Lác cố định (Strabismus Fixus) là một bệnh lý tiến triển gây lác trong và lác dưới góc lớn, kèm hạn chế xoay nhãn cầu, xảy ra ở bệnh nhân có cận thị nặng bệnh lý lâu năm. Bệnh còn được gọi là “Hội chứng mắt nặng (Heavy eye syndrome)”. Đây được coi là dạng nặng nhất của tình trạng thiểu năng phân kỳ liên quan đến tuổi tác.
Cận thị nặng thường được định nghĩa là khúc xạ từ -8,00D trở lên và chiều dài trục nhãn cầu từ 27mm trở lên. Trong hầu hết các trường hợp lác cố định, chiều dài trục nhãn cầu đạt trên 30mm. Bệnh có thể liên quan đến xơ hóa bẩm sinh, thoái hóa dạng tinh bột, cận thị nặng, v.v.
Tuổi khởi phát thường là sau trung niên và bệnh có diễn tiến tiến triển. Có sự khác biệt rõ rệt về giới tính, với khoảng 90% bệnh nhân là nữ giới.
Tỷ lệ mắc cận thị gia tăng trên toàn cầu cũng là một yếu tố nền tảng quan trọng. Dự kiến đến năm 2050, số người cận thị trên thế giới sẽ đạt khoảng 5 tỷ người, và số người cận thị nặng khoảng 1 tỷ người7). Tại Nhật Bản, một nghiên cứu trên 22.379 người ở độ tuổi 60-70 cho thấy 6,96% có chiều dài trục nhãn cầu hai mắt từ 26,0mm trở lên (cận thị nặng)1), và tỷ lệ mắc cận thị nặng (-7,90D) đã tăng từ 0,2% lên 1,6% trong 30 năm1).
Thường gặp ở phụ nữ lớn tuổi có cận thị nặng. Khoảng 90% bệnh nhân là nữ, và phần lớn các trường hợp có chiều dài trục nhãn cầu từ 30mm trở lên. Bệnh khởi phát sau tuổi trung niên và tiến triển dần dần.
Nhãn cầu bị cố định ở tư thế khép và hạ, trong những trường hợp nặng nhất hoàn toàn không cử động. Có hạn chế vận động cơ học theo hướng dạng và nâng. Phép thử kéo (traction test) dương tính theo hướng dạng và nâng.
Có hai kiểu hình chính của lác cố định 2).
Thể lác trong – lác xuống
Tư thế mắt: Lệch chủ yếu vào trong và xuống dưới. Đây là kiểu hình phổ biến nhất.
Hạn chế dạng: Vận động nhãn cầu theo hướng dạng bị hạn chế nghiêm trọng.
Hạn chế nâng: Vận động nhãn cầu lên trên cũng bị tổn thương.
Góc lác: Trong trường hợp điển hình, lác trong khoảng 110PD, lác xuống 14PD 2).
Loại lác ngoài và lác xuống
Vị trí mắt: Lệch chủ yếu ra ngoài và xuống dưới. Kiểu hình tương đối hiếm gặp.
Hạn chế khép mắt: Hạn chế vận động nhãn cầu theo hướng khép vào trong.
Khác biệt về cơ chế bệnh sinh: Mô hình lệch xuống dưới của cơ thẳng ngoài và lệch về phía mũi của cơ thẳng trên khác nhau.
Dấu hiệu kèm theo: Đôi khi kèm theo khối mỡ mềm màu vàng dưới kết mạc (thoát mỡ) 2).
Khi có thoát mỡ dưới kết mạc, quan sát thấy khối u mềm màu vàng ở vùng trên ngoài dưới kết mạc 2).
Có nhiều nguyên nhân gây lác cố định, nhưng phổ biến nhất là cận thị nặng.
Các nguyên nhân sau đây có cơ chế khởi phát và đặc điểm lâm sàng khác nhau.
| Nguyên nhân | Cơ chế/Đặc điểm |
|---|---|
| Cận thị nặng (phổ biến nhất) | Trật nhãn cầu do trục nhãn cầu dài |
| Xơ hóa bẩm sinh | Mất tính đàn hồi của cơ trực trong |
| Liệt cơ trực ngoài | Co cứng và xơ hóa thứ phát của cơ trực trong |
| Bệnh amyloidosis | Thâm nhiễm amyloid vào cơ ngoài nhãn cầu |
| Khác | Yếu tố cơ học, xơ hóa tiến triển, bệnh cơ, viêm cơ |
Lác cố định do cận thị nặng: Chiều dài trục nhãn cầu trung bình trong lác cố định do cận thị có sự khác biệt giữa các báo cáo, lần lượt là 28,9±2,03mm, 30,5±3mm và 32±5mm1). Ở nhiều bệnh nhân, độ cận thị trên -15D và chiều dài trục nhãn cầu vượt quá 31mm2).
Không phải tất cả các trường hợp cận thị nặng đều dẫn đến lác cố định. Nếu trục nhãn cầu dài ra theo hướng đồng đều và không xảy ra lệch nhãn cầu ra ngoài phía trên, thì sẽ không dẫn đến lác cố định. Mối quan hệ vị trí giữa hướng dài trục nhãn cầu và hình nón cơ là chìa khóa cho sự khởi phát bệnh.
Chụp MRI quỹ đạo mặt cắt vành là phương pháp chẩn đoán phù hợp nhất. Hình ảnh T1 (không ức chế mỡ) là tối ưu, cho phép đánh giá rõ ràng sự lệch của cơ ngoại nhãn và trật nhãn cầu phía sau.
Đo góc trật (góc SR-LR) rất quan trọng; trong lác cố định, góc trật trung bình đạt 179,9±30,8°, lớn hơn đáng kể so với trung bình 102,9±6,8° ở các trường hợp không có lác cố định4). Ở các trường hợp nhẹ, cần chụp MRI ở nhiều hướng: nhìn thẳng, nhìn xuống phải và nhìn xuống trái.
Chụp CT mặt cắt vành cũng có thể đánh giá vị trí trật nhãn cầu phía sau và tình trạng mỡ ngoài hình nón cơ2).
Cần phân biệt với các bệnh sau đây.
Chụp MRI hốc mắt mặt cắt vành là phù hợp nhất. Đánh giá sự lệch của cơ ngoại nhãn và lệch nhãn cầu trên T1W (không ức chế mỡ). Trong lác cố định, góc lệch giữa cơ thẳng trên và cơ thẳng ngoài trung bình đạt 179,9±30,8°, lớn hơn đáng kể so với các trường hợp không có lác cố định4).
Phẫu thuật là phương pháp điều trị hiệu quả duy nhất. Do lệch lớn và không cùng chiều, các phương pháp điều trị bảo tồn như lăng kính về cơ bản không được chỉ định.
Đây là phẫu thuật lựa chọn đầu tiên. Phương pháp này khâu cố định thân cơ thẳng trên (SR) và cơ thẳng ngoài (LR) ở vị trí 15mm phía sau điểm bám, nhằm đưa phần sau nhãn cầu bị trật trở lại trong hình nón cơ bình thường. Chỉ khâu tiêu chuẩn là chỉ polyester 5-0.
Việc có bổ sung phẫu thuật lùi cơ thẳng trong cùng với phương pháp Yokoyama còn gây tranh cãi. Ở những bệnh nhân có hạn chế dạng kéo dài nhiều năm, có thể có co rút cơ thẳng trong, do đó việc bổ sung lùi cơ thẳng trong đôi khi được khuyến cáo1). Mặt khác, có báo cáo cho thấy không có tác dụng bổ sung so với phương pháp Yokoyama đơn thuần, cũng như có báo cáo chỉ ra nguy cơ quá chỉnh1).
Koiwa và cộng sự (2024) báo cáo trường hợp bệnh nhân nữ 68 tuổi có chiều dài trục nhãn cầu cực dài 33,97mm1). Trước phẫu thuật, mắt phải bị cố định ở tư thế khép và hạ, với lác trong khoảng 113Δ. Góc trật trên MRI là 181°. Sau khi thực hiện phương pháp Yokoyama (khâu SR-LR bằng chỉ polyester 5-0 ở vị trí 15mm phía sau điểm bám) kết hợp lùi cơ thẳng trong 5mm, lác trong còn lại cải thiện xuống khoảng 20Δ và có thể dạng qua đường giữa. MRI sau phẫu thuật cho thấy góc trật cải thiện từ 181° xuống 104°.
Một phương pháp thay thế cho phẫu thuật cố định cơ bằng chỉ khâu là phẫu thuật cố định cơ vòng sử dụng băng silicon 2). So với phẫu thuật cố định cơ bằng chỉ khâu truyền thống, phương pháp này có ưu điểm là giảm nguy cơ thủng nhãn cầu, rách cơ, biến chứng liên quan đến chỉ khâu và thiếu máu cục bộ vùng trước mắt 2)6).
Lalwani & Kekunnaya (2021) đã báo cáo một trường hợp nam 60 tuổi bị lác cố định do cận thị nặng hai bên (chiều dài trục nhãn cầu: mắt phải 34,21mm, mắt trái 34,41mm) kèm theo thoát mỡ 2). Phẫu thuật được thực hiện bao gồm cố định cơ thẳng ngoài - cơ thẳng trên bằng băng silicon (No.240) kết hợp lùi cơ thẳng trong và cắt bỏ mỡ. Sau phẫu thuật, hạn chế dạng từ -4 cải thiện xuống -1 và tình trạng thoát mỡ cũng biến mất 2).
Ở những bệnh nhân có hốc mắt sâu hoặc khe mi hẹp, việc khâu cố định vào vị trí cách bám 15mm về phía sau có thể khó khăn với phương pháp truyền thống. Một biến thể bổ sung rạch góc ngoài mi, cắt dây chằng góc ngoài mi và rạch cùng đồ trên đã được báo cáo để tạo ra một trường mổ rộng hơn 3).
Lee et al. (2021) đã thực hiện phương pháp Yokoyama biến thể trên một phụ nữ 69 tuổi có hốc mắt sâu và khe mi hẹp (giá trị Hertel 11 và 12mm) 3). Ngoài rạch góc ngoài mi, một phần thành ngoài hốc mắt đã được loại bỏ để đảm bảo trường mổ đầy đủ. Sau 3 tháng phẫu thuật, vị trí mắt được phục hồi tốt và vận động cơ ngoài nhãn cầu được cải thiện 3).
Phẫu thuật là phương pháp điều trị hiệu quả duy nhất. Do lệch lớn và không cùng chiều, các phương pháp điều trị bảo tồn như lăng kính về cơ bản không được chỉ định. Ngoài việc khó điều chỉnh bằng lăng kính, bản chất của điều trị là giải phóng sự cố định cơ học của nhãn cầu, do đó không thể cải thiện triệt để bằng phương pháp không phẫu thuật.
Cơ chế bệnh sinh của lác cố định do cận thị nặng là do các thay đổi theo từng giai đoạn sau:
Ở mắt cận thị nặng không bị lác cố định, góc lệch trung bình là 102,9 ± 6,8°, trong khi ở mắt bị lác cố định, góc lệch là 179,9 ± 30,8°, lớn hơn đáng kể 4), cho thấy mức độ lệch có liên quan trực tiếp đến sự phát triển của lác cố định.
Về mặt bệnh lý tổng quát, kết quả mô học của cơ ngoài nhãn cầu cho thấy sự biến mất của các sợi cơ và xơ hóa. Trong lác cố định bẩm sinh, xơ hóa bẩm sinh của cơ trực trong là chủ yếu; trong các trường hợp do liệt cơ trực ngoài, co rút và xơ hóa thứ phát của cơ trực trong là các đặc điểm bệnh lý chính.
Wabbels et al. (2021) đã báo cáo dữ liệu lâm sàng thực tế của phương pháp Yokoyama thông qua phân tích đa trung tâm quy mô lớn5). Việc bổ sung lùi cơ trực trong được cho là không có tác dụng bổ sung so với phương pháp Yokoyama thuần túy, và nguy cơ điều chỉnh quá mức cũng được chỉ ra1). Kết quả này đang thúc đẩy các cuộc thảo luận sâu hơn về việc xác định chỉ định của kỹ thuật phẫu thuật.
Sự gia tăng tỷ lệ cận thị trên toàn cầu được dự đoán sẽ dẫn đến sự gia tăng số bệnh nhân lác cố định1). Với dự báo đến năm 2050, số người cận thị nặng sẽ đạt khoảng 1 tỷ người7), nghiên cứu về phòng ngừa và can thiệp sớm lác cố định trở thành vấn đề quan trọng trong tương lai.
Hiệu quả của các biến thể cho các trường hợp khó về mặt giải phẫu như hốc mắt sâu, khe mi hẹp đã được báo cáo3). Kết hợp rạch góc mắt ngoài hoặc cắt bỏ một phần thành ngoài hốc mắt có thể mở rộng chỉ định phẫu thuật. Ngoài ra, việc kết hợp cố định cơ bằng băng silicon và cắt bỏ mỡ cho các trường hợp có thoát mỡ cũng đang được tiếp tục nghiên cứu2).
