ภาวะตาเหล่ตรึง (Strabismus Fixus) เป็นโรคตาเหล่เข้าด้านในและเหล่ลงด้านล่างที่มีมุมมากและลุกลาม ซึ่งเกิดในผู้ป่วยที่มีสายตาสั้นผิดปกติเรื้อรังเป็นเวลานาน ร่วมกับข้อจำกัดในการหมุนลูกตา เรียกอีกชื่อหนึ่งว่า กลุ่มอาการตาหนัก (Heavy eye syndrome) จัดเป็นรูปแบบที่รุนแรงที่สุดของภาวะตาเหล่เข้าที่สัมพันธ์กับอายุ
สายตาสั้นผิดปกติโดยทั่วไปหมายถึงค่าสายตา -8.00D ขึ้นไปและความยาวแกนลูกตาตั้งแต่ 27 มม. ขึ้นไป ในกรณีส่วนใหญ่ของภาวะตาเหล่ตรึง ความยาวแกนลูกตาจะถึง 30 มม. หรือมากกว่า ภาวะนี้เกิดร่วมกับภาวะพังผืดแต่กำเนิด โรคอะไมลอยโดซิส และสายตาสั้นผิดปกติ
อายุที่เริ่มมีอาการมักอยู่ในวัยกลางคนขึ้นไป และมีลักษณะลุกลาม ความแตกต่างทางเพศชัดเจน โดยผู้หญิงคิดเป็นประมาณ 90%
ความชุกของสายตาสั้นที่เพิ่มขึ้นทั่วโลกเป็นปัจจัยสำคัญ คาดว่าภายในปี 2050 ประชากรโลกที่มีสายตาสั้นจะเพิ่มขึ้นเป็นประมาณ 5 พันล้านคน และผู้ที่มีสายตาสั้นผิดปกติประมาณ 1 พันล้านคน7) ในญี่ปุ่น รายงานว่าผู้ที่มีอายุ 60-70 ปี (จากการสำรวจ 22,379 คน) ร้อยละ 6.96 มีสายตาสั้นผิดปกติโดยความยาวแกนลูกตาทั้งสองข้างตั้งแต่ 26.0 มม. ขึ้นไป1) และความชุกของสายตาสั้นผิดปกติ (-7.90D) เพิ่มขึ้นจากร้อยละ 0.2 เป็นร้อยละ 1.6 ในช่วง 30 ปี1)
พบบ่อยในผู้หญิงสูงอายุที่มีสายตาสั้นผิดปกติ ผู้ป่วยประมาณ 90% เป็นผู้หญิง และส่วนใหญ่มีความยาวแกนลูกตาตั้งแต่ 30 มม. ขึ้นไป อาการเริ่มในวัยกลางคนขึ้นไปและค่อยๆ ลุกลาม
ลูกตาถูกตรึงในท่าเหล่เข้าและลง ในรายที่รุนแรงที่สุดจะไม่สามารถขยับได้เลย พบข้อจำกัดในการเคลื่อนไหวของลูกตาในท่าออกและขึ้น การทดสอบแรงดึงให้ผลบวกในท่าออกและขึ้น
ตาเหล่ตรึงมีฟีโนไทป์หลักสองแบบ2)
แบบตาเหล่เข้าและลง
ตำแหน่งตา: เบี่ยงเบนเข้าด้านในและด้านล่างเป็นหลัก เป็นฟีโนไทป์ที่พบบ่อยที่สุด
ข้อจำกัดในการออก: การเคลื่อนไหวของลูกตาในท่าออกถูกจำกัดอย่างมาก
ข้อจำกัดในการขึ้น: การเคลื่อนไหวของลูกตาในท่าขึ้นก็บกพร่องเช่นกัน
มุมตาเหล่: ในรายทั่วไป มุมตาเหล่เข้าประมาณ 110 PD และตาเหล่ลง 14 PD2)
ชนิดตาเหล่แบบออกและลง
ตำแหน่งตา: เบี่ยงเบนออกและลงเป็นหลัก เป็นลักษณะที่พบได้ค่อนข้างน้อย
ข้อจำกัดในการกลอกตาเข้า: การเคลื่อนไหวของลูกตาไปทางด้านในถูกจำกัด
ความแตกต่างของกลไกการเกิด: รูปแบบการเบี่ยงเบนลงของกล้ามเนื้อเรกตัส外侧และการเบี่ยงเบนเข้าด้านจมูกของกล้ามเนื้อเรกตัสบนแตกต่างกัน
อาการร่วม: อาจพบก้อนไขมันสีเหลืองนิ่มใต้เยื่อบุตา (prolapse of orbital fat) ร่วมด้วย2)
เมื่อมีไขมันใต้เยื่อบุตายื่นออกมา จะสังเกตเห็นเป็นก้อนสีเหลืองนิ่มบริเวณด้านบน外侧ใต้เยื่อบุตา2)
สาเหตุของตาเหล่แบบ固定มีหลายประการ แต่ที่พบบ่อยที่สุดคือสายตาสั้นระดับสูง
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยงแบ่งตามประเภทดังต่อไปนี้ ซึ่งกลไกการเกิดโรคและลักษณะทางคลินิกจะแตกต่างกัน
| สาเหตุ | กลไก/ลักษณะ |
|---|---|
| สายตาสั้นมาก (พบบ่อยที่สุด) | ลูกตาเคลื่อนเนื่องจากแกนตายาว |
| โรคพังผืดแต่กำเนิด | สูญเสียความยืดหยุ่นของกล้ามเนื้อตรงกลางตา |
| อัมพาตของกล้ามเนื้อตรงด้านข้าง | กล้ามเนื้อตรงกลางตาหดเกร็งและเกิดพังผืดตามมา |
| อะไมลอยโดซิส | การแทรกซึมของอะไมลอยด์ในกล้ามเนื้อนอกลูกตา |
| อื่นๆ | ปัจจัยเชิงกล · การเกิดพังผืดแบบลุกลาม · โรคกล้ามเนื้อ · กล้ามเนื้ออักเสบ |
ตาเหล่ตรึงจากสายตาสั้นรุนแรง ความยาวแกนตาเฉลี่ยในตาเหล่ตรึงจากสายตาสั้นแตกต่างกันไปตามรายงาน เช่น 28.9±2.03 มม. 30.5±3 มม. และ 32±5 มม.1) ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีสายตาสั้นมากกว่า -15D และความยาวแกนตามากกว่า 31 มม.2)
ผู้ที่มีสายตาสั้นรุนแรงไม่ได้ทุกรายจะเป็นตาเหล่ตรึง หากแกนตายาวออกในทิศทางที่สม่ำเสมอและไม่เกิดการเคลื่อนของลูกตาออกด้านบนและด้านข้าง ก็จะไม่เกิดตาเหล่ตรึง ทิศทางการยืดของแกนตาและความสัมพันธ์กับกรวยกล้ามเนื้อเป็นปัจจัยสำคัญในการเกิดโรค
การตรวจ MRI วงโคจรในแนว冠状เป็นวิธีวินิจฉัยที่เหมาะสมที่สุด ภาพ T1-weighted (ไม่ใช้การระงับไขมัน) เหมาะสมที่สุด สามารถประเมินการเบี่ยงเบนของกล้ามเนื้อนอกลูกตาและการเคลื่อนของลูกตาส่วนหลังได้อย่างชัดเจน
การวัดมุมเคลื่อน (มุมระหว่าง SR-LR) มีความสำคัญ โดยในตาเหล่ตรึงมีค่าเฉลี่ย 179.9±30.8° ซึ่งมากกว่ากรณีที่ไม่มีตาเหล่ตรึงซึ่งมีค่าเฉลี่ย 102.9±6.8° อย่างมีนัยสำคัญ4) ในกรณีที่ไม่รุนแรง จำเป็นต้องถ่าย MRI ในหลายทิศทาง ได้แก่ การมองตรง มองลงขวา และมองลงซ้าย
CT แนว冠状ยังสามารถประเมินตำแหน่งการเคลื่อนของลูกตาส่วนหลังและสภาพไขมันนอกกรวยกล้ามเนื้อได้2)
การแยกโรคจากโรคต่อไปนี้มีความสำคัญ
การตรวจ MRI เบ้าตาในแนว冠状ตัดเหมาะสมที่สุด ใช้ภาพ T1-weighted (ไม่ระงับไขมัน) เพื่อประเมินการเบี่ยงเบนของกล้ามเนื้อนอกลูกตาและการหลุดของลูกตา ในตาเหล่ตรึง มุมหลุดระหว่างกล้ามเนื้อเรกตัสบนและกล้ามเนื้อเรกตัสด้านข้างเฉลี่ย 179.9±30.8° ซึ่งมากกว่ากรณีที่ไม่มีตาเหล่ตรึงอย่างมีนัยสำคัญ4)
การผ่าตัดเป็นวิธีการรักษาที่มีประสิทธิภาพเพียงวิธีเดียว เนื่องจากการเบี่ยงเบนมีขนาดใหญ่และไม่ร่วมกัน การรักษาแบบอนุรักษ์นิยมเช่นปริซึมจึงไม่เหมาะสมโดยพื้นฐาน
เป็นวิธีผ่าตัดทางเลือกแรก โดยเป็นการเย็บยึดกล้ามเนื้อเรกตัสบน (SR) และเรกตัสข้าง (LR) ที่ตำแหน่ง 15 มม. หลังจุดเกาะ เพื่อนำลูกตาที่หลุดกลับเข้าไปในกรวยกล้ามเนื้อปกติ ไหมเย็บมาตรฐานคือไหมโพลีเอสเตอร์เบอร์ 5-0
การเพิ่มการเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสด้านในไปด้านหลังร่วมกับวิธีโยโกยามะยังเป็นที่ถกเถียงกัน ในกรณีที่มีข้อจำกัดในการเหยียดออกเป็นเวลานาน อาจเกิดการหดตัวของกล้ามเนื้อเรกตัสด้านใน ดังนั้นการเพิ่มการเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสด้านในไปด้านหลังอาจแนะนำในบางกรณี1) ในทางกลับกัน มีรายงานว่าไม่พบผลเพิ่มเติมจากการเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสด้านในเมื่อเทียบกับวิธีโยโกยามะเพียงอย่างเดียว และยังมีรายงานถึงความเสี่ยงของการแก้ไขมากเกินไป1)
Koiwa et al. (2024) รายงานผู้ป่วยหญิงอายุ 68 ปีที่มีความยาวแกนลูกตา 33.97 มม. ซึ่งยาวมาก1) ก่อนผ่าตัด ตาขวาถูกตรึงในตำแหน่งหุบเข้าและก้มลง โดยมีตาเหล่เข้า约113Δ MRI พบมุมหลุด 181° หลังจากทำวิธีโยโกยามะ (เย็บ SR-LR ที่ 15 มม. หลังจุดเกาะด้วยไหมโพลีเอสเตอร์เบอร์ 5-0) ร่วมกับการเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสด้านในไปด้านหลัง 5 มม. ผลหลังผ่าตัดพบว่าตาเหล่เข้าที่เหลือลดลงเหลือ约20Δ และสามารถเหยียดออกเกินแนวกลางได้ MRI หลังผ่าตัดพบว่ามุมหลุดลดลงจาก 181° เหลือ 104°
เป็นทางเลือกหนึ่งของการผูกกล้ามเนื้อด้วยไหมเย็บ มีการใช้ห่วงซิลิโคนในการผูกกล้ามเนื้อ2) เมื่อเปรียบเทียบกับการผูกกล้ามเนื้อด้วยไหมเย็บแบบดั้งเดิม วิธีนี้มีข้อดีคือลดความเสี่ยงของการทะลุลูกตา การฉีกขาดของกล้ามเนื้อ ภาวะแทรกซ้อนจากไหมเย็บ และภาวะขาดเลือดของส่วนหน้าของตา2)6)
Lalwani & Kekunnaya (2021) รายงานชายอายุ 60 ปีที่มีภาวะตาเหล่แบบ fixed จากสายตาสั้นรุนแรงทั้งสองข้าง (ความยาวแกนลูกตา: ตาขวา 34.21 มม. ตาซ้าย 34.41 มม.) ร่วมกับภาวะไขมันออกนอกเบ้าตา2) ได้รับการผ่าตัดโดยใช้แถบซิลิโคน (No.240) ในการยึดกล้ามเนื้อ lateral rectus กับ superior rectus ร่วมกับการเลื่อนกล้ามเนื้อ medial rectus ไปด้านหลังและการตัดไขมันออก หลังผ่าตัด ข้อจำกัดในการกลอกตาออกด้านข้างดีขึ้นจาก -4 เป็น -1 และภาวะไขมันออกนอกเบ้าตาหายไป2)
ในกรณีที่มีเบ้าตาลึกหรือรอยแยกเปลือกตาแคบ การเย็บยึดที่ตำแหน่ง 15 มม. หลังจุดยึดอาจทำได้ยากด้วยวิธีดั้งเดิม มีรายงานวิธีการปรับเปลี่ยนโดยเพิ่มการกรีดมุมตาด้านนอก การตัดเอ็นยึดมุมตาด้านนอก และการกรีดเยื่อบุตาส่วนบน เพื่อให้ได้พื้นที่ผ่าตัดที่กว้างขึ้น3)
Lee et al. (2021) ได้ทำการผ่าตัดวิธี Yokoyama แบบดัดแปลงในผู้หญิงอายุ 69 ปีที่มีเบ้าตาลึกและรอยแยกเปลือกตาแคบ (ค่า Hertel 11 และ 12 มม.)3) นอกจากการผ่าเปิดหัวตาด้านนอกแล้ว ยังได้ตัดส่วนหนึ่งของผนังเบ้าตาด้านนอกเพื่อให้ได้พื้นที่ผ่าตัดที่เพียงพอ หลังผ่าตัด 3 เดือน พบว่าตำแหน่งลูกตากลับมาดีและการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อนอกลูกตาดีขึ้น3)
การผ่าตัดเป็นวิธีการรักษาที่มีประสิทธิภาพเพียงวิธีเดียว เนื่องจากตาเหล่มีลักษณะเบี่ยงเบนมากและไม่ร่วมกัน การรักษาแบบอนุรักษ์นิยมเช่นการใช้ปริซึมจึงโดยทั่วไปไม่เหมาะสม นอกจากนี้ การแก้ไขด้วยปริซึมทำได้ยากเนื่องจากมุมตาเหล่ และแก่นแท้ของการรักษาคือการปลดการตรึงลูกตาจากกลไก ดังนั้นจึงไม่สามารถคาดหวังการปรับปรุงพื้นฐานโดยไม่ต้องผ่าตัด
กลไกการเกิดตาเหล่ตรึงจากสายตาสั้นรุนแรงเกิดจากการเปลี่ยนแปลงแบบเป็นขั้นตอนดังนี้
ในดวงตาที่มีสายตาสั้นรุนแรงซึ่งไม่ใช่ตาเหล่แบบตรึง ค่าเฉลี่ยของมุมเคลื่อนคือ 102.9±6.8° ในขณะที่ตาเหล่แบบตรึงมีค่ามากกว่าอย่างมีนัยสำคัญที่ 179.9±30.8° 4) ซึ่งแสดงให้เห็นว่าระดับของการเคลื่อนมีส่วนเกี่ยวข้องโดยตรงกับการเกิดตาเหล่แบบตรึง
ในทางพยาธิวิทยาทั่วไป การตรวจเนื้อเยื่อของกล้ามเนื้อตาภายนอกพบการสูญเสียเส้นใยกล้ามเนื้อและการเกิดพังผืด ในตาเหล่แบบตายตัวแต่กำเนิด พบพังผืดแต่กำเนิดของกล้ามเนื้อเรกตัสด้านใน ส่วนในกรณีที่เกิดจากอัมพาตของกล้ามเนื้อเรกตัสด้านนอก พบการหดตัวและพังผืดของกล้ามเนื้อเรกตัสด้านในเป็นลักษณะทางพยาธิวิทยาหลัก
Wabbels et al. (2021) รายงานข้อมูลทางคลินิกของวิธีโยโกยามะจากการวิเคราะห์หลายสถาบันขนาดใหญ่5) การเพิ่มการเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสมีเดียลไปด้านหลังไม่ให้ผลเพิ่มเติมเมื่อเทียบกับวิธีโยโกยามะแบบบริสุทธิ์ และยังชี้ให้เห็นถึงความเสี่ยงของการแก้ไขมากเกินไป1) ผลลัพธ์นี้ช่วยกระตุ้นการอภิปรายเกี่ยวกับการกำหนดข้อบ่งชี้ของเทคนิคการผ่าตัด
คาดว่าการเพิ่มขึ้นของอัตราความชุกของสายตาสั้นทั่วโลกจะนำไปสู่การเพิ่มจำนวนผู้ป่วยตาเหล่แบบคงที่1) ในขณะที่คาดว่าประชากรสายตาสั้นระดับรุนแรงจะถึงประมาณ 1 พันล้านคนภายในปี 20507) การวิจัยเกี่ยวกับการป้องกันและการแทรกแซงตั้งแต่เนิ่นๆ สำหรับตาเหล่แบบคงที่จึงกลายเป็นประเด็นสำคัญในอนาคต
มีรายงานประสิทธิภาพของวิธีการดัดแปลงสำหรับกรณีที่มีความยากทางกายวิภาค เช่น เบ้าตาลึกหรือรอยแยกเปลือกตาแคบ3) โดยการผสมผสานการผ่าเปิดมุมตาด้านข้างหรือการเอาส่วนของผนังเบ้าตาด้านข้างออก อาจช่วยขยายข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดได้ นอกจากนี้ ยังมีการศึกษาอย่างต่อเนื่องเกี่ยวกับการผสมผสานระหว่างการตรึงกล้ามเนื้อด้วยแถบซิลิโคนและการตัดไขมันในกรณีที่มีไขมันยื่นออกมาร่วมด้วย2)
