O estrabismo fixo (Strabismus Fixus) é uma doença progressiva caracterizada por esotropia e hipotropia de grande ângulo, com restrição da rotação ocular, que ocorre em pacientes com miopia patológica de longa duração. Também é conhecido como “síndrome do olho pesado (Heavy eye syndrome)”. É considerado a forma mais grave de insuficiência de divergência relacionada à idade.
A miopia alta é geralmente definida como erro refrativo de -8,00D ou mais e comprimento axial do olho de 27 mm ou mais. Na maioria dos casos de estrabismo fixo, o comprimento axial atinge 30 mm ou mais. Ocorre em associação com fibrose congênita, amiloidose, miopia alta, entre outros.
A idade de início é frequentemente após a meia-idade, com curso progressivo. Há um predomínio feminino acentuado, com cerca de 90% dos casos em mulheres.
O aumento global da prevalência de miopia também é um contexto importante. Estima-se que até 2050, a população mundial com miopia chegará a cerca de 5 bilhões, e a com miopia alta a cerca de 1 bilhão7). No Japão, um estudo com 22.379 pessoas na faixa dos 60-70 anos relatou que 6,96% apresentavam miopia alta (comprimento axial ≥26,0 mm em ambos os olhos)1), e a prevalência de miopia alta (-7,90D) aumentou de 0,2% para 1,6% em 30 anos1).
É mais comum em mulheres idosas com miopia alta. Cerca de 90% dos pacientes são mulheres, e a maioria dos casos apresenta comprimento axial de 30 mm ou mais. A doença geralmente se manifesta após a meia-idade e progride gradualmente.
O olho fica fixo em adução e infradução e, nos casos mais graves, não se move. Há restrição mecânica ao movimento nos sentidos de abdução e supradução. O teste de tração é positivo para abdução e supradução.
Existem dois grandes fenótipos de estrabismo fixo2).
Tipo esotropia e hipotropia
Posição ocular: desvio para dentro e para baixo predominante. É o fenótipo mais comum.
Limitação de abdução: o movimento ocular no sentido da abdução é severamente restrito.
Limitação de supradução: o movimento ocular para cima também é prejudicado.
Ângulo do estrabismo: em casos típicos, atinge cerca de 110 DP de esotropia e 14 DP de hipotropia2).
Tipo exotrópico e hipotrópico
Posição ocular: Desvio predominante para fora e para baixo. Fenótipo relativamente raro.
Limitação de adução: O movimento ocular na direção de adução é restrito.
Diferença no mecanismo de ocorrência: O padrão de desvio inferior do reto lateral e desvio nasal do reto superior é diferente.
Achados associados: Pode haver uma massa amarela e macia de gordura subconjuntival (prolapso de gordura) 2).
Quando acompanhado de prolapso de gordura subconjuntival, é observado como uma massa amarela e macia na região superolateral da conjuntiva 2).
O estrabismo fixo tem múltiplas causas, sendo a miopia alta a mais comum.
As causas e os fatores de risco são classificados a seguir, com diferentes mecanismos e características clínicas.
| Causa | Mecanismo/Característica |
|---|---|
| Miopia alta (mais comum) | Deslocamento do globo ocular devido ao alongamento axial |
| Fibrose congênita | Perda de elasticidade do músculo reto medial |
| Paralisia do músculo reto lateral | Contratura e fibrose secundárias do músculo reto medial |
| Amiloidose | Infiltração amiloide nos músculos extraoculares |
| Outros | Fatores mecânicos, fibrose progressiva, miopatia, miosite |
Estrabismo fixo por miopia alta: o comprimento axial médio do olho no estrabismo fixo por miopia varia entre relatos: 28,9±2,03 mm, 30,5±3 mm e 32±5 mm1). Em muitos pacientes, a miopia é superior a -15D e o comprimento axial ultrapassa 31 mm2).
Nem todos os casos de miopia alta evoluem para estrabismo fixo. Se o alongamento axial ocorrer em direção uniforme e não houver deslocamento do globo ocular para cima e para fora, o estrabismo fixo não se desenvolve. A direção do alongamento axial e a relação com o cone muscular são fatores-chave para o início da condição.
A ressonância magnética orbital em corte coronal é o método diagnóstico mais adequado. A sequência T1 sem supressão de gordura é a ideal, permitindo avaliar claramente o desvio dos músculos extraoculares e a luxação da porção posterior do globo ocular.
A medição do ângulo de luxação (ângulo entre os músculos reto superior e reto lateral) é importante. No estrabismo fixo, a média atinge 179,9±30,8°, significativamente maior que a média de 102,9±6,8° em casos sem estrabismo fixo4). Em casos leves, é necessária a realização de RM em múltiplas direções: olhar frontal, para baixo e para a direita, e para baixo e para a esquerda.
A tomografia computadorizada em corte coronal também pode avaliar a posição da luxação posterior do globo ocular e o estado da gordura extraconal2).
O diagnóstico diferencial com as seguintes doenças é importante.
A ressonância magnética orbitária em corte coronal é a mais adequada. Avalia-se o desvio dos músculos extraoculares e a luxação do globo ocular em imagens ponderadas em T1 (sem supressão de gordura). No estrabismo fixo, o ângulo de luxação entre os músculos reto superior e reto lateral atinge em média 179,9±30,8°, significativamente maior do que em casos sem estrabismo fixo4).
A cirurgia é o único tratamento eficaz. Como o desvio é grande e não concomitante, tratamentos conservadores como prismas são basicamente contraindicados.
É a técnica de primeira escolha. Consiste em suturar os ventres musculares do reto superior (SR) e reto lateral (LR) a 15 mm posteriormente à inserção, com o objetivo de recolocar a parte posterior do globo deslocado dentro do cone muscular normal. O fio de sutura padrão é o poliéster 5-0.
Há debate sobre a adição do retrocesso do reto medial ao método de Yokoyama. Em casos com limitação de abdução de longa data, pode haver contratura do reto medial, portanto a adição do retrocesso do reto medial pode ser recomendada 1). Por outro lado, há relatos de que não há efeito adicional do retrocesso do reto medial em comparação com o método de Yokoyama puro, e também relatos que apontam risco de hipercorreção 1).
Koiwa et al. (2024) relataram o caso de uma mulher de 68 anos com comprimento axial extremamente longo de 33,97 mm 1). Pré-operatoriamente, o olho direito estava fixo em posição de adução e depressão, apresentando esotropia de aproximadamente 113Δ. O ângulo de luxação na RM foi de 181°. Após a adição de retrocesso de 5 mm do reto medial ao método de Yokoyama (sutura do SR-LR a 15 mm posteriormente à inserção com fio de poliéster 5-0), a esotropia residual melhorou para cerca de 20Δ no pós-operatório, e a abdução além da linha média tornou-se possível. A RM pós-operatória mostrou melhora do ângulo de luxação de 181° para 104°.
Como alternativa à fixação muscular com sutura, existe a fixação em alça com banda de silicone 2). Em comparação com a fixação muscular com sutura convencional, apresenta vantagens como menor risco de perfuração do globo, deiscência muscular, complicações relacionadas à sutura e isquemia do segmento anterior 2)6).
Lalwani & Kekunnaya (2021) relataram o caso de um homem de 60 anos com estrabismo fixo miópico bilateral de alto grau (comprimento axial: olho direito 34,21 mm, olho esquerdo 34,41 mm) complicado por prolapso de gordura 2). Foi realizada cirurgia combinando fixação do músculo reto lateral ao reto superior com banda de silicone (No. 240), retrocesso do reto medial e excisão de gordura. No pós-operatório, a limitação de abdução melhorou de -4 para -1 e o prolapso de gordura desapareceu 2).
Em casos com órbita profunda ou fissura palpebral estreita, a sutura a 15 mm posteriormente à inserção pode ser difícil com o método convencional. Uma modificação com cantotomia lateral, desinserção do ligamento cantal lateral e incisão da cúpula conjuntival superior foi relatada para garantir um campo cirúrgico amplo 3).
Lee et al. (2021) realizaram o método de Yokoyama modificado em uma mulher de 69 anos com órbita profunda e fissura palpebral estreita (valores de Hertel 11 e 12 mm) 3). Além da cantotomia lateral, foi realizada remoção parcial da parede lateral da órbita para garantir campo cirúrgico suficiente. Três meses após a cirurgia, houve boa recuperação da posição ocular e melhora da motilidade ocular extrínseca 3).
A cirurgia é o único tratamento eficaz. Como o desvio é grande e não concomitante, tratamentos conservadores como prismas são basicamente contraindicados. Além de ser um estrabismo de ângulo difícil de corrigir com prismas, a essência do tratamento é liberar a fixação mecânica do globo ocular, portanto não se espera melhora fundamental sem cirurgia.
O mecanismo de desenvolvimento do estrabismo fixo em miopia alta ocorre por meio das seguintes alterações progressivas.
Em olhos com alta miopia sem estrabismo fixo, o ângulo médio de deslocamento é de 102,9±6,8°, enquanto no estrabismo fixo é significativamente maior, 179,9±30,8°4), indicando que o grau de deslocamento está diretamente envolvido no desenvolvimento do estrabismo fixo.
Na patologia geral, os achados histológicos dos músculos extraoculares mostram desaparecimento de miofibrilas e fibrose. No estrabismo fixo congênito, a fibrose congênita do reto medial é o principal achado patológico, enquanto nos casos derivados de paralisia do reto lateral, a contratura e fibrose secundárias do reto medial são predominantes.
Wabbels et al. (2021) relataram dados clínicos reais do método Yokoyama em uma análise multicêntrica de grande escala5). A adição de retrocesso do reto medial não apresentou efeito adicional em comparação com o método Yokoyama puro, e também foi apontado o risco de hipercorreção1). Esse resultado aprofunda o debate sobre a determinação da indicação da técnica cirúrgica.
Prevê-se que o aumento global da prevalência de miopia leve a um aumento no número de pacientes com estrabismo fixo1). Com a expectativa de que a população com miopia alta atinja cerca de 1 bilhão de pessoas até 20507), a pesquisa sobre prevenção e intervenção precoce do estrabismo fixo torna-se uma questão importante no futuro.
A eficácia de variações para casos com dificuldades anatômicas, como órbita profunda e fissura palpebral estreita, tem sido relatada3), e a combinação de cantotomia lateral ou remoção parcial da parede lateral da órbita pode expandir as indicações cirúrgicas. Além disso, estudos contínuos estão sendo realizados sobre a combinação de fixação muscular com banda de silicone e ressecção de gordura em casos com prolapso de gordura2).
