Недостаточность конвергенции (НК) — это синдром, при котором снижается способность сводить оба глаза внутрь (конвергировать) при фокусировке на ближней цели, что приводит к невозможности поддерживать бинокулярное слияние. Характеризуется отдалением ближайшей точки конвергенции (БТК), уменьшением амплитуды конвергенции и экзофорией вблизи (обычно более 10 призменных диоптрий [∆]).
Встречается практически во всех возрастных группах, но наиболее распространена у молодых взрослых. Распространенность варьирует от 1,7 до 33% в разных исследованиях, а заболеваемость в общей популяции оценивается в 0,1–0,2%. У детей с экзофорией НК выявляется в 11–19% случаев. Гендерных различий нет. Около 15,7% впервые возникшего косоглазия у взрослых составляет НК.
В целом НК спонтанно не улучшается. Однако выраженность симптомов варьирует в зависимости от объема зрительной работы вблизи. Постконтузионная НК может со временем улучшаться.
Наиболее распространена у молодых взрослых, но может возникать в любом возрасте — от детей до пожилых. У детей с экзофорией НК выявляется в 11–19% случаев, а около 15,7% впервые возникшего косоглазия у взрослых составляет НК.
Субъективные симптомы КН ухудшаются при работе на близком расстоянии. Они становятся заметными при длительном использовании чтения, компьютера или смартфона.
CISS (Convergence Insufficiency Symptom Survey), разработанный группой CITT, включает 15 вопросов, оцениваемых по шкале Лайкерта, и количественно определяет тяжесть симптомов по шкале от 0 (лучший) до 60 (худший). Оценка 16 и выше считается значимой. Надежность подтверждена у детей от 9 до 18 лет и у взрослых.
CISS (Convergence Insufficiency Symptom Survey) — это опросник из 15 пунктов по шкале Лайкерта, который количественно оценивает тяжесть симптомов КН от 0 до 60 баллов. Пороговое значение 16 баллов и выше указывает на подозрение на КН, и он также используется для оценки эффективности лечения.
Первичная КН
Врожденный дисбаланс конвергенции и дивергенции: Из-за различий в иннервации способность к конвергенции для ближнего зрения ограничена.
Недостаточность фузионной конвергенции: КН в основном возникает из-за неполной фузионной конвергенции (конвергенции, возникающей для совмещения изображений на сетчатках обоих глаз).
Приобретенная КН
Утомление / чрезмерная работа на близком расстоянии: Часто возникает у людей, выполняющих длительную работу за ВДТ (синдром техностресса глаз) или работу на близком расстоянии.
Лекарства / системные заболевания: Антихолинергические препараты, увеит, последствия сотрясения мозга, болезнь Паркинсона и другие заболевания ЦНС могут быть причиной.
Травмы / другое: Черепно-мозговая травма, очки, вызывающие призматический эффект с основанием кнаружи, энцефалит и т.д. также могут быть причинами.
Конвергенция состоит из четырех компонентов (классификация Мэддокса).
При КН в основном недостаточна фузионная конвергенция, но она также может сопровождаться снижением аккомодационной конвергенции (КН с аккомодационной недостаточностью). Длительная работа на близком расстоянии в неподходящих условиях приводит к стойкому снижению функций аккомодации и конвергенции.
Хотя прямая причинно-следственная связь не установлена, длительная работа за ВДТ может привести к снижению функций конвергенции и аккомодации, усугубляя симптомы КН. Это состояние признано как технострессовый синдром глаз и чаще встречается у лиц, занятых работой на близком расстоянии.
Диагноз КН основывается на субъективных симптомах и следующих клинических данных. Рекомендуется комплексное обследование, включающее сенсомоторные тесты, оценку рефракции и осмотр глазного дна с расширенным зрачком.
Основные методы обследования приведены ниже.
| Обследование | Описание метода | Ориентир аномальных значений |
|---|---|---|
| Ближайшая точка конвергенции (NPC) | Перемещение фиксационной цели от 40-50 см к носу | ≥6 см (до пресбиопии) / ≥10 см (при пресбиопии) |
| Фузионная конвергенция (PFV) | Измеряется с помощью призм основанием кнаружи | Вблизи <15-20∆ |
| Соотношение AC/A | Метод гетерофории или градиентный метод | <2:1 |
Перемещайте стимул (палец или игрушку) с расстояния 40–50 см перед лицом, чуть ниже горизонтали, медленно к корню носа. Измерьте расстояние между точкой, где стимул начинает двоиться или один глаз отклоняется (точка разрыва), и корнем носа. Нормальное значение составляет около 6–8 см. Исследование требует концентрации; лучше повторить его несколько раз с ободряющими словами, а не оценивать после одной попытки.
Важно проводить измерение при полной коррекции рефракции. При методе гетерофории соотношение рассчитывается по разнице углов косоглазия для дали (5 м) и близи (33 см). Нормальное значение составляет около 4 ± 2; при недостаточности конвергенции оно низкое.
Используйте большой амблиоскоп, ротационную призму или полосатые линзы Баголини для измерения диапазона конвергенции, при котором поддерживается бинокулярное единое зрение при постоянной аккомодации. Нормальное значение составляет от −5° до +15°.
Лечение КН проводится поэтапно в зависимости от тяжести. Оно основано на коррекции рефракции и сочетает тренировку конвергенции, призматические очки и хирургическое вмешательство.
При симптоматической КН сначала начинают с коррекции аномалий рефракции. Это включает легкую недокоррекцию гиперметропии или полную коррекцию миопии. Рекомендуется хорошее освещение и перерывы во время работы на близком расстоянии.
Тренировка конвергенции улучшает фузионную конвергенцию. Важно выполнять ее ежедневно, даже в течение короткого времени.
Домашняя тренировка
Упражнение «карандаш» : Сфокусируйтесь на маленькой цели, сохраняя бинокулярное зрение, и медленно приближайте цель к носу.
Карточки для конвергенции : Держите карточку у переносицы и постепенно перемещайте взгляд от самой дальней точки к самой ближней.
Стереограммы : Скрестите взгляд на двух горизонтально разделенных изображениях, чтобы в центре появилось третье слитное изображение.
Тренировка в клинике
Зрительная терапия в клинике : Целенаправленное и контролируемое манипулирование размытием, диспаратностью и близостью цели для устранения подавления и нормализации конвергенции и аккомодации.
Компьютерная тренировка конвергенции (CVS) : Использование стереограмм со случайными точками с постепенным увеличением требуемой конвергенции. Можно отслеживать прогресс.
Систематический обзор Кокрейна Scheiman и соавт. (2020) (12 РКИ, 1289 случаев) показал «доказательства высокой достоверности» того, что у детей клиническая терапия с домашним подкреплением приводит к лучшей способности к конвергенции по сравнению с одними упражнениями «карандаш» или компьютерной терапией. У детей, получавших лечение очками для чтения с призмами основанием внутрь, значительного улучшения не наблюдалось. У взрослых очки с призмами основанием внутрь улучшили симптомы, но не способность к конвергенции1).
Назначаются, если тренировка конвергенции не дает улучшения. Используйте минимальную силу призмы, необходимую для комфортного бинокулярного зрения вблизи. Проведите тест ношения 2–4∆ основанием внутрь на каждый глаз (всего 4–8∆ коррекции), встроенных в очки для коррекции рефракции для близи, чтобы определить оптимальную силу призмы. Носите постоянно во время работы на близком расстоянии.
Показана при рефрактерной КН или КН с перемежающимся расходящимся косоглазием.
Показания к хирургии:
Основные хирургические методы включают двустороннюю рецессию латеральных прямых мышц, двустороннюю резекцию медиальных прямых мышц или рецессию латеральной и резекцию медиальной прямой мышцы одного глаза. Для рефрактерных случаев также возможна инъекция ботулинического токсина.
Сообщаемая частота успеха тренировки конвергенции составляет 70–80%, и большинство пациентов остаются бессимптомными через год после прекращения лечения. Однако поддержание эффекта варьируется индивидуально, поэтому рекомендуется регулярное наблюдение.
Точный механизм заболевания КН полностью не выяснен, но были идентифицированы нервные центры, контролирующие конвергентные движения.
Это состояние, при котором на фоне нарушения аккомодации как аккомодационная, так и фузионная конвергенция становятся недостаточными, что препятствует адекватному конвергентному движению. Связь между конвергенцией и аккомодацией имеет определенный диапазон, но длительная работа на близком расстоянии в неподходящих условиях может нарушить эту связь и привести к стойкому снижению функции. Типичным примером является технострессовый глазной синдром, вызванный работой за ВДТ.
КН возникает в связи с несколькими неврологическими заболеваниями.
Исследование лечения недостаточности конвергенции – исследование внимания и чтения (CITT-ART) было рандомизированным многоцентровым клиническим испытанием, которое изучало, улучшает ли лечение симптоматической КН навыки чтения у детей в возрасте 9–14 лет.
Участники были рандомизированы в группу стационарной конвергенционно-аккомодационной терапии и группу стационарной плацебо-терапии. Через 16 недель показатель CISS не имел значимых различий между группами, и стационарная конвергенционно-аккомодационная терапия не была более эффективной, чем плацебо-терапия, в улучшении навыков чтения у детей с симптоматической КН.
Этот результат предполагает, что улучшение конвергенционной способности и симптомов при лечении КН может не приводить напрямую к улучшению навыков чтения.
В отношении исследования CITT 2005 года несколько офтальмологов указали на методологические ограничения. Группе стационарного лечения было назначено значительно больше времени лечения, чем другим группам (неравенство дозы лечения). Кроме того, «карандашные отжимания» критикуются за то, что они не точно представляют традиционную ортоптику, включающую разнообразные упражнения с аккомодационными мишенями.
У пациентов с КН сообщается о спонтанной ремиссии симптомов. Поэтому считается важным включать группу плацебо в оценку эффективности лечения.
