استرابیسم فیکسوس (Strabismus Fixus) یک بیماری پیشرونده با انحراف داخلی و پایینی با زاویه زیاد و محدودیت چرخش چشم است که در بیماران مبتلا به نزدیکبینی شدید پاتولوژیک طولانی مدت ایجاد میشود. نام دیگر آن «سندرم چشم سنگین (Heavy eye syndrome)» است. این بیماری به عنوان شدیدترین نوع نارسایی واگرایی مرتبط با سن در نظر گرفته میشود.
نزدیکبینی شدید معمولاً به عنوان مقدار انکساری -8.00 دیوپتر یا بیشتر و طول محوری چشم 27 میلیمتر یا بیشتر تعریف میشود. در بیشتر موارد استرابیسم ثابت، طول محوری چشم به 30 میلیمتر یا بیشتر میرسد. این وضعیت در ارتباط با فیبروز مادرزادی، آمیلوئیدوز، و نزدیکبینی شدید رخ میدهد.
سن شروع اغلب پس از میانسالی است و سیر پیشرونده دارد. تفاوت جنسیتی قابل توجه است و زنان حدود 90٪ موارد را تشکیل میدهند.
افزایش شیوع جهانی نزدیکبینی نیز زمینه مهمی است. پیشبینی میشود تا سال 2050 جمعیت مبتلا به نزدیکبینی در جهان به حدود 5 میلیارد نفر و جمعیت مبتلا به نزدیکبینی شدید به حدود 1 میلیارد نفر افزایش یابد7). در ژاپن، 6.96٪ از افراد 60 تا 70 ساله (در مطالعهای روی 22,379 نفر) دارای نزدیکبینی شدید با طول محوری چشم 26.0 میلیمتر یا بیشتر در هر دو چشم گزارش شده است1)، و شیوع نزدیکبینی شدید (7.90- دیوپتر) در 30 سال از 0.2٪ به 1.6٪ افزایش یافته است1).
در زنان مسن مبتلا به نزدیکبینی شدید شایعتر است. حدود 90٪ بیماران زن هستند و بیشتر موارد طول محوری چشم 30 میلیمتر یا بیشتر دارند. این بیماری پس از میانسالی شروع شده و به تدریج پیشرفت میکند.
چشم در وضعیت اداکشن و اینفراداکشن ثابت میشود و در شدیدترین موارد اصلاً حرکت نمیکند. محدودیت حرکتی مکانیکی در جهت ابداکشن و سوپراداکشن مشاهده میشود. تست تراکشن در جهت ابداکشن و سوپراداکشن مثبت است.
استرابیسم ثابت به طور کلی دو فنوتیپ اصلی دارد2).
نوع ازوتروپی و هیپوتروپی
وضعیت چشم: انحراف به سمت داخل و پایین غالب است. شایعترین فنوتیپ.
محدودیت ابداکشن: حرکت چشم به سمت خارج به شدت محدود میشود.
محدودیت elevation: حرکت چشم به سمت بالا نیز مختل میشود.
زاویه استرابیسم: در موارد معمول، استرابیسم داخلی حدود 110 PD و استرابیسم پایینی 14 PD میرسد2).
نوع اگزوتروپی و هیپوتروپی
وضعیت چشم: انحراف به سمت خارج و پایین غالب است. فنوتیپ نسبتاً نادر.
محدودیت اداکشن: حرکت چشم به سمت داخل محدود میشود.
تفاوت در مکانیسم ایجاد: الگوی جابجایی به سمت پایین عضله راست خارجی و جابجایی به سمت بینی عضله راست فوقانی متفاوت است.
یافتههای همراه: ممکن است با توده چربی نرم زرد رنگ زیر ملتحمه (پرولاپس چربی) همراه باشد2).
در صورت همراهی با پرولاپس چربی زیر ملتحمه، به صورت توده نرم زرد رنگ در زیر ملتحمه قسمت فوقانی-خارجی مشاهده میشود2).
علل متعددی برای استرابیسم ثابت وجود دارد، اما شایعترین علت نزدیکبینی شدید است.
بر اساس طبقهبندی علل زیر، مکانیسم بروز و ویژگیهای بالینی متفاوت است.
| علت | مکانیسم/ویژگی |
|---|---|
| نزدیکبینی شدید (شایعترین) | دررفتگی کره چشم به دلیل افزایش طول محوری |
| فیبروز مادرزادی | از دست دادن خاصیت ارتجاعی عضله راست داخلی |
| فلج عضله راست خارجی | انقباض و فیبروز ثانویه عضله راست داخلی |
| آمیلوئیدوز | نفوذ آمیلوئید به عضلات خارج چشمی |
| سایر | عوامل مکانیکی، فیبروز پیشرونده، میوپاتی، میوزیت |
استرابیسموس فیکس با نزدیکبینی شدید: میانگین طول محوری چشم در استرابیسموس فیکس نزدیکبین در گزارشهای مختلف متفاوت است: ۲۸٫۹±۲٫۰۳ میلیمتر، ۳۰٫۵±۳ میلیمتر و ۳۲±۵ میلیمتر 1). در بسیاری از بیماران، نزدیکبینی بیش از ۱۵- دیوپتر و طول محوری بیش از ۳۱ میلیمتر است 2).
همه موارد نزدیکبینی شدید منجر به استرابیسموس فیکس نمیشود. اگر افزایش طول محوری در جهت یکنواخت رخ دهد و دررفتگی کره چشم به سمت بالا و خارج اتفاق نیفتد، استرابیسموس فیکس ایجاد نمیشود. جهت افزایش طول محوری و موقعیت آن نسبت به مخروط عضلانی کلید بروز بیماری است.
بهترین روش تشخیصی، برش کرونال MRI از مدار چشم است. تصاویر T1-weighted (بدون سرکوب چربی) بهترین گزینه هستند و انحراف عضلات خارج چشمی و دررفتگی خلفی کره چشم را به وضوح ارزیابی میکنند.
اندازهگیری زاویه دررفتگی (زاویه بین SR-LR) مهم است و در استرابیسم ثابت به طور متوسط به 179.9±30.8 درجه میرسد که در مقایسه با میانگین 102.9±6.8 درجه در موارد بدون استرابیسم ثابت، به طور قابل توجهی بزرگتر است4). در موارد خفیف، تصویربرداری MRI در چندین جهت (نگاه مستقیم به جلو، نگاه به پایین-راست و نگاه به پایین-چپ) ضروری است.
برشهای کرونال CT نیز میتوانند موقعیت دررفتگی پشت چشم و وضعیت چربی خارج مخروط عضلانی را ارزیابی کنند2).
تشخیص افتراقی با بیماریهای زیر مهم است.
برش تاجی MRI مداری بهترین روش است. در تصاویر T1-weighted (بدون سرکوب چربی) جابجایی عضلات خارج چشمی و دررفتگی کره چشم ارزیابی میشود. در استرابیسم ثابت، زاویه دررفتگی بین عضلات راست فوقانی و راست خارجی به طور متوسط به 179.9±30.8 درجه میرسد که در مقایسه با موارد بدون استرابیسم ثابت به طور معنیداری بیشتر است4).
جراحی تنها درمان مؤثر است. به دلیل جابجایی زیاد و غیرهمراه، درمانهای محافظهکارانه مانند منشور اساساً منع مصرف دارند.
این روش اولین انتخاب جراحی است. در این روش، شکم عضلات راست فوقانی (SR) و راست خارجی (LR) در 15 میلیمتری خلف محل اتصال بخیه و تثبیت میشوند تا قسمت خلفی کره چشم دررفته به داخل مخروط عضلانی طبیعی بازگردد. نخ بخیه استاندارد 5-0 پلیاستر است.
افزودن عقببردن عضله راست داخلی به روش یوکویاما بحثبرانگیز است. در مواردی که محدودیت طولانیمدت ابداکشن وجود دارد، ممکن است انقباض عضله راست داخلی رخ داده باشد، بنابراین افزودن عقببردن عضله راست داخلی توصیه میشود1). از سوی دیگر، برخی گزارشها نشان میدهند که افزودن عقببردن عضله راست داخلی در مقایسه با روش خالص یوکویاما تأثیر اضافی ندارد و برخی خطر اصلاح بیش از حد را ذکر میکنند1).
Koiwa و همکاران (2024) مورد یک زن 68 ساله با طول محوری چشم بسیار بلند 33.97 میلیمتر را گزارش کردند1). قبل از عمل، چشم راست در وضعیت اداکشن و اینفراداکشن ثابت بود و حدود 113Δ اگزوتروپی داشت. زاویه دررفتگی در MRI 181 درجه بود. پس از انجام روش یوکویاما (دوختن SR-LR در 15 میلیمتر خلف محل اتصال با نخ پلیاستر 5-0) به همراه عقببردن 5 میلیمتری عضله راست داخلی، اگزوتروپی باقیمانده به حدود 20Δ بهبود یافت و ابداکشن فراتر از خط وسط ممکن شد. در MRI پس از عمل، زاویه دررفتگی از 181 درجه به 104 درجه بهبود یافت.
به عنوان جایگزینی برای تثبیت عضله با بخیه، روش تثبیت عضله با حلقه سیلیکونی وجود دارد2). در مقایسه با تثبیت عضله با بخیه سنتی، مزایایی مانند سوراخ شدن کره چشم، پارگی عضله، عوارض مرتبط با بخیه و ایسکمی بخش قدامی کمتر دارد2)6).
Lalwani و Kekunnaya (2021) مرد 60 سالهای را با استرابیسموس ثابت نزدیکبینی شدید دوطرفه (طول محوری چشم: چشم راست 34.21 میلیمتر، چشم چپ 34.41 میلیمتر) همراه با بیرونزدگی چربی گزارش کردند2). جراحی ترکیبی شامل تثبیت عضله راست خارجی به عضله راست فوقانی با باند سیلیکونی (شماره 240)، عقببردن عضله راست داخلی و برداشتن چربی انجام شد. پس از جراحی، محدودیت ابداکشن از 4- به 1- بهبود یافت و بیرونزدگی چربی نیز ناپدید شد2).
در مواردی با حفره عمیق یا شکاف باریک پلک، بخیه زدن در 15 میلیمتری خلف محل اتصال با روش معمول ممکن است دشوار باشد. روش اصلاحشده با افزودن برش کانتوس خارجی، قطع رباط کانتوس خارجی و برش فورنیکس فوقانی ملتحمه برای ایجاد میدان دید وسیعتر گزارش شده است3).
Lee و همکاران (2021) روش اصلاحشده یوکویاما را در زن 69 سالهای با حفره عمیق و شکاف باریک پلک (مقادیر هرتل 11 و 12 میلیمتر) انجام دادند3). علاوه بر برش کانتوس خارجی، برداشتن بخشی از دیواره خارجی حفره چشم میدان دید کافی را فراهم کرد. در سه ماه پس از جراحی، بهبود موقعیت چشم و حرکات عضلات خارج چشمی مشاهده شد3).
جراحی تنها درمان مؤثر است. به دلیل انحراف زیاد و غیرهمراه، درمانهای محافظهکارانه مانند منشور اساساً منع مصرف دارند. علاوه بر این که زاویه استرابیسموس با منشور قابل اصلاح نیست، ماهیت درمان رفع قفل مکانیکی چشم است، بنابراین بهبود اساسی بدون جراحی انتظار نمیرود.
مکانیسم ایجاد استرابیسموس فیکسوس نزدیکبینی شدید ناشی از تغییرات مرحلهای زیر است.
در چشمهای نزدیکبین شدید که استرابیسم ثابت ندارند، میانگین زاویه دررفتگی 102.9±6.8 درجه است، در حالی که در استرابیسم ثابت این زاویه 179.9±30.8 درجه و به طور معنیداری بزرگتر است4) که نشان میدهد میزان دررفتگی مستقیماً در بروز استرابیسم ثابت نقش دارد.
در آسیبشناسی عمومی، یافتههای بافتشناسی عضلات خارج چشمی شامل ناپدید شدن میوفیبریلها و فیبروز است. در استرابیسم ثابت مادرزادی، فیبروز مادرزادی عضله راست داخلی و در موارد ناشی از فلج عضله راست خارجی، انقباض و فیبروز ثانویه عضله راست داخلی یافتههای اصلی آسیبشناسی هستند.
Wabbels و همکاران (2021) دادههای بالینی واقعی روش یوکویاما را در یک تحلیل چندمرکزی بزرگ گزارش کردند5). افزودن عقببردن عضله راست داخلی در مقایسه با روش یوکویاما خالص اثر اضافی ندارد و خطر اصلاح بیش از حد نیز اشاره شده است1). این نتیجه بحث در مورد تعیین اندیکاسیون روش جراحی را عمیقتر کرده است.
پیشبینی میشود افزایش شیوع جهانی نزدیکبینی منجر به افزایش تعداد بیماران مبتلا به استرابیسم ثابت شود1). با پیشبینی رسیدن جمعیت نزدیکبین شدید به حدود یک میلیارد نفر تا سال 20507)، تحقیقات در مورد پیشگیری و مداخله زودهنگام استرابیسم ثابت به یک موضوع مهم آینده تبدیل خواهد شد.
اثربخشی روشهای اصلاحی برای موارد آناتومیک دشوار مانند حفره عمیق چشم و شکاف باریک پلک گزارش شده است 3) و با ترکیب برش گوشه خارجی چشم و برداشتن جزئی دیواره خارجی حفره چشم، میتوان دامنه اندیکاسیون جراحی را گسترش داد. همچنین، ترکیب تثبیت عضله با نوار سیلیکونی و برداشتن چربی در موارد همراه با بیرونزدگی چربی به طور مداوم در حال بررسی است 2).
