保守治療
術後代償失調斜視
一目了然的要點
Section titled “一目了然的要點”1. 術後代償失調斜視
Section titled “1. 術後代償失調斜視”術後代償失調斜視是指在無併發症的眼科手術後，先前控制良好的無症狀或間歇性斜視變得明顯的一種病症。
斜視影響約4%的美國人口。白內障手術後，多達3%的患者出現複視，其中150例術後複視病例中，34%的原因是既有斜視的代償失調，最為常見，其次是屈光性複視（8.5%）和中心融合破壞（5%）。據報導，白內障手術後複視的發生率低於1% 1)，代償失調斜視是白內障手術後最常見的神經眼科視覺障礙之一。LASIK後的雙眼複視中，既有斜視的代償失調也是最常見的原因。
透過徹底的術前評估可以預防這種情況，並且在知情同意中包括融合代償失調和術後複視的可能性非常重要。
Q
白內障手術後出現複視的頻率是多少？
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”
Cyclic Esotropia Managed With Botulinum A Toxin Injections: A Report of Four Cases and Literature Review. Cureus. 2023 Oct 26; 15(9):e46266. Figure 1. PMCID: PMC10615229. License: CC BY.
病例1 (A) 術前左眼內斜視；(B) 注射肉毒桿菌毒素A後六個月，顯示無任何眼位偏斜
臨床所見（醫師檢查時確認的發現）
Section titled “臨床所見（醫師檢查時確認的發現）”- 共同性斜視：提示長期存在的斜視。特徵為融合範圍大、臉部不對稱、共同性偏斜、各方向單眼運動保持。
- 非共同性斜視：可能提示核上性（斜偏位）、核間性（核間性眼肌麻痺）、核下性（腦神經麻痺、重症肌無力、甲狀腺眼症）原因。
- FAT掃描（家庭相冊斷層掃描）：透過查看舊照片來檢查是否存在既往異常頭位或面部傾斜的方法。
- 遮蓋-去遮蓋測試：用於診斷代償失調性斜視。同時評估融合幅度、立體視、弱視是否存在以及頭部傾斜。
3. 原因和風險因素
Section titled “3. 原因和風險因素”術後代償失調性斜視的主要機制是術後暫時性視覺模糊破壞了融合，使先前被控制的斜視變得顯性。
白內障手術、LASIK、青光眼濾過手術、鞏膜扣帶術、翼狀贅片手術、眼瞼成形術等可能導致此情況2)。
白內障手術中的風險因素
Section titled “白內障手術中的風險因素”| 時期 | 主要風險因素 |
|---|---|
| 術前 | 既有的眼肌疾病、先前眼科手術史、神經或全身性疾病 |
| 術中 | 球後/球周麻醉（比局部麻醉複視風險高）、意外損傷外眼肌或神經 |
| 術後 | 發炎、囊樣黃斑水腫、遲發性肌肉麻痺 |
此外，不含玻尿酸酶的球後/球周麻醉、非眼科醫師注射以及左眼注射也會增加複視風險2)。
融合代償不全的背景因素
Section titled “融合代償不全的背景因素”- 單眼視選擇：由於左右眼有意分擔近方和遠方視力，融合容易紊亂2)。
- 固視切換複視：因左右眼固視交替切換而導致的複視2)。
- 長期白內障導致中心融合喪失：術前長期視力下降導致中心融合喪失2)。
- 感覺融合的抑制：當中間透光體混濁、屈光異常變化、視神經病變等導致影像大小或清晰度不對稱時，融合變得困難。
- 運動融像的抑制：當影像偏離潘氏融像區外時，會產生複視。
Q
哪些手術後容易發生代償失調性斜視？
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”病史詢問與術前評估
Section titled “病史詢問與術前評估”- 徹底的術前病史詢問：確認眼位偏移、兒童期遮蓋健眼史、過去斜視手術史、家族史及稜鏡使用史。
- 舊照片檢查（FAT掃描）：有助於識別既存斜視或異常頭位。
- 完整的眼球運動檢查：進行遮蓋-去遮蓋測試、立體視檢查及融合幅度測量。
共同性與非共同性的判定
Section titled “共同性與非共同性的判定”- 共同性斜視：很可能為長期存在的既存斜視。
- 非共同性斜視：考慮新發生的神經或肌肉疾病，需與甲狀腺眼病變、重症肌無力、糖尿病微血管病變、腦中風、腫瘤進行鑑別。
排除甲狀腺眼病變和重症肌無力很重要。檢查體重變化、耐寒/耐熱性下降、吞嚥困難、易疲勞等全身症狀，並在適當情況下考慮血液檢查。
主要鑑別診斷包括失代償的兒童期斜視（最常見）、甲狀腺眼病變、重症肌無力、糖尿病微血管病變、外傷、腦中風和腫瘤。
如果術後6個月複視仍未改善，考慮轉診至斜視專科醫師2)。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”手術治療
斜視手術的適應症：當稜鏡矯正無效時考慮。根據偏位量選擇術式（如後徙術、縮短術、邊緣切開術等）2)。
手術時機：術前至少確認眼位穩定4～6個月後再計劃手術2)。
手術預後：大致良好，但20%～30%需要再次手術。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”正常的雙眼單一視覺由感覺融合和運動融合兩個過程維持。
感覺融合
運動融合
定義：將眼睛調整到能夠維持感覺融合的眼位的能力。通過將影像保持在Panum融合區內來實現單一視覺。
Panum融合區：固視點附近的深度範圍較窄，而周邊區域較寬。在此區域內，即使是非對應點也能實現單一視覺。
抑制因素：當影像偏離潘諾融合區時，會產生複視。
代償失調的機制
Section titled “代償失調的機制”- 已有斜視的患者多年來維持融合並抑制複視。
- 眼科手術導致暫時性單眼視覺模糊（如屈光不正變化、中間透光體混濁變化等）。
- 不對稱的視覺輸入抑制了融合過程。
- 即使視覺障礙消除，先前的融合也無法恢復，陷入代償失調狀態。
病理性複視的模式
Section titled “病理性複視的模式”雙眼視覺的建立條件
Section titled “雙眼視覺的建立條件”維持融合需要以下三個條件。
- 無恆定性斜視
- 雙眼視力及屈光不正差異小，能夠融合（不等像視5–7%以上時難以維持）
- 視覺中樞存在雙眼視細胞
Q
為什麼手術成功卻出現複視？
A
這不是手術本身的併發症，而是術後暫時性視覺模糊（如屈光變化）破壞了融合。原本由融合控制的潛在斜視顯現出來，即使視覺模糊消失後，如果融合未能恢復，複視仍會持續。詳見「病理生理學·詳細發病機制」一節。
7. 參考文獻
Section titled “7. 參考文獻”- Gawęcki M, Grzybowski A. Diplopia as the complication of cataract surgery. J Ophthalmol. 2016;2016:2728712.
- American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Strabismus Committee. Adult Strabismus PPP. San Francisco: AAO; 2019.