Lác mất bù sau phẫu thuật (Postoperative Decompensated Strabismus) là tình trạng lác không triệu chứng hoặc từng cơn trước đây được kiểm soát tốt trở nên rõ ràng sau phẫu thuật mắt không biến chứng.
Lác ước tính ảnh hưởng đến khoảng 4% dân số Hoa Kỳ. Sau phẫu thuật đục thủy tinh thể, có tới 3% bệnh nhân bị song thị, và trong số 150 ca song thị sau phẫu thuật, 34% là do mất bù lác có sẵn, là nguyên nhân phổ biến nhất, tiếp theo là song thị khúc xạ (8,5%) và phá hủy hợp thị trung tâm (5%). Tỷ lệ song thị sau phẫu thuật đục thủy tinh thể được báo cáo dưới 1% 1), và lác mất bù là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây rối loạn thị giác thần kinh mắt sau phẫu thuật đục thủy tinh thể. Trong song thị hai mắt sau LASIK, mất bù lác có sẵn cũng là nguyên nhân phổ biến nhất.
Có thể phòng ngừa bằng đánh giá trước phẫu thuật kỹ lưỡng, và điều quan trọng là bao gồm khả năng mất bù hợp thị và song thị sau phẫu thuật trong cam kết đồng ý.
Tỷ lệ song thị sau phẫu thuật đục thủy tinh thể được báo cáo là dưới 1% 1). Tuy nhiên, có báo cáo cho thấy tới 3% bệnh nhân gặp song thị. Khoảng 34% nguyên nhân là do mất bù của lác hiện có, đây là nguyên nhân phổ biến nhất của song thị sau phẫu thuật.
Cơ chế chính của lác mất bù sau phẫu thuật là do mờ mắt tạm thời sau mổ phá vỡ sự dung hợp, khiến lác trước đó được kiểm soát trở nên rõ ràng.
Phẫu thuật đục thủy tinh thể, LASIK, phẫu thuật lọc glôcôm, phẫu thuật độn củng mạc, phẫu thuật mộng thịt, phẫu thuật tạo hình mí mắt, v.v. có thể là nguyên nhân 2).
Song thị sau phẫu thuật đục thủy tinh thể có nguy cơ ở các giai đoạn trước, trong và sau phẫu thuật.
| Giai đoạn | Yếu tố nguy cơ chính |
|---|---|
| Trước phẫu thuật | Bệnh cơ mắt có sẵn, tiền sử phẫu thuật mắt trước đó, bệnh thần kinh và toàn thân |
| Trong phẫu thuật | Gây tê hậu nhãn cầu và quanh nhãn cầu (nguy cơ song thị cao hơn gây tê tại chỗ), tổn thương ngoài ý muốn cơ ngoại nhãn hoặc dây thần kinh |
| Sau phẫu thuật | Viêm, phù hoàng điểm dạng nang, liệt cơ muộn |
Ngoài ra, gây tê hậu nhãn cầu và quanh nhãn cầu không thêm hyaluronidase, tiêm bởi bác sĩ không chuyên khoa mắt, và tiêm vào mắt trái cũng làm tăng nguy cơ song thị2).
Các phẫu thuật mắt như phẫu thuật đục thủy tinh thể, LASIK, phẫu thuật lọc glôcôm, phẫu thuật độn củng mạc, phẫu thuật mộng thịt và phẫu thuật tạo hình mí mắt có thể gây ra lác mất bù2). Trong phẫu thuật đục thủy tinh thể, loại gây mê (hậu nhãn cầu hoặc quanh nhãn cầu) và tình trạng viêm, phù nề sau phẫu thuật cũng là các yếu tố nguy cơ.
Việc loại trừ bệnh mắt do tuyến giáp và nhược cơ là quan trọng. Kiểm tra các triệu chứng toàn thân như thay đổi cân nặng, không chịu được lạnh/nóng, khó nuốt và dễ mệt mỏi, và cân nhắc xét nghiệm máu khi thích hợp.
Các chẩn đoán phân biệt chính bao gồm: lác trẻ em mất bù (thường gặp nhất), bệnh mắt do tuyến giáp, nhược cơ, bệnh vi mạch do đái tháo đường, chấn thương, đột quỵ và khối u.
Nếu song thị không cải thiện sau 6 tháng phẫu thuật, hãy cân nhắc chuyển đến chuyên gia về lác2).
Điều trị bảo tồn
Theo dõi: Nếu triệu chứng nhẹ hoặc thoáng qua, chọn theo dõi. Lác mắt thoáng qua sau phẫu thuật có thể tự cải thiện 2).
Kính lăng kính (lựa chọn đầu tiên): Hầu hết các trường hợp có thể được kiểm soát bằng lăng kính Fresnel hoặc lăng kính tích hợp. Có thể cần tăng liều theo sự thay đổi góc lệch 2).
Liệu pháp che mắt: Che một mắt bằng miếng dán, bộ lọc Bangerter hoặc băng satin. Được sử dụng khi lăng kính không hiệu quả 2).
Điều trị phẫu thuật
Chỉ định phẫu thuật lác: Được xem xét khi không thể điều chỉnh bằng lăng kính. Lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật (cắt lùi, cắt ngắn, cắt gân mép, v.v.) tùy theo góc lệch2).
Thời điểm phẫu thuật: Lên kế hoạch phẫu thuật sau khi xác nhận vị trí mắt ổn định ít nhất 4-6 tháng trước phẫu thuật2).
Tiên lượng phẫu thuật: Nhìn chung tốt, nhưng 20-30% cần phẫu thuật lại.
Đối với lệch trục không thể chỉnh bằng lăng kính, cân nhắc phẫu thuật lác. Phẫu thuật được lên kế hoạch sau khi vị trí mắt ổn định 4-6 tháng2), tiên lượng phẫu thuật thường tốt, nhưng 20-30% cần phẫu thuật lại. Trong thời gian chờ phẫu thuật, có thể dùng liệu pháp che mắt để xử lý song thị.
Thị giác đơn nhất hai mắt bình thường được duy trì bởi hai quá trình: dung hợp cảm giác và dung hợp vận động.
Dung hợp cảm giác
Định nghĩa: Quá trình tích hợp các hình ảnh tương tự về kích thước, hình dạng và độ sắc nét được hình thành tại các điểm tương ứng võng mạc của mỗi mắt trong vỏ não thị giác.
Yếu tố ức chế: Sự bất đối xứng về kích thước hoặc độ sắc nét của hình ảnh (do thay đổi tật khúc xạ, đục môi trường trong suốt hoặc bệnh thần kinh thị giác) gây khó khăn cho việc dung hợp.
Ảnh hưởng của dị hình thị: Khi sự khác biệt về kích thước hình ảnh giữa hai mắt lớn hơn 5-7%, việc duy trì dung hợp trở nên khó khăn.
Dung hợp vận động
Định nghĩa: Khả năng điều chỉnh vị trí mắt để duy trì dung hợp cảm giác. Thị giác đơn nhất đạt được bằng cách giữ hình ảnh trong vùng dung hợp Panum.
Vùng dung hợp Panum: Hẹp về chiều sâu gần điểm cố định và rộng hơn ở ngoại vi. Trong vùng này, thị giác đơn nhất có thể xảy ra ngay cả với các điểm không tương ứng.
Yếu tố ức chế: Khi hình ảnh lệch ra ngoài vùng hợp nhất Panum, sẽ gây song thị.
Để duy trì sự hòa nhập thị giác, cần có ba điều kiện sau:
Không phải do biến chứng của phẫu thuật, mà do mờ mắt tạm thời sau mổ (ví dụ thay đổi khúc xạ) phá vỡ sự dung hợp. Một lác tiềm ẩn trước đây được kiểm soát bằng dung hợp có thể trở nên rõ ràng, và song thị kéo dài ngay cả khi mờ mắt đã hết nếu dung hợp không phục hồi. Chi tiết được trình bày trong phần «Sinh lý bệnh và Cơ chế chi tiết».
