घूर्णी ऊर्ध्व पेशी पक्षाघात के लिए तीन-चरणीय परीक्षण

एक नज़र में महत्वपूर्ण बिंदु

तीन-चरणीय परीक्षण (Parks-Bielschowsky तीन-चरणीय परीक्षण) साइक्लोवर्टिकल पेशी पक्षाघात में लकवाग्रस्त पेशी की पहचान के लिए मानक निदान विधि है।
प्रथम दृष्टि में ऊर्ध्व स्क्विंट का निर्धारण, पार्श्व दृष्टि में वृद्धि की दिशा, और सिर झुकाने में वृद्धि की दिशा के तीन चरणों में संभावित मांसपेशियों को सीमित करें।
ऊर्ध्व तिरछी मांसपेशी पक्षाघात ऊर्ध्वाधर स्क्विंट का सबसे सामान्य कारण है, और यह परीक्षण इस रोग के लिए सबसे उपयोगी है।
यह एकल ऊर्ध्वाधर मांसपेशी पक्षाघात के निदान के लिए डिज़ाइन किया गया है; एकाधिक मांसपेशी पक्षाघात या प्रतिबंधात्मक स्क्विंट में विश्वसनीयता कम हो जाती है।
अतिरिक्त चरणों में डबल मैडॉक्स रॉड परीक्षण (घूर्णन का मापन) और खड़े-लेटे परीक्षण (स्क्यू विचलन का विभेदन) शामिल हैं।
एमआरआई का उपयोग कर सत्यापन में संवेदनशीलता लगभग 75% है, और इमेजिंग द्वारा पुष्टि की आवश्यकता हो सकती है।

1. ऊर्ध्वाधर तिरछी मांसपेशी पक्षाघात के लिए तीन-चरणीय परीक्षण क्या है?

तीन-चरण परीक्षण (जिसे पार्क्स-बील्स्कोव्स्की तीन-चरण परीक्षण या पार्क्स-हेल्वेस्टन तीन-चरण परीक्षण भी कहा जाता है) एक निदान विधि है जिसका उपयोग अधिग्रहित ऊर्ध्वाधर स्ट्रैबिस्मस में यह पहचानने के लिए किया जाता है कि कौन सी घूर्णी ऊर्ध्वाधर मांसपेशी लकवाग्रस्त है। इसका वर्णन पहली बार 1935 में बील्स्कोव्स्की द्वारा किया गया था, और बाद में मार्शल एम. पार्क्स द्वारा इसे व्यवस्थित और लोकप्रिय बनाया गया।

कवर टेस्ट का उपयोग करके, प्राथमिक स्थिति, पार्श्व दृष्टि और सिर झुकाने पर विचलन की मात्रा मापी जाती है, और तीन चरणों में चरणबद्ध रूप से संभावित मांसपेशियों को कम किया जाता है। नैदानिक अभ्यास में, यह बेहतर तिरछी मांसपेशी (ट्रोक्लियर तंत्रिका) के लकवा के निदान के लिए सबसे उपयोगी है, लेकिन अवर तिरछी मांसपेशी या ऊर्ध्वाधर रेक्टस मांसपेशियों के दुर्लभ लकवा पर भी लागू किया जा सकता है। यह पृथक ऊर्ध्वाधर विचलन (DVD) और अन्य ऊर्ध्वाधर स्ट्रैबिस्मस के बीच अंतर करने में भी मदद करता है।

बेहतर तिरछी मांसपेशी का लकवा ऊर्ध्वाधर स्ट्रैबिस्मस का सबसे आम कारण है। ऊर्ध्वाधर स्ट्रैबिस्मस में, चौथी कपाल तंत्रिका (ट्रोक्लियर तंत्रिका) का लकवा सबसे सामान्य प्रकार है, जिसकी वार्षिक घटना प्रति 100,000 लोगों पर 6.3 मामले बताई गई है ¹⁾। ट्रोक्लियर तंत्रिका का कपाल तंत्रिकाओं में सबसे लंबा इंट्राक्रैनील मार्ग है और यह एकमात्र कपाल तंत्रिका है जो मस्तिष्क स्टेम के पृष्ठीय भाग से निकलती है, जिससे यह अधिग्रहित क्षति के लिए संवेदनशील होती है।

यह परीक्षण एकल ऊर्ध्वाधर मांसपेशी लकवा के निदान के लिए डिज़ाइन किया गया है। कई लकवाग्रस्त मांसपेशियों या प्रतिबंधात्मक स्ट्रैबिस्मस के मामलों में इसकी विश्वसनीयता कम हो जाती है।

Q तीन-चरण परीक्षण किन मामलों में कम विश्वसनीय होता है?

एक साथ कई ऊर्ध्वाधर मांसपेशियों के लकवा, प्रतिबंधात्मक स्ट्रैबिस्मस, पृथक ऊर्ध्वाधर विचलन, या पिछली ऊर्ध्वाधर मांसपेशी सर्जरी के इतिहास के मामलों में विश्वसनीयता कम हो जाती है। मायस्थेनिया ग्रेविस और स्क्यू विचलन भी गलत-सकारात्मक परिणाम का कारण बन सकते हैं।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

व्यक्तिपरक लक्षण

घूर्णी ऊर्ध्वाधर पेशी पक्षाघात (विशेषकर श्रेष्ठ तिर्यक पेशी पक्षाघात) में निम्नलिखित लक्षण दिखाई देते हैं।

द्विदृष्टि (ऊर्ध्वाधर द्विदृष्टि) : श्रेष्ठ तिर्यक पेशी पक्षाघात में यह सबसे सामान्य व्यक्तिपरक लक्षण है। यह सिर को अप्रभावित पक्ष की ओर झुकाने से कम होती है और प्रभावित पक्ष की ओर झुकाने से बढ़ जाती है।
नेत्रजनित टॉर्टिकोलिस : जन्मजात श्रेष्ठ तिर्यक पेशी पक्षाघात में, द्विदृष्टि की तुलना में गर्दन का झुकाव अधिक सामान्य शिकायत होती है। स्वस्थ पक्ष की ओर सिर झुकाने से नेत्र स्थिति की क्षतिपूर्ति होती है।
घूर्णी द्विदृष्टि : अर्जित ट्रोक्लियर तंत्रिका पक्षाघात में, ऊर्ध्वाधर द्विदृष्टि के अतिरिक्त घूर्णी द्विदृष्टि भी अक्सर महसूस होती है। इसके विपरीत, जन्मजात या विघटित मामलों में घूर्णी द्विदृष्टि दुर्लभ है।
व्यक्तिपरक दृश्य दुनिया का झुकाव : यह ऊर्ध्वाधर द्विदृष्टि और नेत्रजनित टॉर्टिकोलिस के साथ एक विशिष्ट शिकायत है ¹⁾।

नैदानिक निष्कर्ष (डॉक्टर द्वारा जांच में पुष्टि किए गए निष्कर्ष)

ऊर्ध्वदृष्टि : एक आँख दूसरे के सापेक्ष ऊपर की ओर विचलित होती है। परंपरा के अनुसार, ऊर्ध्वाधर स्ट्रैबिस्मस को ऊर्ध्वदृष्टि आँख के नाम से पुकारा जाता है।
असामान्य सिर की स्थिति : जन्मजात श्रेष्ठ तिर्यक पेशी पक्षाघात में, ठुड्डी नीचे, स्वस्थ पक्ष की ओर मुड़ा हुआ और स्वस्थ पक्ष की ओर झुका हुआ सिर का एक विशिष्ट आसन होता है। यदि एक आँख को ढकने से सिर की स्थिति में सुधार होता है, तो नेत्रजनित टॉर्टिकोलिस की पुष्टि की जा सकती है।
अधो तिर्यक पेशी की अतिसक्रियता : एक सहवर्ती निष्कर्ष जिसमें रोगग्रस्त आँख अंतर्वर्तन पर ऊपर उठती है। जन्मजात श्रेष्ठ तिर्यक पेशी पक्षाघात में यह आम है।
बाह्य घूर्णन : अर्जित श्रेष्ठ तिर्यक पेशी पक्षाघात में, रोगग्रस्त आँख बाह्य घूर्णन दिखाती है। यदि बाह्य घूर्णन 10 डिग्री से अधिक है, तो द्विपक्षीय ट्रोक्लियर तंत्रिका पक्षाघात पर विचार करें।
श्रेष्ठ तिरछी पेशी की आकृति असामान्यता : जन्मजात श्रेष्ठ तिरछी पेशी पक्षाघात के 70% से अधिक मामलों में ट्रोक्लियर तंत्रिका अनुपस्थित होती है, और एमआरआई में अक्सर श्रेष्ठ तिरछी पेशी कंडरा का हाइपोप्लासिया या जुड़ाव असामान्यता देखी जाती है।
चेहरे की विषमता : लंबे समय तक ओकुलर टॉर्टिकोलिस के संबंध में उत्पन्न होती है। यदि विकास अवधि के दौरान असामान्य सिर की स्थिति बनी रहती है, तो यह धड़ के विकास में असंतुलन के साथ भी हो सकती है।

3. कारण और जोखिम कारक

श्रेष्ठ तिरछी पेशी पक्षाघात (घूर्णी ऊर्ध्वाधर पेशी पक्षाघात का सबसे सामान्य कारण) तीन प्रकारों में वर्गीकृत किया जाता है। रिपोर्ट किए गए जोखिम कारकों में सिर का आघात और उम्र बढ़ना (जन्मजात विघटन) शामिल हैं¹⁾।

जन्मजात

श्रेष्ठ तिरछी पेशी की आकृति असामान्यता : श्रेष्ठ तिरछी पेशी कंडरा के हाइपोप्लासिया या जुड़ाव असामान्यता के कारण होती है। 70% से अधिक मामलों में ट्रोक्लियर तंत्रिका अनुपस्थित होती है।

मुख्य शिकायत: टॉर्टिकोलिस : बचपन से सिर स्वस्थ पक्ष की ओर झुका रहता है, असामान्य सिर स्थिति में द्विनेत्री दृष्टि बनाए रखने के लिए, एम्ब्लियोपिया की आवृत्ति कम होती है।

स्वतः उपचार नहीं : निदान की पुष्टि के बाद शल्य चिकित्सा की आवश्यकता पर विचार करें।

अपघटन

जन्मजात वृद्धि : जन्मजात हल्का पक्षाघात उम्र बढ़ने के साथ संलयन बनाए रखने में असमर्थ होने पर प्रकट होता है।

आयु : 20-30 वर्ष की आयु में ऊर्ध्वाधर द्विदृष्टि के साथ प्रकट होता है। घूर्णी द्विदृष्टि दुर्लभ है।

निदान के संकेत : बचपन की तस्वीरों में टॉर्टिकोलिस की पुष्टि की जा सकती है। विस्तृत संलयन सीमा (10-15 प्रिज्म) विशेषता है।

अधिग्रहित

अभिघातजन्य : सबसे सामान्य कारण। मोटरसाइकिल दुर्घटना आदि में सिर के मध्य से शीर्ष भाग पर आघात से द्विपक्षीय हो सकता है।

इस्केमिक : उच्च रक्तचाप, मधुमेह, हाइपरलिपिडेमिया से जुड़ा। अधिकांश मामलों में 2-6 महीनों में स्वतः सुधार होता है।

अन्य : कोलेजन संवहनी रोग, जलशीर्ष, मस्तिष्कशोथ, मस्तिष्क ट्यूमर, दाद, इंट्राक्रैनील सर्जरी के बाद जटिलताएँ।

Q जन्मजात और अधिग्रहित श्रेष्ठ तिर्यक पेशी पक्षाघात में अंतर कैसे करें?

MRI/CT द्वारा श्रेष्ठ तिर्यक पेशी के जुड़ाव की असामान्यता और पेशी हाइपोप्लासिया की तुलना की जाती है। जन्मजात मामलों में पेशी की असामान्यता गंभीर होती है और ट्रैक्शन परीक्षण में श्रेष्ठ तिर्यक पेशी ढीली होती है। बचपन की तस्वीरों में टॉर्टिकोलिस की पुष्टि जन्मजात (विघटित) रूप का संकेत देती है। अधिग्रहित मामलों में श्रेष्ठ तिर्यक पेशी का जुड़ाव मूलतः सामान्य होता है।

4. निदान और जांच विधियाँ

पार्क्स तीन-चरणीय परीक्षण की प्रक्रिया

प्रिज्म का उपयोग करके प्राथमिक स्थिति, पार्श्व दृष्टि और सिर झुकाने पर नेत्र विचलन को मापा जाता है। छोटे विचलन को प्रिज्म और मैडॉक्स रॉड या लाल फिल्टर से मापा जा सकता है।

तीन-चरणीय परीक्षण के प्रत्येक चरण का सारांश नीचे दिया गया है।

चरण	निर्णय सामग्री	संभावित मांसपेशियाँ
चरण 1	कौन सी आँख ऊपर की ओर भेंगी है	ऊपर भेंगी आँख की 2 अवनमक मांसपेशियाँ + नीचे भेंगी आँख की 2 उन्नमक मांसपेशियाँ (कुल 4 मांसपेशियाँ)
चरण 2	दाएँ या बाएँ देखने पर किसमें वृद्धि होती है?	4 मांसपेशियों से 2 मांसपेशियों तक सीमित करना
चरण 3	दाएँ या बाएँ सिर झुकाने पर किसमें वृद्धि होती है?	2 मांसपेशियों में से 1 मांसपेशी की पहचान

चरण 1: प्राथमिक स्थिति में ऊपर की ओर भेंगापन (हाइपरट्रोपिया) वाली आँख का निर्धारण

प्राथमिक स्थिति (सीधे सामने देखने पर) में यह निर्धारित करें कि कौन सी आँख ऊपर की ओर भेंगी (हाइपरट्रोपिक) है। ऊपर की ओर भेंगी आँख के नीचे ले जाने वाली मांसपेशी (अधोरेक्टस या श्रेष्ठतिर्यक) या नीचे की ओर भेंगी आँख के ऊपर ले जाने वाली मांसपेशी (श्रेष्ठरेक्टस या अधस्तिर्यक) में से कोई एक लकवाग्रस्त मांसपेशी का उम्मीदवार होती है। इस चरण में, 8 घूर्णी ऊर्ध्वाधर मांसपेशियों को 4 मांसपेशियों तक सीमित कर दिया जाता है।

चरण 2: पार्श्व दृष्टि में वृद्धि की दिशा का निर्धारण

यह निर्धारित करें कि ऊपर की ओर भेंगापन (हाइपरट्रोपिया) दाएँ या बाएँ देखने पर बढ़ता है या नहीं। प्रत्येक घूर्णी ऊर्ध्वाधर मांसपेशी की क्रिया की दिशा (जिस दिशा में प्रमुख क्रिया अधिकतम होती है) के आधार पर, चरण 1 में बची 4 मांसपेशियों में से, पार्श्व दृष्टि में संबंधित क्रिया वाली 2 मांसपेशियों तक सीमित कर दिया जाता है।

चरण 3: सिर झुकाने पर वृद्धि की दिशा का निर्धारण (बील्स्कोव्स्की सिर झुकाने का परीक्षण)

यह निर्धारित करें कि ऊपर की ओर भेंगापन (हाइपरट्रोपिया) सिर को दाएँ या बाएँ झुकाने पर बढ़ता है या नहीं। जब सिर झुकाया जाता है, तो आंतरिक और बाहरी घूर्णक मांसपेशियाँ सक्रिय हो जाती हैं, जिससे शेष 2 मांसपेशियों में से लकवाग्रस्त मांसपेशी की अंततः पहचान की जा सकती है।

तीनों चरणों में पहचानी गई मांसपेशी ही लकवाग्रस्त मांसपेशी है। यदि मांसपेशी की पहचान नहीं हो पाती है, तो स्क्यू विचलन की संभावना पर विचार करें।

तीन-चरणीय परीक्षण से गलत निष्कर्ष निकलने के मामले

निम्नलिखित स्थितियों में, तीन-चरणीय परीक्षण का परिणाम गलत सकारात्मक हो सकता है या इसकी विश्वसनीयता कम हो जाती है।

रेक्टस मांसपेशी का संकुचन
एकाधिक ऊर्ध्वाधर मांसपेशियों का लकवा
पृथक ऊर्ध्वाधर विचलन
पिछली ऊर्ध्वाधर पेशी शल्य चिकित्सा का इतिहास
स्क्यू विचलन
मायस्थेनिया ग्रेविस (ट्रोक्लियर तंत्रिका पक्षाघात के रूप में प्रस्तुत)
क्षैतिज स्ट्रैबिस्मस से जुड़ा छोटा गैर-पक्षाघाती ऊर्ध्वाधर विचलन
अव्यक्त थायरॉइड नेत्र रोग : ऊर्ध्व तिर्यक पेशी पक्षाघात के समान तीन-चरणीय परीक्षण सकारात्मक हो सकता है ¹⁾

चरण 4: डबल मैडॉक्स रॉड परीक्षण

यह तीन-चरणीय परीक्षण के अतिरिक्त घूर्णी घटक को मापने के लिए एक परीक्षण है। इसमें दो अलग-अलग रंगों (लाल और सफेद) के मैडॉक्स रॉड लेंस का उपयोग किया जाता है।

मैडॉक्स रॉड को लंबवत रखने पर एक क्षैतिज रेखा दिखाई देती है। बाहरी घूर्णन वाली आंख में यह तिरछी रेखा के रूप में दिखाई देती है। दोनों रेखाएं समानांतर होने तक लेंस को घुमाया जाता है, और घूर्णी विचलन की मात्रा और दिशा मापी जाती है।

10 डिग्री से अधिक का बाहरी घूर्णन द्विपक्षीय ट्रोक्लियर तंत्रिका पक्षाघात का संकेत देता है। यह एक व्यक्तिपरक परीक्षण है, जिसमें परीक्षक के अनुसार परिणाम बदल सकते हैं।

चरण 5: खड़े-लेटे परीक्षण

यह स्क्यू विचलन (नाभिकीय-ऊपरी मूल का ऊर्ध्वाधर नेत्र विचलन) और अन्य कारणों से होने वाले ऊर्ध्वाधर स्ट्रैबिस्मस में अंतर करने के लिए एक अतिरिक्त परीक्षण है। स्क्यू विचलन नेत्र गति नाभिकों में ओटोलिथ इनपुट के असंतुलन से उत्पन्न होता है, इसलिए लेटने की स्थिति में गुरुत्वाकर्षण वेक्टर बदलने पर विचलन कम हो जाता है।

खड़े होने से लेटने की स्थिति में ऊर्ध्वाधर विचलन में 50% या अधिक की कमी को सकारात्मक माना जाता है। स्क्यू विचलन के लिए संवेदनशीलता 80% और विशिष्टता 100% बताई गई है ¹⁾। हालांकि, तीव्र स्क्यू विचलन (शुरुआत के 2 महीने के भीतर) में यह कमी स्थिर रूप से नहीं देखी जाती है, और विश्वसनीयता कम हो जाती है ¹⁾। ट्रोक्लियर तंत्रिका पक्षाघात या प्रतिबंधात्मक स्ट्रैबिस्मस में खड़े और लेटने की स्थिति के बीच कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं पाया जाता है।

अन्य सहायक परीक्षण

HESS लाल-हरा परीक्षण : यह सामान्य रेटिना संगति वाले रोगियों में पक्षाघातग्रस्त मांसपेशी की पहचान करने के लिए उपयुक्त परीक्षण है। लाल और हरे लेंस का उपयोग करके 15 डिग्री और 30 डिग्री दिशाओं में नेत्र विचलन को मापता है।
बड़ा एम्ब्लियोस्कोप : 9 दिशाओं में नेत्र स्थिति द्वारा पक्षाघातग्रस्त मांसपेशी का निर्धारण। हल्के श्रेष्ठ तिरछी मांसपेशी पक्षाघात में, तीसरी नेत्र स्थिति में बाहरी घूर्णन निदान का निर्णायक कारक हो सकता है।
एमआरआई और सीटी : जन्मजात और अधिग्रहित के बीच अंतर करने में उपयोगी। जन्मजात श्रेष्ठ तिर्यक पेशी पक्षाघात में, पेशी जुड़ाव की असामान्यताएं और पेशी हाइपोप्लासिया अधिग्रहित की तुलना में अधिक गंभीर होते हैं।
ट्रैक्शन टेस्ट : ऊपरी तिरछी मांसपेशी के तनाव का अनुमान लगाने के लिए। जन्मजात ऊपरी तिरछी मांसपेशी पक्षाघात में अक्सर ढीले मामले होते हैं, जबकि अधिग्रहित में ढीले मामले कम होते हैं। यह ऊपरी तिरछी मांसपेशी को मजबूत करने की सर्जरी के लिए एक मार्गदर्शक है।

Q यदि तीन-चरणीय परीक्षण लकवाग्रस्त मांसपेशी की पहचान करने में विफल रहता है तो क्या करें?

स्क्यू विचलन की संभावना पर विचार करते हुए, खड़े-लेटे परीक्षण जोड़ें। साथ ही, एमआरआई द्वारा सुपीरियर ऑब्लिक मांसपेशी के शोष या ट्रोक्लियर तंत्रिका की उपस्थिति की पुष्टि, हेस रेड-ग्रीन परीक्षण और बड़े एम्ब्लियोस्कोप द्वारा विस्तृत नेत्र गति मूल्यांकन उपयोगी है। मायस्थेनिया ग्रेविस और थायरॉइड नेत्र रोग का बहिष्कार भी आवश्यक है।

5. मानक उपचार विधि

तीन-चरणीय परीक्षण द्वारा पहचाने गए घूर्णी ऊर्ध्वाधर मांसपेशी पक्षाघात (मुख्य रूप से सुपीरियर ऑब्लिक पक्षाघात) के लिए उपचार का वर्णन किया गया है। दोहरी दृष्टि, प्रतिपूरक सिर की स्थिति (गर्दन में दर्द के साथ हो सकती है) और आंखों की थकान उपचार के आधार हैं ¹⁾। उपचार के लक्ष्य अच्छी दृश्य तीक्ष्णता, अच्छी द्विनेत्री दृष्टि और असामान्य सिर की स्थिति में सुधार हैं।

रूढ़िवादी उपचार

प्रिज्म चश्मा : ऊर्ध्वाधर विचलन को ठीक करता है। लगभग 10 प्रिज्म तक सुधार संभव है। घूर्णी विचलन को प्रिज्म द्वारा ठीक नहीं किया जा सकता।
अनुवर्तन : अधिग्रहित सुपीरियर ऑब्लिक पक्षाघात में स्वतः उपचार की संभावना होती है, इसलिए सामान्यतः 6 महीने तक रूढ़िवादी उपचार किया जाता है।

शल्य चिकित्सा उपचार

शल्य चिकित्सा तकनीक के चयन के मानदंड नीचे दिए गए हैं।

रोग की स्थिति	अनुशंसित तकनीक
छोटा स्ट्रैबिस्मस कोण	अवर तिर्यक पेशी का कमजोर करना (आंशिक उच्छेदन या पश्च स्थानांतरण)
प्राथमिक स्थिति में 15 डिग्री से अधिक का ऊर्ध्वाधर स्ट्रैबिस्मस	अवर तिर्यक पेशी का कमजोर करना + अन्य पेशियों पर अतिरिक्त सर्जरी
केवल घूर्णी द्विदृष्टि	श्रेष्ठ तिर्यक पेशी का पूर्वकाल स्थानांतरण (हरदा-इटो विधि)
अधिग्रहित, मुख्यतः घूर्णी द्विदृष्टि	स्वस्थ आंख के अवर रेक्टस पेशी का पश्च स्थानांतरण + नासिका की ओर स्थानांतरण

अतिरिक्त सर्जरी के विकल्पों में सुपीरियर ऑब्लिक मसल की सिलाई, सुपीरियर रेक्टस मसल का पश्च स्थानांतरण, स्वस्थ आंख के इन्फीरियर रेक्टस मसल का पश्च स्थानांतरण, और इन्फीरियर ऑब्लिक मसल का अग्र स्थानांतरण शामिल है। इन्फीरियर रेक्टस मसल के नासिका की ओर स्थानांतरण द्वारा बाहरी घूर्णन विचलन का सुधार लगभग 6-7 डिग्री प्रति मसल बेली होता है।

एक्वायर्ड पैरालिटिक स्ट्रैबिस्मस में स्वतः ठीक होने की प्रवृत्ति होती है, इसलिए 6 महीने तक सर्जरी से बचें।
अधोरेखी पेशी निचली पलक से जुड़ी होती है, इसलिए 5 मिमी से अधिक का पश्च-स्थानांतरण निचली पलक की विकृति का जोखिम पैदा करता है।
3 या अधिक रेक्टस मांसपेशियों पर सर्जरी करने से पूर्वकाल खंड इस्किमिया का खतरा बढ़ जाता है।
यह समझाना आवश्यक है कि स्ट्रैबिस्मस सर्जरी से आंखों की गति पूरी तरह से ठीक नहीं होती है और प्राथमिक स्थिति के अलावा अन्य स्थितियों में दोहरी दृष्टि बनी रह सकती है।

Q क्या अधिग्रहित श्रेष्ठ तिर्यक पेशी पक्षाघात के लिए तुरंत सर्जरी की आवश्यकता है?

स्वतः ठीक होने की संभावना होने के कारण, सामान्यतः 6 महीने तक प्रिज्म चश्मे जैसे रूढ़िवादी उपचार से निगरानी की जाती है। 6 महीने के बाद भी प्राथमिक स्थिति में दोहरी दृष्टि बनी रहने पर सर्जरी पर विचार किया जाता है। विस्तृत जानकारी के लिए « मानक उपचार » अनुभाग देखें।

6. रोग शरीरक्रिया विज्ञान और विस्तृत रोगजनन तंत्र

तीन-चरण परीक्षण (चरण 3) का शारीरिक आधार

तीन-चरणीय परीक्षण का चरण 3 (बीलशोव्स्की सिर झुकाव परीक्षण) वेस्टिबुलो-ओकुलर रिफ्लेक्स में प्रतिपूरक घूर्णी गति के तंत्र पर आधारित है।

जब सिर को एक तरफ झुकाया जाता है, तो ओटोलिथ प्रणाली बाह्य नेत्र पेशियों को आवेग भेजती है जो घूर्णन की क्षतिपूर्ति करती हैं। उदाहरण के लिए, दाईं ओर सिर झुकाने पर, दाहिनी आंख दाएं बेहतर तिरछी पेशी और दाएं बेहतर रेक्टस पेशी की क्रिया से अंतर्घूर्णन करती है, जबकि बाईं आंख बाएं अवर तिरछी पेशी और बाएं अवर रेक्टस पेशी की क्रिया से बहिर्घूर्णन करती है।

सामान्य अवस्था में, श्रेष्ठ तिर्यक पेशी का अवनमन कार्य और श्रेष्ठ रेक्टस पेशी का उन्नयन कार्य एक-दूसरे को निष्प्रभावी कर देते हैं, जिससे ऊर्ध्वाधर नेत्र विचलन नहीं होता। हालांकि, जब श्रेष्ठ तिर्यक पेशी पक्षाघातग्रस्त होती है, तो श्रेष्ठ रेक्टस पेशी के उन्नयन कार्य का प्रतिरोध करने वाली शक्ति समाप्त हो जाती है, जिससे प्रभावित पक्ष की ओर सिर झुकाने पर प्रभावित नेत्र ऊपर उठ जाता है और ऊर्ध्वाधर स्ट्रैबिस्मस बढ़ जाता है।

अप्रभावित पक्ष की ओर सिर झुकाने पर, प्रभावित नेत्र का श्रेष्ठ तिर्यक पेशी उत्तेजित नहीं होता, इसलिए विचलन कम या समाप्त हो जाता है। यह सिद्धांत बील्स्कोव्स्की सिर झुकाव परीक्षण का आधार है।

श्रेष्ठ तिर्यक पेशी की कार्यात्मक शारीरिकी

श्रेष्ठ तिर्यक पेशी कक्षा की गहराई में उत्पन्न होती है, कक्षा के अग्र भाग में ट्रोक्लिया पर अपनी दिशा बदलती है, और श्रेष्ठ रेक्टस पेशी के टेम्पोरल पक्ष पर श्वेतपटल से जुड़ती है। श्रेष्ठ तिर्यक पेशी का कंडरा पंखे के आकार में व्यापक रूप से जुड़ता है; पश्च तंतु मुख्य रूप से अवनमन कार्य के लिए, और अग्र तंतु मुख्य रूप से आंतरिक घूर्णन कार्य के लिए जिम्मेदार होते हैं। यह कार्यात्मक विभाजन शल्य चिकित्सा तकनीकों (जैसे हराडा-इटो प्रक्रिया) का सैद्धांतिक आधार है।

ट्रोक्लियर तंत्रिका नाभिक मध्यमस्तिष्क के पृष्ठ भाग में स्थित होता है; तंत्रिका तंतु पृष्ठीय रूप से चलते हैं, अग्र मज्जा वेलम में विपरीत पार करते हैं, फिर कैवर्नस साइनस से होते हुए श्रेष्ठ कक्षीय विदर के माध्यम से कक्षा में प्रवेश करते हैं। अग्र मज्जा वेलम में क्रॉसिंग क्षेत्र आघात के प्रति संवेदनशील होता है, जो दर्दनाक द्विपक्षीय ट्रोक्लियर तंत्रिका पक्षाघात का पसंदीदा तंत्र है।

स्क्यू विचलन की रोग-क्रियाविधि

स्क्यू विचलन मस्तिष्क स्तंभ या सेरिबैलम के सुप्रान्यूक्लियर घाव के कारण ऊर्ध्वाधर नेत्र विचलन है। यह नेत्र गति नाभिकों में ओटोलिथ इनपुट के असंतुलन से उत्पन्न होता है। तीन-चरणीय परीक्षण में यह श्रेष्ठ तिर्यक पेशी पक्षाघात के समान पैटर्न दिखा सकता है, लेकिन यह ट्रोक्लियर तंत्रिका पक्षाघात से भिन्न है क्योंकि इसमें हाइपरट्रोपिया की ओर गर्दन का झुकाव और नेत्र का अंतर्घूर्णन होता है। लेटने पर गुरुत्वाकर्षण वेक्टर बदलने से विचलन कम हो जाता है, जो खड़े-लेटे परीक्षण का सिद्धांत है।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ (अनुसंधान चरण की रिपोर्टें)

तीन-चरणीय परीक्षण की संवेदनशीलता पर सत्यापन

तीन-चरणीय परीक्षण ऊर्ध्वाधर तिरछी मांसपेशियों के पक्षाघात के निदान के लिए स्वर्ण मानक है, लेकिन हाल के अध्ययनों ने इसकी संवेदनशीलता पर सवाल उठाए हैं।

एमआरआई द्वारा ऊपरी तिरछी मांसपेशी शोष के निश्चित प्रमाण वाले 50 मामलों के एक अध्ययन में पाया गया कि तीन-चरणीय परीक्षण ऊपरी तिरछी मांसपेशी पक्षाघात के 30% मामलों का पता लगाने में विफल रहा। अक्सर तीन में से केवल दो चरण सकारात्मक होते थे।

एक अन्य अध्ययन ने एमआरआई द्वारा पुष्टि किए गए ट्रोक्लियर तंत्रिका की उपस्थिति या अनुपस्थिति के आधार पर संवेदनशीलता का विश्लेषण किया। 166 मामलों में, एकतरफा ऊपरी तिरछी मांसपेशी पक्षाघात के लिए तीन-चरणीय परीक्षण की नैदानिक संवेदनशीलता 75% थी।

गलत-सकारात्मक के विविध कारण

यह बताया गया है कि तीन-चरणीय परीक्षण सकारात्मक होने का मतलब हमेशा ऊर्ध्वाधर तिरछी मांसपेशी पक्षाघात नहीं होता। ऊर्ध्वाधर रेक्टस मांसपेशी का संकुचन, कई ऊर्ध्वाधर मांसपेशियों का पक्षाघात, पृथक ऊर्ध्वाधर विचलन, पिछली ऊर्ध्वाधर मांसपेशी सर्जरी, स्क्यू विचलन, मायस्थेनिया ग्रेविस, और क्षैतिज स्ट्रैबिस्मस से जुड़े छोटे गैर-पक्षाघाती ऊर्ध्वाधर विचलन गलत-सकारात्मक के कारण हो सकते हैं। इसके अलावा, यह भी बताया गया है कि कक्षीय पुली की असामान्यता पार्क्स तीन-चरणीय परीक्षण के सकारात्मक होने में योगदान कर सकती है।

नई जांच तकनीकें

बेडसाइड पर व्यक्तिपरक परीक्षणों (लाल कांच परीक्षण, डबल मैडॉक्स रॉड परीक्षण) में परीक्षकों के बीच भिन्नता की समस्या के समाधान के लिए, डिप्लोपिया को मापने और स्थानीयकृत करने हेतु एक कम्प्यूटरीकृत लाल कांच परीक्षण विकसित किया जा रहा है।

तीन-चरणीय परीक्षण अभी भी नैदानिक मानक निदान पद्धति है, लेकिन ऊर्ध्वाधर स्ट्रैबिस्मस के विभेदक निदान की व्यापकता के कारण, एमआरआई जैसी इमेजिंग तकनीकों के साथ संयुक्त एक व्यापक मूल्यांकन आवश्यक है।

8. संदर्भ

American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. San Francisco: AAO; 2023.
Hertle RW. Diagnosis of isolated cyclovertical muscle overaction using a modification of the Parks’ Three-Step Test. Strabismus. 1993;1(3):107-20. PMID: 21314550.
Manchandia AM, Demer JL. Sensitivity of the three-step test in diagnosis of superior oblique palsy. J AAPOS. 2014;18(6):567-71. PMID: 25459202.