Tes tiga langkah (juga disebut Tes Tiga Langkah Parks-Bielschowsky atau Tes Tiga Langkah Parks-Helveston) adalah metode diagnostik untuk mengidentifikasi otot vertikal rotator mana yang mengalami paralisis pada strabismus vertikal didapat. Pertama kali dideskripsikan oleh Bielschowsky pada tahun 1935, kemudian disistematisasi dan dipopulerkan oleh Marshall M. Parks.
Dengan menggunakan tes tutup (cover test), deviasi diukur pada posisi primer, pandangan lateral, dan kemiringan kepala, dan otot kandidat dipersempit secara bertahap melalui tiga langkah. Dalam praktik klinis, tes ini paling berguna untuk diagnosis paralisis otot oblik superior (saraf troklearis), tetapi juga dapat diterapkan pada paralisis otot oblik inferior dan otot rektus vertikal yang lebih jarang. Tes ini juga membantu membedakan deviasi vertikal disosiatif dari strabismus vertikal lainnya.
Paralisis otot oblik superior adalah penyebab paling umum dari strabismus vertikal. Di antara strabismus vertikal, paralisis saraf kranial IV (saraf troklearis) adalah tipe yang paling umum, dengan insidensi tahunan dilaporkan 6,3 kasus per 100.000 orang 1). Saraf troklearis memiliki perjalanan intrakranial terpanjang di antara saraf kranial dan merupakan satu-satunya saraf kranial yang keluar dari dorsum batang otak, sehingga rentan terhadap kerusakan didapat.
Tes ini dirancang untuk diagnosis paralisis otot vertikal tunggal. Jika terdapat beberapa otot yang mengalami paralisis atau strabismus restriktif, keandalannya menurun.
Keandalan menurun jika terdapat paralisis simultan beberapa otot vertikal, strabismus restriktif, deviasi vertikal disosiatif, atau riwayat operasi otot vertikal sebelumnya. Miastenia gravis dan skew deviation juga dapat menyebabkan hasil positif palsu.
Pada kelumpuhan otot oblik vertikal (terutama otot oblik superior) muncul gejala berikut.
Paralisis otot oblik superior (penyebab paling umum dari paralisis otot oblik vertikal) diklasifikasikan menjadi tiga tipe. Faktor risiko meliputi trauma kepala dan penuaan (dekompensasi kongenital) 1).
Kongenital
Kelainan otot oblik superior: Disebabkan oleh hipoplasia tendon otot oblik superior atau kelainan perlekatan. Pada lebih dari 70% kasus, saraf troklearis tidak ada.
Keluhan utama adalah tortikolis: Sejak masa kanak-kanak, kepala miring ke sisi yang sehat, dan untuk mempertahankan penglihatan binokular dengan posisi kepala abnormal, frekuensi ambliopia rendah.
Tidak ada penyembuhan spontan: Setelah diagnosis ditegakkan, pertimbangkan indikasi operasi.
Dekompensasi
Perburukan kongenital: Paresis kongenital ringan yang tidak dapat mempertahankan fusi seiring bertambahnya usia, menjadi manifes.
Usia onset: Sering timbul pada usia 20-30 tahun dengan diplopia vertikal. Diplopia rotasional jarang disadari.
Petunjuk diagnosis banding: Tortikolis dapat dikonfirmasi dari foto masa kecil. Lebar fusi yang luas (10-15 prisma) merupakan karakteristik.
Didapat
Traumatik: Penyebab paling umum. Dapat terjadi bilateral akibat benturan di bagian tengah hingga puncak kepala, seperti kecelakaan sepeda motor.
Iskemik: Terkait dengan hipertensi, diabetes, dan hiperlipidemia. Sebagian besar membaik secara spontan dalam 2-6 bulan.
Lainnya: Vaskulitis kolagen, hidrosefalus, ensefalitis, tumor otak, herpes zoster, dan komplikasi pasca operasi intrakranial.
MRI/CT membandingkan kelainan perlekatan otot oblik superior dan derajat hipoplasia otot. Pada kasus kongenital, kelainan otot berat dan tarikan otot oblik superior longgar pada tes traksi. Jika tortikolis dapat dikonfirmasi dari foto masa kecil, ini menunjukkan kasus kongenital (dekompensasi). Pada kasus didapat, perlekatan otot oblik superior pada dasarnya normal.
Prisma digunakan untuk mengukur deviasi mata pada posisi primer, pandangan lateral, dan kemiringan kepala. Deviasi kecil dapat diukur menggunakan prisma dan batang Maddox atau filter merah.
Berikut adalah ringkasan setiap langkah dalam tes tiga langkah Parks.
| Langkah | Isi penilaian | Otot kandidat yang dipersempit |
|---|---|---|
| Langkah 1 | Mata mana yang mengalami hipertropia | 2 otot depresor mata hipertropia + 2 otot elevator mata hipotropia (total 4 otot) |
| Langkah 2 | Apakah melihat ke kanan atau ke kiri yang memperkuat? | Menyempitkan dari 4 otot menjadi 2 otot |
| Langkah 3 | Apakah memiringkan kepala ke kanan atau ke kiri yang memperkuat? | Mengidentifikasi 1 otot dari 2 otot |
Pada posisi primer (melihat lurus ke depan), tentukan mata mana yang mengalami hipertropia. Otot depresor mata hipertropia (rektus inferior dan oblik superior) atau otot elevator mata hipotropia (rektus superior dan oblik inferior) merupakan kandidat otot yang lumpuh. Pada tahap ini, dari 8 otot vertikal rotator, tersaring menjadi 4 otot.
Tentukan apakah hipertropia meningkat pada pandangan ke kanan atau ke kiri. Berdasarkan arah kerja masing-masing otot vertikal rotator (arah di mana aksi utama maksimal), dari 4 otot yang tersisa pada langkah 1, tersaring menjadi 2 otot yang memiliki aksi yang sesuai pada pandangan lateral.
Tentukan apakah hipertropia meningkat pada kemiringan kepala ke kanan atau ke kiri. Saat kepala dimiringkan, otot rotator internal dan eksternal bekerja, sehingga dari 2 otot yang tersisa, otot yang lumpuh dapat diidentifikasi secara final.
Otot yang muncul di ketiga langkah adalah otot yang lumpuh. Jika otot tidak dapat diidentifikasi, pertimbangkan kemungkinan skew deviation.
Pada kondisi berikut, hasil tes tiga langkah dapat menjadi positif palsu atau keandalannya menurun.
Ini adalah tes untuk mengukur komponen rotasi selain tes tiga langkah. Menggunakan dua lensa batang Maddox dengan warna berbeda (merah dan putih).
Jika batang Maddox ditempatkan secara vertikal, garis horizontal akan terlihat. Pada mata dengan rotasi eksternal, garis akan terlihat miring. Lensa diputar hingga kedua garis sejajar, lalu besar dan arah deviasi rotasi diukur.
Rotasi eksternal lebih dari 10 derajat menunjukkan kelumpuhan saraf troklear bilateral. Tes ini bersifat subjektif dan memiliki kelemahan yaitu hasilnya dapat bervariasi tergantung pemeriksa.
Ini adalah tes tambahan untuk membedakan skew deviation (deviasi vertikal yang berasal dari supranuklear) dari strabismus vertikal akibat penyebab lain. Skew deviation terjadi karena ketidakseimbangan input otolit ke nukleus okulomotor, sehingga deviasi berkurang saat berbaring karena perubahan vektor gravitasi.
Hasil positif jika deviasi vertikal berkurang 50% atau lebih saat berubah dari berdiri ke berbaring. Sensitivitasnya terhadap skew deviation dilaporkan 80% dan spesifisitas 100% 1). Namun, pada skew deviation akut (dalam 2 bulan onset), penurunan ini tidak stabil dan keandalannya menurun 1). Pada kelumpuhan saraf troklear atau strabismus restriktif, tidak ada perbedaan signifikan antara posisi berdiri dan berbaring.
Dengan mempertimbangkan kemungkinan skew deviation, ditambahkan tes berdiri-telentang. Selain itu, pemeriksaan atrofi otot oblique superior dan keberadaan saraf troklearis dengan MRI, serta evaluasi gerakan mata yang terperinci menggunakan tes Hess merah-hijau atau synoptophore berguna. Pengecualian miastenia gravis dan oftalmopati tiroid juga diperlukan.
Dijelaskan pengobatan untuk kelumpuhan otot vertikal rotasional yang diidentifikasi dengan tes tiga langkah (terutama kelumpuhan otot oblique superior). Penglihatan ganda, posisi kepala kompensasi (mungkin disertai nyeri leher), dan kelelahan mata menjadi dasar pengobatan1). Tujuan pengobatan adalah perbaikan ketajaman penglihatan, perbaikan penglihatan binokular, dan koreksi posisi kepala abnormal.
Kriteria pemilihan teknik operasi ditunjukkan di bawah ini.
| Kondisi | Teknik yang Direkomendasikan |
|---|---|
| Sudut strabismus kecil | Pelemahan otot oblik inferior (reseksi parsial atau resesi) |
| Hiperdeviasi vertikal >15 derajat pada posisi primer | Pelemahan otot oblik inferior + penambahan operasi otot lain |
| Diplopia torsional saja | Transposisi anterior otot oblik superior (prosedur Harada-Ito) |
| Didapat, diplopia torsional dominan | Resesi otot rektus inferior mata sehat + transposisi nasal |
Pilihan operasi tambahan meliputi: pengangkatan otot oblik superior, resesi otot rektus superior, resesi otot rektus inferior pada mata sehat, dan transposisi anterior otot oblik inferior. Jumlah koreksi deviasi rotasi eksternal dengan transposisi nasal otot rektus inferior adalah sekitar 6-7 derajat per perut otot.
Karena kemungkinan penyembuhan spontan, pada prinsipnya pasien diamati dengan terapi konservatif seperti kacamata prisma selama 6 bulan. Jika diplopia pada posisi primer masih menetap setelah 6 bulan, maka operasi diindikasikan. Lihat bagian “Terapi Standar” untuk detailnya.
Langkah 3 dari tes tiga langkah (Tes Kemiringan Kepala Bielschowsky) didasarkan pada mekanisme gerakan rotasi kompensasi pada refleks vestibulo-okular.
Ketika kepala dimiringkan ke satu sisi, sistem otolit mengirimkan impuls ke otot ekstraokular untuk mengkompensasi rotasi. Misalnya, pada kemiringan kepala ke kanan, mata kanan berotasi ke dalam oleh aksi otot oblik superior kanan dan rektus superior kanan, sedangkan mata kiri berotasi ke luar oleh aksi otot oblik inferior kiri dan rektus inferior kiri.
Dalam keadaan normal, efek depresi dari otot oblik superior dan efek elevasi dari otot rektus superior saling meniadakan, sehingga tidak terjadi deviasi vertikal bola mata. Namun, jika otot oblik superior mengalami paralisis, maka kekuatan yang melawan efek elevasi otot rektus superior hilang, sehingga saat kepala dimiringkan ke sisi yang terkena, mata yang terkena akan terangkat ke atas dan hipertropia meningkat.
Pada kemiringan kepala ke sisi yang tidak terkena, otot oblik superior mata yang terkena tidak terstimulasi sehingga deviasi berkurang atau menghilang. Prinsip ini merupakan dasar dari tes kemiringan kepala Bielschowsky.
Otot oblik superior berasal dari bagian dalam orbita, berubah arah di troklea di anterior orbita, dan melekat pada sklera di sisi temporal otot rektus superior. Tendon otot oblik superior melekat secara luas seperti kipas, di mana serat posterior terutama mengatur gerakan depresi, dan serat anterior terutama mengatur gerakan rotasi internal. Pembagian fungsi ini menjadi dasar teoritis untuk teknik bedah (seperti metode Harada-Ito).
Nukleus saraf troklearis terletak di dorsum mesensefalon, serabut saraf berjalan ke arah dorsal dan menyilang ke sisi kontralateral di velum medulare anterior, kemudian melalui sinus kavernosus menuju orbita melalui fisura orbitalis superior. Area persilangan di velum medulare anterior rentan terhadap cedera traumatik, dan ini merupakan mekanisme umum terjadinya paralisis saraf troklearis bilateral traumatik.
Skew deviation adalah deviasi vertikal mata akibat lesi supranuklear di batang otak atau serebelum. Terjadi karena ketidakseimbangan input otolit ke nukleus okulomotor. Tes tiga langkah dapat menunjukkan pola yang mirip dengan paralisis otot oblik superior, tetapi berbeda dari paralisis saraf troklearis karena adanya tortikolis ke sisi hipertropia dan rotasi internal bola mata. Deviasi berkurang saat berbaring karena perubahan vektor gravitasi, yang merupakan prinsip tes berdiri-tiduran.
Tes tiga langkah adalah standar emas untuk diagnosis kelumpuhan otot oblik vertikal, namun penelitian terbaru mempertanyakan sensitivitasnya.
Dalam sebuah studi terhadap 50 kasus dengan bukti pasti atrofi otot oblik superior pada MRI, tes tiga langkah gagal mendeteksi 30% kasus kelumpuhan otot oblik superior. Sering dilaporkan bahwa hanya dua dari tiga langkah yang positif.
Studi lain menganalisis sensitivitas berdasarkan ada tidaknya saraf troklear yang dikonfirmasi dengan MRI. Dari 166 kasus, sensitivitas diagnostik tes tiga langkah untuk kelumpuhan otot oblik superior unilateral adalah 75%.
Telah dicatat bahwa tes tiga langkah positif belum tentu berarti kelumpuhan otot oblik vertikal. Kontraktur otot rektus vertikal, kelumpuhan beberapa otot vertikal, deviasi vertikal disosiatif, operasi otot vertikal sebelumnya, skew deviation, miastenia gravis, dan deviasi vertikal non-paralitik kecil terkait strabismus horizontal dapat menyebabkan positif palsu. Selain itu, kelainan pulley orbita juga dilaporkan dapat berkontribusi pada tes Parks tiga langkah positif.
Untuk mengatasi tantangan variabilitas antar-pemeriksa pada tes subjektif di samping tempat tidur (tes kaca merah dan tes batang Maddox ganda), sedang dikembangkan tes kaca merah terkomputerisasi untuk mengkuantifikasi dan melokalisasi diplopia.
Meskipun tes tiga langkah masih menjadi metode diagnostik standar klinis, diagnosis banding strabismus vertikal sangat luas, sehingga diperlukan evaluasi komprehensif yang menggabungkan pencitraan diagnostik seperti MRI.
