ภาวะคอเอียงจากตา (ocular torticollis) คือท่าศีรษะที่ผิดปกติ (abnormal head posture: AHP) ซึ่งถูกนำมาใช้เป็นกลไกชดเชยสำหรับความผิดปกติของตา หมายถึงการชอบท่าศีรษะเฉพาะเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการมองเห็นหรือรักษาการมองเห็นสองตา
ท่าศีรษะที่ผิดปกติแบ่งออกเป็นองค์ประกอบต่อไปนี้2)
อาจเกิดการรวมกันของท่าเหล่านี้ได้ อุบัติการณ์ในเวชปฏิบัติจักษุวิทยาเด็กมีรายงานประมาณ 3% มักปรากฏในช่วงต้นของชีวิตและอาจเด่นชัดขึ้นเมื่อระบบการมองเห็นเจริญเติบโตเต็มที่
สาเหตุของคอเอียงโดยทั่วไปแบ่งออกเป็นสามประเภท: ทางตา ทางระบบประสาท และทางศัลยกรรมกระดูก จาก 63 รายที่มีท่าศีรษะผิดปกติที่ตรวจพบในการตรวจสุขภาพเด็กเป็นประจำ พบสาเหตุทางตาใน 25 ราย (39.7%) ซึ่งบ่งชี้ถึงความสำคัญของการประเมินทางจักษุวิทยา
อุบัติการณ์ในเวชปฏิบัติจักษุวิทยาเด็กประมาณ 3% เชื่อว่าประมาณ 40% ของเด็กที่มีท่าศีรษะผิดปกติมีสาเหตุทางตา
เนื่องจากเด็กที่มีภาวะคอเอียงจากตา (ocular torticollis) ชดเชยการทำงานของการมองเห็นโดยการจัดท่าศีรษะที่เฉพาะเจาะจง เด็กจึงมักไม่รู้สึกถึงอาการ ผู้ปกครองมักสังเกตเห็นท่าศีรษะที่ผิดปกติ
รูปแบบของท่าศีรษะที่ผิดปกติแตกต่างกันไปตามโรคที่เป็นสาเหตุ ด้านล่างนี้คือรูปแบบท่าศีรษะที่ผิดปกติหลักและโรคตาที่เกี่ยวข้อง
| รูปแบบท่าศีรษะที่ผิดปกติ | โรคที่เป็นสาเหตุหลัก |
|---|---|
| เอียงศีรษะ | อัมพาตของกล้ามเนื้อเฉียงบน, ภาวะตาเบนขึ้นลงแยกจากกัน (DVD), อัมพาตของกล้ามเนื้อเฉียงล่าง |
| การหันหน้า | กลุ่มอาการดูเอน อาตาเข ตามเหล่ชนิด A-V |
| การเงยหน้า/ก้มหน้า | กลุ่มอาการบราวน์ อัมพาตกล้ามเนื้อเฉียงบน อัมพาตการมองขึ้นข้างเดียว |
ในอัมพาตกล้ามเนื้อเฉียงบน ผู้ป่วยมักมีท่าศีรษะผิดปกติโดยก้มคาง หันหน้าไปทางด้านปกติ และเอียงศีรษะไปทางด้านปกติ ในผู้ป่วยตาเหล่ขึ้น การเอียงศีรษะคิดเป็น 62.8% การหันหน้า 19.3% และการเงยหน้า 16.4% 2).
ความไม่สมมาตรของใบหน้า (facial asymmetry) สัมพันธ์อย่างใกล้ชิดกับคอเอียงจากตาที่เป็นมานาน แสดงรูปแบบที่เส้นเชื่อมระหว่างตาทั้งสองข้างและเส้นเชื่อมระหว่างมุมปากตัดกันที่ด้านปกติ นอกจากนี้ยังเป็นตัวบ่งชี้ในการจำแนกอัมพาตกล้ามเนื้อเฉียงบนแต่กำเนิดและที่เกิดขึ้นภายหลัง
ในการศึกษาผู้ป่วย torticollis จากสาเหตุทางตา ในกรณีส่วนใหญ่ที่สามารถประเมินด้วยภาพถ่าย พบว่ามีการกดทับใบหน้า (การบีบอัดหรือการลดมวลบริเวณหน้าผาก ขากรรไกรบน และขากรรไกรล่าง) ด้านเดียวกับการเอียง/หมุนศีรษะ2).
การวางศีรษะในท่าผิดปกติเป็นเวลานาน นอกเหนือจากความตึงของกล้ามเนื้อคอแล้ว ยังมีความเสี่ยงที่จะทำให้เกิดความไม่สมมาตรของใบหน้าและกระดูกสันหลังคดในเด็กที่อยู่ในช่วงเจริญเติบโต การปรับปรุงท่าศีรษะด้วยการวินิจฉัยและการรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ เป็นสิ่งสำคัญ
สาเหตุของ torticollis จากสาเหตุทางตามีหลากหลาย แต่ที่พบบ่อยที่สุดคือตาเหล่ชนิดไม่ร่วมเคลื่อนไหว (incomitant strabismus) และอาตา (nystagmus) ในการศึกษาไปข้างหน้าในผู้ป่วย 188 ราย พบตาเหล่ชนิดไม่ร่วมเคลื่อนไหวร้อยละ 62.7 และอาตาร้อยละ 20.2 การศึกษาขนาดใหญ่ในผู้ป่วย 630 รายก็ยืนยันแนวโน้มที่คล้ายกัน: ตาเหล่ชนิดไม่ร่วมเคลื่อนไหว 330 ราย (ร้อยละ 52.4) และอาตา 120 ราย (ร้อยละ 19) ในบรรดาตาเหล่ชนิดไม่ร่วมเคลื่อนไหว พบตาเหล่ชนิด A-V 116 ราย (ร้อยละ 35.2) และอัมพาตของกล้ามเนื้อเฉียงบน 59 ราย (ร้อยละ 17.9)
สาเหตุทางตา
การมองเห็นดีขึ้น: อาตา (ชดเชยไปยังจุด null), หนังตาตก (ยกคางเพื่อให้แน่ใจว่าแกนการมองเห็น), ความผิดปกติของการหักเหของแสง (โดยเฉพาะสายตาเอียงเฉียง), ตาบอดครึ่งซีกชนิดเดียวกัน (วางลานสายตาที่เหลือไว้ด้านหน้า)
ความผิดปกติของการเคลื่อนไหวของลูกตา: อัมพาตของกล้ามเนื้อเฉียงบน, กลุ่มอาการ Duane, ตาเหล่ชนิด A-V, กลุ่มอาการ Brown, อัมพาตของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 3 และ 6, โรคตาจากต่อมไทรอยด์, การเบี่ยงเบนแนวตั้งสลับ (DVD), ปฏิกิริยาเอียงตา
สาเหตุที่ไม่ใช่ทางตา
ศัลยกรรมกระดูก: คอเอียงแต่กำเนิดชนิดกล้ามเนื้อ (CMT), การบาดเจ็บ, กล้ามเนื้ออักเสบ, ความผิดปกติของโครงกระดูก (กลุ่มอาการ Klippel-Feil, ศีรษะเอียง, ข้อเคลื่อนของกระดูกคอ)
ทางระบบประสาท: ไขสันหลังกลวง, กล้ามเนื้อหดเกร็งเฉพาะที่, เนื้องอกสมอง, ผลที่ตามมาของการอักเสบของระบบประสาทส่วนกลาง, การสูญเสียการได้ยินข้างเดียว
เป็นหนึ่งในโรคสำคัญที่ทำให้เกิด torticollis จากตา แบ่งเป็น 3 ประเภท: ชนิด先天性 (แต่กำเนิด), ชนิดไม่ทราบสาเหตุ, และชนิดที่เกิดภายหลัง
เมื่อยืนยัน CMT ด้วยอัลตราซาวนด์ มักจะไม่พิจารณาสาเหตุอื่น แต่ torticollis จากตาอาจเกิดร่วมได้ 1).
Kim และคณะรายงานกรณีเด็กชายอายุ 3 เดือนที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น CMT และอาการศีรษะเอียงไม่ดีขึ้นหลังการทำกายภาพบำบัด 7 เดือน การตรวจตาเมื่ออายุ 10 เดือนพบภาวะไม่มีเส้นประสาทสมองคู่ที่ 4 และภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานน้อยของกล้ามเนื้อเฉียงบนซ้าย และอาการคอเอียงหายไปอย่างสมบูรณ์หลังการตัดกล้ามเนื้อเฉียงล่างซ้ายเมื่ออายุ 15 เดือน 1)
ตาเหล่ชนิดไม่ร่วมมือกันคิดเป็น 52-63% ของทั้งหมดและพบมากที่สุด รองลงมาคืออาตา 19-20% ในกลุ่มตาเหล่ชนิดไม่ร่วมมือกัน ตาเหล่ชนิด A-V และอัมพาตของกล้ามเนื้อเฉียงบนพบบ่อย
คอเอียงจากตา (ocular torticollis) วินิจฉัยโดยการซักประวัติและการตรวจทางประสาทจักษุวิทยาอย่างละเอียด การตรวจตำแหน่งตาต้องทำในท่าศีรษะที่ถูกต้อง หากตรวจในท่าศีรษะที่ผิดปกติ อาจทำให้ตาเหล่ถูกซ่อนไว้ ในทารก การสอบถามผู้ปกครองเกี่ยวกับความชอบท่าศีรษะในชีวิตประจำวันก็มีประโยชน์
| วิธีการตรวจ | วัตถุประสงค์ |
|---|---|
| วิธีสามขั้นตอนของ Parks | การระบุกล้ามเนื้อที่เป็นอัมพาต |
| การทดสอบ Hess สีแดง-เขียว | การประเมินความผิดปกติของการเคลื่อนไหวลูกตาเชิงปริมาณ |
| เครื่องตรวจตาเหล่ขนาดใหญ่ | การประเมินตำแหน่งตา 9 ทิศทาง |
| MRI/CT | การแยกระหว่างแต่กำเนิดกับที่เกิดขึ้นภายหลัง |
| การทดสอบแรงดึง | การประเมินการคลายตัวของกล้ามเนื้อเฉียงบน |
| การทดสอบการมองเห็นสามมิติ | การประเมินการทำงานของการมองเห็นสองตา |
การทดสอบสามขั้นตอนของ Parks (Parks-Bielschowsky three step test) เป็นขั้นตอนพื้นฐานในการระบุกล้ามเนื้อที่เป็นอัมพาตในตาเหล่แนวตั้ง
ในกรณีกล้ามเนื้อเฉียงบนอ่อนแรงเล็กน้อย การหมุนออกด้านนอกในตำแหน่งลูกตาที่สามด้วยเครื่องตรวจตาแบบใหญ่ (synoptophore) อาจเป็นตัวตัดสินการวินิจฉัย ในกล้ามเนื้อเฉียงบนอ่อนแรงแต่กำเนิด การตรวจ MRI จะพบความผิดปกติของจุดเกาะกล้ามเนื้อหรือกล้ามเนื้อเจริญไม่เต็มที่รุนแรงกว่าชนิดที่เกิดขึ้นภายหลัง
หากพบข้อค้นพบดังต่อไปนี้ ควรตรวจหาสาเหตุที่ไม่ใช่กล้ามเนื้ออย่างละเอียด 1).
หากท่าศีรษะที่ผิดปกติหายไปเมื่อปิดตาข้างเดียว แสดงว่าสาเหตุมาจากตา นอกจากนี้ อาการที่แย่ลงเมื่อมองวัตถุในท่านั่งก็เป็นเบาะแสที่บ่งชี้สาเหตุจากตา การไม่ตอบสนองต่อกายภาพบำบัดเป็นสัญญาณเตือนที่สำคัญของสาเหตุที่ไม่ใช่กล้ามเนื้อ รวมถึงสาเหตุจากตา
พื้นฐานของการรักษาคือการแทรกแซงโรคที่เป็นสาเหตุของ torticollis จากตา การวินิจฉัยตั้งแต่เนิ่นๆ และการแก้ไขโรคพื้นฐานมีความสำคัญเพื่อป้องกันการเปลี่ยนแปลงทุติยภูมิของระบบกล้ามเนื้อและกระดูก เช่น ความไม่สมมาตรของคอและใบหน้า
ในกรณีที่รักษาการมองเห็นสองตาไว้ได้เนื่องจาก torticollis จากตา การทำงานของการมองเห็นสองตามักจะดี อย่างไรก็ตาม การปล่อยทิ้งไว้เป็นเวลานานจะนำไปสู่ความไม่สมมาตรของใบหน้าและกระดูกสันหลังคด ดังนั้นจึงทำการผ่าตัดโดยมีเป้าหมายเพื่อปรับปรุงตำแหน่งศีรษะ
นอกจากการผ่าตัดกล้ามเนื้อเรกตัสแนวนอนแล้ว ยังมีการเลื่อนจุดเกาะของกล้ามเนื้อเรกตัสแนวนอนขึ้นหรือลง (วิธี Trick) ร่วมด้วย
พิจารณาผ่าตัดเมื่อตาเหล่ขึ้นลงเด่นชัดในชีวิตประจำวัน มีเทคนิคต่างๆ เช่น การเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสซุพีเรียร์ไปด้านหลัง หรือการเลื่อนกล้ามเนื้อออบลีกอินฟีเรียร์ไปด้านหน้า แต่ยังไม่มีเทคนิคที่ชัดเจนในปัจจุบัน
วัตถุประสงค์หลักของการผ่าตัดตาแกว่งคือการปรับปรุงตำแหน่งศีรษะที่ผิดปกติ โดยการย้ายจุดสมดุล (ตำแหน่งที่ตาแกว่งลดลง) ไปด้านหน้า การระบุจุดตรึงและจุดสมดุลเป็นหัวใจสำคัญของการประเมินก่อนผ่าตัด
ปัจจุบันยังไม่มีการรักษาที่สามารถหยุดอาตาได้อย่างสมบูรณ์
อาการคอเอียงจากตาเกิดขึ้นเป็นปฏิกิริยาชดเชยจากส่วนกลางต่อความผิดปกติของระบบการมองเห็น จุดประสงค์ของการชดเชยแตกต่างกันไปตามโรคที่เป็นสาเหตุ
ในอาตาแต่กำเนิดชนิดเคลื่อนไหว ความรุนแรงของอาตา (แอมพลิจูดและความถี่) เปลี่ยนแปลงตามตำแหน่งตา (อาตาตามตำแหน่ง) ตำแหน่งตาที่อาตาลดลงมากที่สุดเรียกว่าจุดสะเทิน และผู้ป่วยจะปรับตำแหน่งศีรษะให้จุดนี้อยู่ด้านหน้า ตัวอย่างเช่น หากอาตาเพิ่มขึ้นเมื่อมองไปทางขวา ผู้ป่วยชอบมองไปทางซ้าย จึงหันหน้าไปทางขวา
ในบางกรณีของอาตาแต่กำเนิดชนิดเคลื่อนไหว การหุบตาจะลดอาตา ในกรณีนี้ ผู้ป่วยจะจ้องในท่าเหล่เข้าในมาก ทำให้ดูเหมือนตาเหล่เข้าใน (กลุ่มอาการยับยั้งอาตา)
ในตาเหล่ชนิดไม่ร่วมกัน มีทิศทางการมองที่ตาเบี่ยงเบนน้อยที่สุด ผู้ป่วยจะจัดท่าศีรษะให้ทิศทางนั้นอยู่ด้านหน้าเพื่อกำจัดภาพซ้อนและคงการมองเห็นด้วยสองตา ในอัมพาตของกล้ามเนื้อเฉียงบน การเบี่ยงเบนมากที่สุดในท่าเหล่เข้าใน ดังนั้นผู้ป่วยจะหันไปทางด้านปกติและเอียงศีรษะไปทางด้านปกติเพื่อลดการเบี่ยงเบนในแนวตั้ง
ในการวิเคราะห์ AHP ในผู้ป่วยตาเหล่ขึ้นด้านบน การเอียงศีรษะพบมากที่สุด (62.8%) รองลงมาคือการหมุนใบหน้า (19.3%) และการเงยคาง (16.4%) ในตาเหล่ลงด้านบน การหมุนใบหน้า (41.5%) และการเอียงศีรษะ (37%) แสดงรูปแบบที่แตกต่างจากตาเหล่ขึ้นด้านบน 2)
Al-Dabet และคณะ (2025) ได้วิเคราะห์ความสัมพันธ์เชิงสาเหตุระหว่างการวางศีรษะผิดปกติ (AHP) และโรคตาอย่างเป็นระบบ โดยใช้สถิติ Cramer’s V พวกเขาวัดความแข็งแรงของความสัมพันธ์ระหว่าง AHP โรคตา และความผิดปกติของตำแหน่งตา และระบุความสัมพันธ์ที่แข็งแกร่งระหว่างกลุ่มอาการ Duane กับการเอียงศีรษะร่วมกับตาเหล่เข้า/ออก อัมพาตของกล้ามเนื้อเฉียงบนกับการหมุนใบหน้าร่วมกับตาเหล่ขึ้น และอัมพาตของกล้ามเนื้อเฉียงล่างกับการเอียงศีรษะร่วมกับตาเหล่ขึ้น/ลง ผลการค้นพบเหล่านี้คาดว่าจะช่วยเพิ่มความแม่นยำในการวินิจฉัย torticollis จากตาและปรับปรุงกลยุทธ์การฟื้นฟู2).
ในการศึกษาย้อนหลังของ Goodman และคณะ (119 ราย, ค.ศ. 1981–1991) จาก 59 รายที่มีอาการเอียงศีรษะเรื้อรังตั้งแต่วัยทารก พบว่า 45 รายเป็นอัมพาตของกล้ามเนื้อเฉียงบน และ 14 รายเป็นภาวะตาเหล่สลับข้าง พบความไม่สมมาตรของใบหน้าอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่มอัมพาตของกล้ามเนื้อเฉียงบนแต่กำเนิด แต่ไม่พบในกลุ่มภาวะตาเหล่สลับข้าง มีการพิจารณาถึงความสำคัญของการผ่าตัดตั้งแต่เนิ่นๆ เพื่อป้องกันความไม่สมมาตรของใบหน้า 2).
Kim และคณะ (2021) รายงานผู้ป่วย 2 รายที่มีภาวะคอเอียงแต่กำเนิดชนิดกล้ามเนื้อ (CMT) ร่วมกับภาวะคอเอียงจากตา หรือภาวะคอเอียงจากกระดูก พวกเขาเสนอว่าเมื่อไม่ตอบสนองต่อการรักษา CMT ควรพิจารณาไม่เพียงแต่การวินิจฉัยแยกโรค แต่ยังรวมถึงการมีสาเหตุอื่นร่วมด้วย1).
