Послеоперационное декомпенсированное косоглазие — это состояние, при котором ранее хорошо контролируемое бессимптомное или перемежающееся косоглазие становится явным после неосложненной офтальмологической операции.
Косоглазие поражает около 4% населения США. После операции по удалению катаракты до 3% пациентов испытывают двоение, причем 34% случаев вызваны декомпенсацией предшествующего косоглазия — наиболее частая причина, за которой следуют рефракционная диплопия (8,5%) и разрушение центральной фузии (5%). Частота двоения после операции катаракты составляет менее 1% 1), и декомпенсированное косоглазие является одной из наиболее частых причин нейроофтальмологических нарушений зрения после этой операции. При бинокулярном двоении после LASIK декомпенсация предшествующего косоглазия также является наиболее частой причиной.
Этого состояния можно избежать с помощью тщательной предоперационной оценки, и важно включить возможность фузионной декомпенсации и послеоперационной диплопии в информированное согласие.
QКак часто возникает двоение в глазах после операции по удалению катаракты?
A
Частота возникновения диплопии после операции по удалению катаракты составляет менее 1% 1). Однако есть сообщения, что до 3% пациентов испытывают диплопию. Около 34% случаев связаны с декомпенсацией существующего косоглазия, что является наиболее частой причиной послеоперационной диплопии.
послеоперационное декомпенсированное косоглазие до после
Cyclic Esotropia Managed With Botulinum A Toxin Injections: A Report of Four Cases and Literature Review. Cureus. 2023 Oct 26; 15(9):e46266. Figure 1. PMCID: PMC10615229. License: CC BY.
Случай 1 (A) Предоперационная левосторонняя эзотропия; (B) Через шесть месяцев после инъекции ботулинического токсина А, показывающая отсутствие каких-либо отклонений глаз
Диплопия (двоение) : двоение изображения обоими глазами после операции. Возникает, когда ранее контролируемое косоглазие становится явным из-за потери способности к фузии.
Головная боль : появляется вместе с диплопией или утомлением глаз.
Астенопия (утомление глаз) : вызвана перегрузкой глазных мышц из-за нарушения фузии.
Затруднение чтения : возникает из-за нарушения бинокулярного зрения на близком расстоянии.
Клинические признаки (обнаруживаемые врачом при осмотре)
Содружественное косоглазие : признак длительно существующего косоглазия. Характеризуется большим фузионным диапазоном, асимметрией лица, содружественным распространением и сохранением монокулярной подвижности во всех направлениях.
Несодружественное косоглазие: может указывать на супрануклеарное (отклонение), интернуклеарное (межъядерная офтальмоплегия) или инфрануклеарное поражение (паралич черепных нервов, миастения гравис, эндокринная офтальмопатия).
FAT-сканирование (семейная альбомная томография) : метод, при котором используются старые фотографии для проверки существующего аномального положения головы или наклона лица.
Тест с прикрыванием-открыванием (cover-uncover testing) : используется для диагностики декомпенсированного косоглазия. Также оцениваются фузионная ширина, стереозрение, наличие амблиопии и наклон головы.
Основной механизм послеоперационного декомпенсированного косоглазия заключается в том, что временная зрительная нечеткость (visual blur) после операции разрушает фузию и делает явным ранее контролируемое косоглазие.
Операции по удалению катаракты, LASIK, фильтрующие операции при глаукоме, склеральное пломбирование, операции по удалению птеригиума, блефаропластика и другие могут быть причинами 2).
Диплопия после операции по удалению катаракты имеет риски на предоперационном, интраоперационном и послеоперационном этапах.
Период
Основные факторы риска
Предоперационный
Существующие заболевания глазных мышц, предшествующие операции на глазах, неврологические или системные заболевания
Интраоперационно
Ретробульбарная или перибульбарная анестезия (более высокий риск диплопии по сравнению с местной анестезией), случайное повреждение наружных глазных мышц или нервов
Кроме того, ретробульбарная или перибульбарная анестезия без гиалуронидазы, инъекция не офтальмологом и инъекция в левый глаз повышают риск диплопии2).
Выбор моновидения: зрение вблизи и вдаль намеренно распределяется между глазами, что легко нарушает фузию 2).
Диплопия при переключении фиксации : возникает, когда фиксация попеременно переключается между правым и левым глазом, вызывая 2).
Потеря центральной фузии из-за длительной катаракты: длительное предоперационное снижение зрения приводит к потере центральной фузии2).
Подавление сенсорной фузии: когда размер или четкость изображений становятся асимметричными из-за помутнения прозрачных сред, изменений рефракционных аномалий или поражений зрительного нерва, фузия затрудняется.
Нарушение моторной фузии : отклонение изображения за пределы фузионного пространства Панума вызывает диплопию.
QПосле каких операций чаще всего возникает декомпенсированное косоглазие?
A
Причиной могут быть офтальмологические операции, такие как катарактальная хирургия, LASIK, фильтрующая хирургия глаукомы, склеральное пломбирование, хирургия птеригиума и блефаропластика2). При катарактальной хирургии факторами риска также являются тип анестезии (ретробульбарная/перибульбарная) и послеоперационное воспаление/отек.
Тщательный предоперационный сбор анамнеза: проверка отклонений положения глаз, истории окклюзии здорового глаза в детстве, предыдущих операций по косоглазию, семейного анамнеза и использования призм.
Проверка старых фотографий (FAT-сканирование): полезно для выявления существующего косоглазия или аномального положения головы.
Полное исследование подвижности глаз: проведение теста с закрыванием-открыванием, теста на стереозрение и измерение фузионных амплитуд.
Содружественное косоглазие: вероятно, давно существующее косоглазие.
Несодружественное косоглазие: при впервые возникшем неврологическом или мышечном нарушении следует рассмотреть эндокринную офтальмопатию, миастению гравис, диабетическую микроангиопатию, инсульт и опухоль.
Важно исключить эндокринную офтальмопатию и миастению гравис. Проверьте системные симптомы, такие как колебания веса, снижение переносимости холода/жары, затруднение глотания, быстрая утомляемость, и при соответствующих обстоятельствах рассмотрите анализ крови.
Наблюдение : При легких или преходящих симптомах выбирается наблюдение. Послеоперационное преходящее косоглазие может спонтанно улучшиться2).
Призматические очки (первая линия) : Большинство случаев можно контролировать с помощью призм Френеля или встроенных призм. Может потребоваться увеличение дозы в зависимости от изменения угла отклонения2).
Окклюзионная терапия : Односторонняя окклюзия с помощью пластыря, фильтра Бангертера или атласной ленты. Используется, когда призмы трудно применить2).
Хирургическое лечение
Показания к хирургии косоглазия: рассматривается, когда призматическая коррекция невозможна. Выбор метода операции (рецессия, резекция, краевая тенотомия и т.д.) зависит от величины отклонения2).
Сроки операции: планировать операцию после подтверждения стабильности положения глаз в течение как минимум 4–6 месяцев до операции2).
Прогноз операции: в целом благоприятный, но в 20–30% случаев требуется повторная операция.
QЧто происходит, если призматические очки не помогают?
A
При отклонениях, не поддающихся коррекции призмами, рассматривается хирургическое лечение косоглазия. Операция планируется после стабилизации положения глаз в течение 4–6 месяцев 2). Прогноз операции обычно благоприятный, но в 20–30% случаев требуется повторное вмешательство. До операции для устранения диплопии может применяться окклюзионная терапия.
Нормальное бинокулярное зрение поддерживается двумя процессами: сенсорной фузией и моторной фузией.
Сенсорная фузия
Определение : Процесс, при котором зрительная кора интегрирует изображения сходного размера, формы и четкости, формирующиеся на корреспондирующих точках сетчатки каждого глаза.
Факторы, препятствующие слиянию : Асимметрия размера или четкости изображений (из-за изменений рефракции, помутнения прозрачных сред, оптической нейропатии) затрудняет слияние.
Влияние анизейконии : При разнице в размере изображений между двумя глазами более 5–7% поддержание слияния становится затруднительным.
Моторное слияние
Определение : Способность регулировать положение глаз для поддержания сенсорного слияния. Единое зрение достигается удержанием изображений в пределах фузионной области Панума.
Фузионная область Панума : Узкая вблизи точки фиксации, расширяется на периферии. В этой области возможно единое зрение даже для некорреспондирующих точек.
Факторы торможения: когда изображение отклоняется за пределы зоны фузии Панума, возникает диплопия.
Для поддержания фузии необходимы следующие три условия.
Отсутствие постоянного косоглазия
Небольшая разница в остроте зрения и рефракции между двумя глазами, позволяющая слияние (трудно поддерживать при анизейконии более 5–7%)
Наличие клеток бинокулярного зрения в зрительной коре
QПочему возникает двоение, несмотря на успешную операцию?
A
Это не осложнение самой операции, а временное послеоперационное нарушение зрения (изменение рефракции и т.д.), которое нарушает слияние. Ранее скрытое косоглазие, контролируемое слиянием, становится явным, и двоение сохраняется даже после исчезновения нарушения зрения, так как слияние не восстанавливается. Подробности приведены в разделе «Патофизиология и детальные механизмы».
