การทดสอบสามขั้นตอน (หรือเรียกอีกอย่างว่า การทดสอบสามขั้นตอนของพาร์กส์-บีลชอฟสกี หรือ การทดสอบสามขั้นตอนของพาร์กส์-เฮลเวสตัน) เป็นวิธีการวินิจฉัยเพื่อระบุว่ากล้ามเนื้อแนวตั้งที่หมุนลูกตาใดเป็นอัมพาตในภาวะตาเหล่แนวตั้งที่เกิดขึ้นภายหลัง ได้รับการอธิบายครั้งแรกโดยบีลชอฟสกีในปี ค.ศ. 1935 และต่อมามาร์แชล เอ็ม. พาร์กส์ได้จัดระบบและเผยแพร่ให้เป็นที่รู้จัก
โดยใช้การทดสอบปิดตา วัดค่าเบี่ยงเบนในท่ามองตรง ท่ามองด้านข้าง และการเอียงศีรษะ จากนั้นค่อยๆ จำกัดกล้ามเนื้อที่ต้องสงสัยลงทีละขั้นตอนในสามขั้นตอน ในทางปฏิบัติทางคลินิก การทดสอบนี้มีประโยชน์มากที่สุดในการวินิจฉัยอัมพาตของกล้ามเนื้อเฉียงบน (เส้นประสาทโทรเคลียร์) แต่ยังใช้ได้กับอัมพาตของกล้ามเนื้อเฉียงล่างและกล้ามเนื้อตรงแนวตั้งที่พบได้น้อยกว่า นอกจากนี้ยังช่วยแยกความแตกต่างระหว่างภาวะตาเบี่ยงแนวตั้งแบบแยกตัวกับตาเหล่แนวตั้งชนิดอื่นๆ
อัมพาตของกล้ามเนื้อเฉียงบนเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของตาเหล่แนวตั้ง ในบรรดาตาเหล่แนวตั้ง อัมพาตของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 4 (เส้นประสาทโทรเคลียร์) เป็นชนิดที่พบบ่อยที่สุด โดยมีอุบัติการณ์รายปีประมาณ 6.3 รายต่อ 100,000 คน 1) เส้นประสาทโทรเคลียร์มีเส้นทางในกะโหลกศีรษะยาวที่สุดในบรรดาเส้นประสาทสมอง และเป็นเส้นประสาทสมองเพียงเส้นเดียวที่ออกจากด้านหลังของก้านสมอง จึงเสี่ยงต่อการถูกทำลายจากภายนอกได้ง่าย
การทดสอบนี้ออกแบบมาเพื่อวินิจฉัยอัมพาตของกล้ามเนื้อแนวตั้งเพียงมัดเดียว หากมีกล้ามเนื้อหลายมัดเป็นอัมพาตหรือตาเหล่แบบจำกัดการเคลื่อนไหว ความน่าเชื่อถือจะลดลง
ความน่าเชื่อถือลดลงหากมีอัมพาตของกล้ามเนื้อแนวตั้งหลายมัดพร้อมกัน ตาเหล่แบบจำกัดการเคลื่อนไหว ภาวะตาเบี่ยงแนวตั้งแบบแยกตัว หรือมีประวัติการผ่าตัดกล้ามเนื้อแนวตั้งมาก่อน โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงชนิดไมแอสทีเนีย กราวิส และภาวะตาเบี่ยงแบบสคิวก็อาจทำให้เกิดผลบวกลวงได้เช่นกัน
ในอัมพาตของกล้ามเนื้อเฉียงแนวตั้ง (โดยเฉพาะกล้ามเนื้อเฉียงบน) จะมีอาการดังต่อไปนี้
อัมพาตกล้ามเนื้อเฉียงบน (สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของอัมพาตกล้ามเนื้อเฉียงแนวตั้ง) แบ่งออกเป็น 3 ชนิด ปัจจัยเสี่ยงรวมถึงการบาดเจ็บที่ศีรษะและอายุที่มากขึ้น (การชดเชยที่บกพร่องแต่กำเนิด) 1)
แต่กำเนิด
ความผิดปกติของกล้ามเนื้อเฉียงบน: เกิดจากภาวะ hypoplasia ของเอ็นกล้ามเนื้อเฉียงบนหรือความผิดปกติของจุดเกาะ ในกว่า 70% ของกรณี เส้นประสาทโทรเคลียร์หายไป
อาการหลักคือคอเอียง: ตั้งแต่เด็ก ศีรษะเอียงไปทางด้านปกติ เพื่อรักษาการมองเห็นสองตาด้วยท่าศีรษะที่ผิดปกติ ดังนั้นความถี่ของภาวะตาขี้เกียจจึงต่ำ
ไม่หายเอง: หลังยืนยันการวินิจฉัย ให้พิจารณาการผ่าตัด
เสียการชดเชย
ที่เกิดขึ้นภายหลัง
จากบาดเจ็บ: สาเหตุที่พบบ่อยที่สุด อาจเกิดทั้งสองข้างเมื่อมีแรงกระแทกบริเวณกลางถึงยอดศีรษะ เช่น อุบัติเหตุรถจักรยานยนต์
จากขาดเลือด: ร่วมกับความดันโลหิตสูง เบาหวาน และไขมันในเลือดสูง ส่วนใหญ่จะดีขึ้นเองภายใน 2-6 เดือน
อื่นๆ: หลอดเลือดอักเสบจากโรคคอลลาเจน ภาวะน้ำคั่งในโพรงสมอง สมองอักเสบ เนื้องอกสมอง งูสวัด และภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดในกะโหลกศีรษะ
MRI/CT เปรียบเทียบความผิดปกติของจุดเกาะของกล้ามเนื้อเฉียงบนและระดับการเจริญเติบโตน้อยของกล้ามเนื้อ ในกรณีแต่กำเนิด ความผิดปกติของกล้ามเนื้อจะรุนแรงและความตึงของกล้ามเนื้อเฉียงบนจะหลวมในการทดสอบดึง หากสามารถยืนยัน torticollis จากภาพถ่ายวัยเด็ก แสดงว่าเป็นกรณีแต่กำเนิด (decompensated) ในกรณีที่เกิดขึ้นภายหลัง จุดเกาะของกล้ามเนื้อเฉียงบนโดยพื้นฐานปกติ
ใช้ปริซึมวัดการเบี่ยงเบนของตาในท่ามองตรง มองด้านข้าง และเอียงศีรษะ การเบี่ยงเบนเล็กน้อยสามารถวัดได้โดยใช้ปริซึมร่วมกับแท่ง Maddox หรือฟิลเตอร์แดง
ด้านล่างนี้คือสรุปแต่ละขั้นตอนของการทดสอบสามขั้นตอนของ Parks
| ขั้นตอน | เนื้อหาการประเมิน | กล้ามเนื้อที่ถูกจำกัดให้แคบลง |
|---|---|---|
| ขั้นตอนที่ 1 | ตาใดที่มีภาวะตาเบนขึ้น | กล้ามเนื้อกดลูกตาลง 2 มัดของตาเบนขึ้น + กล้ามเนื้อยกลูกตาขึ้น 2 มัดของตาเบนลง (รวม 4 มัด) |
| ขั้นตอนที่ 2 | การมองไปทางขวาหรือซ้ายทำให้เพิ่มขึ้น? | จำกัดจาก 4 กล้ามเนื้อเหลือ 2 กล้ามเนื้อ |
| ขั้นตอนที่ 3 | การเอียงศีรษะไปทางขวาหรือซ้ายทำให้เพิ่มขึ้น? | ระบุกล้ามเนื้อ 1 มัดจาก 2 มัด |
ในท่าจ้องตรง (มองตรงไปข้างหน้า) ให้ระบุว่าตาข้างใดเป็นตาเหล่ขึ้น กล้ามเนื้อกดของตาเหล่ขึ้น (เรกตัสล่างและออบลีกบน) หรือกล้ามเนื้อยกของตาเหล่ลง (เรกตัสบนและออบลีกล่าง) เป็นกล้ามเนื้อที่อาจเป็นอัมพาต ในขั้นตอนนี้ จากกล้ามเนื้อหมุนแนวตั้ง 8 มัด จะถูกจำกัดเหลือ 4 มัด
ระบุว่าตาเหล่ขึ้นเพิ่มขึ้นเมื่อมองไปทางขวาหรือทางซ้าย โดยพิจารณาจากทิศทางการออกฤทธิ์ของกล้ามเนื้อหมุนแนวตั้งแต่ละมัด (ทิศทางที่การออกฤทธิ์หลักสูงสุด) จากกล้ามเนื้อ 4 มัดที่เหลือจากขั้นตอนที่ 1 จะถูกจำกัดเหลือ 2 มัดที่มีการออกฤทธิ์ที่สอดคล้องเมื่อมองด้านข้าง
ระบุว่าตาเหล่ขึ้นเพิ่มขึ้นเมื่อเอียงศีรษะไปทางขวาหรือทางซ้าย เมื่อเอียงศีรษะ กล้ามเนื้อหมุนเข้าและหมุนออกจะทำงาน ดังนั้นจากกล้ามเนื้อ 2 มัดที่เหลือ จึงสามารถระบุกล้ามเนื้อที่เป็นอัมพาตได้ในที่สุด
กล้ามเนื้อที่ปรากฏในทั้งสามขั้นตอนคือกล้ามเนื้อที่เป็นอัมพาต หากไม่สามารถระบุกล้ามเนื้อได้ ให้พิจารณาความเป็นไปได้ของภาวะเอียงเบน
ในภาวะต่อไปนี้ ผลการทดสอบสามขั้นตอนอาจเป็นผลบวกลวงหรือมีความน่าเชื่อถือลดลง
นี่คือการทดสอบเพื่อวัดปริมาณองค์ประกอบการหมุนนอกเหนือจากการทดสอบสามขั้นตอน ใช้เลนส์แท่งแมดดอกซ์สองอันที่มีสีต่างกัน (แดงและขาว)
เมื่อวางแท่งแมดดอกซ์ในแนวตั้ง จะเห็นเส้นแนวนอน ในตาที่มีการหมุนออกด้านนอก เส้นจะถูกรับรู้เป็นแนวเฉียง หมุนเลนส์จนเส้นทั้งสองขนานกัน แล้ววัดขนาดและทิศทางของความเบี่ยงเบนจากการหมุน
การหมุนออกด้านนอกมากกว่า 10 องศาบ่งชี้ถึงอัมพาตของเส้นประสาททรอเคลียร์ทั้งสองข้าง การทดสอบนี้เป็นแบบอัตนัยและมีข้อเสียคือผลลัพธ์อาจแตกต่างกันไปตามผู้ตรวจ
นี่คือการทดสอบเพิ่มเติมเพื่อแยกความแตกต่างระหว่าง skew deviation (ความเบี่ยงเบนแนวตั้งจากสาเหตุเหนือนิวเคลียส) จากตาเหล่แนวตั้งจากสาเหตุอื่น skew deviation เกิดจากความไม่สมดุลของข้อมูลจากหินปูนในหูชั้นในไปยังนิวเคลียสควบคุมการเคลื่อนไหวของตา ดังนั้นความเบี่ยงเบนจะลดลงเมื่อนอนหงายเนื่องจากการเปลี่ยนแปลงของเวกเตอร์แรงโน้มถ่วง
ผลบวกหากความเบี่ยงเบนแนวตั้งลดลง 50% หรือมากกว่าเมื่อเปลี่ยนจากยืนเป็นนอนหงาย ความไวต่อ skew deviation รายงานว่าอยู่ที่ 80% และความจำเพาะ 100% 1) อย่างไรก็ตาม ใน skew deviation เฉียบพลัน (ภายใน 2 เดือนหลังจากเริ่มมีอาการ) การลดลงนี้ไม่คงที่ ทำให้ความน่าเชื่อถือลดลง 1) ในอัมพาตเส้นประสาททรอเคลียร์หรือตาเหล่แบบจำกัดการเคลื่อนไหว ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่างท่ายืนและนอนหงาย
เมื่อพิจารณาถึงความเป็นไปได้ของ skew deviation ให้เพิ่มการทดสอบยืน-นอนหงาย นอกจากนี้ การตรวจหาฝ่อของกล้ามเนื้อเฉียงบนและเส้นประสาทโทรเคลียร์ด้วย MRI รวมถึงการประเมินการเคลื่อนไหวของดวงตาอย่างละเอียดด้วยการทดสอบ Hess สีแดง-เขียวหรือ synoptophore มีประโยชน์ การแยกโรค myasthenia gravis และ thyroid eye disease ก็จำเป็นเช่นกัน
กล่าวถึงการรักษาสำหรับอัมพาตของกล้ามเนื้อแนวตั้งแบบหมุนที่ระบุโดยการทดสอบสามขั้นตอน (ส่วนใหญ่เป็นอัมพาตของกล้ามเนื้อเฉียงบน) ภาพซ้อน การชดเชยตำแหน่งศีรษะ (อาจมีอาการปวดคอร่วมด้วย) และอาการล้าตาเป็นพื้นฐานของการรักษา1) เป้าหมายการรักษาคือการปรับปรุงการมองเห็น ปรับปรุงการมองเห็นสองตา และแก้ไขตำแหน่งศีรษะที่ผิดปกติ
เกณฑ์การเลือกเทคนิคการผ่าตัดแสดงไว้ด้านล่าง
| ภาวะ | เทคนิคที่แนะนำ |
|---|---|
| มุมตาเหล่เล็ก | การลดกำลังกล้ามเนื้อเฉียงล่าง (ตัดบางส่วนหรือเลื่อนกลับ) |
| ตาเหล่ขึ้นมากกว่า 15 องศาในท่ามองตรง | ลดกำลังกล้ามเนื้อเฉียงล่าง + เพิ่มการผ่าตัดกล้ามเนื้ออื่น |
| ภาพซ้อนแบบหมุนเท่านั้น | การย้ายส่วนหน้าของกล้ามเนื้อเฉียงบนไปข้างหน้า (วิธีฮาราดะ-อิโตะ) |
| ที่เกิดขึ้นภายหลัง ภาพซ้อนแบบหมุนเป็นหลัก | การเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสล่างของตาข้างปกติไปด้านหลัง + ย้ายไปทางจมูก |
ทางเลือกในการผ่าตัดเพิ่มเติม ได้แก่ การพับกล้ามเนื้อเฉียงบน การเลื่อนกล้ามเนื้อเรคตัสบนไปด้านหลัง การเลื่อนกล้ามเนื้อเรคตัสล่างของตาข้างปกติไปด้านหลัง และการย้ายกล้ามเนื้อเฉียงล่างไปข้างหน้า ปริมาณการแก้ไขการเบี่ยงเบนหมุนออกด้านนอกโดยการย้ายกล้ามเนื้อเรคตัสล่างไปทางจมูกประมาณ 6-7 องศาต่อหนึ่งพูกล้ามเนื้อ
เนื่องจากมีโอกาสหายได้เอง โดยหลักการแล้วจะสังเกตอาการด้วยการรักษาแบบประคับประคอง เช่น แว่นตาเลนส์ปริซึม เป็นเวลา 6 เดือน หากยังคงมีภาพซ้อนในท่ามองตรงหลังจาก 6 เดือน จึงจะมีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด ดูรายละเอียดในหัวข้อ “วิธีการรักษามาตรฐาน”
ขั้นตอนที่ 3 ของการทดสอบสามขั้นตอน (การทดสอบเอียงศีรษะของ Bielschowsky) อาศัยกลไกการเคลื่อนที่แบบหมุนชดเชยในรีเฟล็กซ์การทรงตัวของตาและหูชั้นใน
เมื่อเอียงศีรษะไปข้างใดข้างหนึ่ง ระบบหินปูนในหูชั้นในจะส่งกระแสประสาทไปยังกล้ามเนื้อนอกลูกตาเพื่อชดเชยการหมุน ตัวอย่างเช่น เมื่อเอียงศีรษะไปทางขวา ตาขวาจะหมุนเข้าด้านในโดยการทำงานของกล้ามเนื้อเฉียงบนขวาและกล้ามเนื้อตรงบนขวา ส่วนตาซ้ายจะหมุนออกด้านนอกโดยการทำงานของกล้ามเนื้อเฉียงล่างซ้ายและกล้ามเนื้อตรงล่างซ้าย
ในสภาวะปกติ ผลการกดต่ำลงของกล้ามเนื้อเฉียงบนและผลการยกขึ้นของกล้ามเนื้อเรกตัสบนจะหักล้างกัน ดังนั้นจึงไม่เกิดการเบี่ยงเบนแนวตั้งของลูกตา อย่างไรก็ตาม หากกล้ามเนื้อเฉียงบนเป็นอัมพาต แรงที่ต้านการยกขึ้นของกล้ามเนื้อเรกตัสบนจะหายไป ทำให้เมื่อเอียงศีรษะไปทางด้านที่เป็นโรค ตาข้างที่ได้รับผลกระทบจะยกขึ้น และตาเหล่ขึ้นจะเพิ่มขึ้น
เมื่อเอียงศีรษะไปทางด้านที่ไม่ได้รับผลกระทบ กล้ามเนื้อเฉียงบนของตาข้างที่ได้รับผลกระทบจะไม่ถูกกระตุ้น ดังนั้นการเบี่ยงเบนจะลดลงหรือหายไป หลักการนี้เป็นพื้นฐานของการทดสอบการเอียงศีรษะของ Bielschowsky
กล้ามเนื้อเฉียงบน (superior oblique) มีจุดเริ่มต้นจากส่วนลึกของเบ้าตา เปลี่ยนทิศทางที่รอก (trochlea) ในส่วนหน้าของเบ้าตา และยึดเกาะกับตาขาว (sclera) ทางด้านขมับของกล้ามเนื้อตรงบน (superior rectus) เส้นเอ็นของกล้ามเนื้อเฉียงบนยึดเกาะเป็นแผ่นกว้างคล้ายพัด โดยเส้นใยส่วนหลังทำหน้าที่หลักในการกดลูกตาลง (depression) ส่วนเส้นใยส่วนหน้าทำหน้าที่หลักในการหมุนเข้าด้านใน (intorsion) การแบ่งหน้าที่นี้เป็นพื้นฐานทางทฤษฎีสำหรับเทคนิคการผ่าตัด (เช่น วิธีฮาราดะ-อิโตะ)
นิวเคลียสของเส้นประสาทโทรเคลียร์อยู่ที่ด้านหลังของสมองส่วนกลาง เส้นใยประสาทวิ่งไปทางด้านหลังและข้ามไปยังด้านตรงข้ามที่ velum medullare anterior จากนั้นผ่านโพรงเลือดดำคาเวอร์นัส (cavernous sinus) เข้าสู่เบ้าตาผ่านรอยแยกเบ้าตาส่วนบน (superior orbital fissure) บริเวณที่ข้ามที่ velum medullare anterior มักได้รับความเสียหายจากการบาดเจ็บ ซึ่งเป็นกลไกที่พบบ่อยของอัมพาตเส้นประสาทโทรเคลียร์ทั้งสองข้างจากการบาดเจ็บ
Skew deviation คือการเบี่ยงเบนแนวตั้งของตาที่เกิดจากรอยโรคเหนือนิวเคลียสในก้านสมองหรือซีรีเบลลัม เกิดจากความไม่สมดุลของสัญญาณจากหูชั้นในไปยังนิวเคลียสควบคุมการเคลื่อนไหวของตา การทดสอบสามขั้นตอนอาจแสดงรูปแบบคล้ายอัมพาตของกล้ามเนื้อเฉียงบน แต่แตกต่างจากอัมพาตของเส้นประสาทโทรเคลียร์ตรงที่มีคอเอียงไปทางด้านตาที่เบี่ยงขึ้นและการหมุนเข้าด้านในของลูกตา การเบี่ยงเบนจะลดลงเมื่อนอนหงายเนื่องจากการเปลี่ยนแปลงของเวกเตอร์แรงโน้มถ่วง ซึ่งเป็นหลักการของการทดสอบยืน-นอน
การทดสอบสามขั้นตอนเป็นมาตรฐานทองคำในการวินิจฉัยอัมพาตของกล้ามเนื้อเฉียงแนวตั้ง แต่การศึกษาล่าสุดได้ตั้งคำถามถึงความไวของการทดสอบนี้
ในการศึกษาผู้ป่วย 50 รายที่มีหลักฐานชัดเจนของกล้ามเนื้อเฉียงบนลีบจากการตรวจ MRI การทดสอบสามขั้นตอนไม่สามารถตรวจพบผู้ป่วยอัมพาตกล้ามเนื้อเฉียงบนได้ 30% มีรายงานว่าบ่อยครั้งที่มีเพียงสองในสามขั้นตอนที่ให้ผลบวก
การศึกษาอื่นวิเคราะห์ความไวโดยพิจารณาจากการมีหรือไม่มีเส้นประสาทโทรเคลียร์ที่ยืนยันด้วย MRI จากผู้ป่วย 166 ราย ความไวในการวินิจฉัยของการทดสอบสามขั้นตอนสำหรับอัมพาตกล้ามเนื้อเฉียงบนข้างเดียวคือ 75%
มีข้อสังเกตว่าการทดสอบสามขั้นตอนให้ผลบวกไม่ได้หมายถึงอัมพาตของกล้ามเนื้อเฉียงแนวตั้งเสมอไป การหดรั้งของกล้ามเนื้อเรคตัสแนวตั้ง อัมพาตของกล้ามเนื้อแนวตั้งหลายมัด การเบี่ยงเบนแนวตั้งแบบแยกส่วน การผ่าตัดกล้ามเนื้อแนวตั้งก่อนหน้านี้ ภาวะ skew deviation โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง (myasthenia gravis) และการเบี่ยงเบนแนวตั้งที่ไม่ใช่อัมพาตขนาดเล็กที่เกี่ยวข้องกับตาเหล่แนวนอนอาจทำให้เกิดผลบวกลวง นอกจากนี้ยังมีรายงานว่าความผิดปกติของรอกลูกตาสามารถมีส่วนทำให้การทดสอบ Parks สามขั้นตอนให้ผลบวกได้
เพื่อรับมือกับความท้าทายของความแปรปรวนระหว่างผู้ตรวจในการทดสอบอัตนัยข้างเตียง (การทดสอบแก้วสีแดงและการทดสอบแท่งแมดดอกซ์คู่) กำลังมีการพัฒนาการทดสอบแก้วสีแดงด้วยคอมพิวเตอร์เพื่อวัดปริมาณและระบุตำแหน่งของภาพซ้อน
แม้ว่าการทดสอบสามขั้นตอนยังคงเป็นวิธีการวินิจฉัยทางคลินิกมาตรฐาน แต่การวินิจฉัยแยกโรคตาเหล่แนวตั้งนั้นกว้างขวาง จึงจำเป็นต้องมีการประเมินที่ครอบคลุมโดยผสมผสานการวินิจฉัยด้วยภาพ เช่น MRI
