signifikan antara kedua kelompok, dan hasilnya menunjukkan bahwa terapi konvergensi dan akomodasi di klinik tidak lebih efektif daripada plasebo dalam meningkatkan kemampuan membaca pada anak-anak dengan CI yang bergejala.
Hasil ini menunjukkan bahwa meskipun pengobatan CI dapat meningkatkan kemampuan konvergensi dan gejala, hal itu mungkin tidak secara langsung berhubungan dengan peningkatan kemampuan membaca.
Untuk CITT tahun 2005, beberapa dokter spesialis mata telah menunjukkan keterbatasan metodologis. Kelompok perawatan di klinik diberi waktu perawatan yang lebih lama secara signifikan dibandingkan kelompok lain (ketidaksetaraan dosis perawatan). Selain itu, ada kritik bahwa “pensil push-up” tidak secara akurat mewakili pelatihan penglihatan konvensional yang mencakup berbagai latihan menggunakan target akomodasi.
Remisi spontan gejala telah dilaporkan pada pasien CI. Oleh karena itu, penting untuk menyertakan kelompok plasebo dalam evaluasi efektivitas pengobatan.
