La prueba de tres pasos (también llamada prueba de tres pasos de Parks-Bielschowsky o prueba de tres pasos de Parks-Helveston) es un método diagnóstico para identificar qué músculo ciclovertical está parético en la hipertropía adquirida. Fue descrita por primera vez por Bielschowsky en 1935 y posteriormente sistematizada y popularizada por Marshall M. Parks.
Usando la prueba de oclusión, se mide la desviación en posición primaria, mirada lateral e inclinación de la cabeza, y se reduce progresivamente el músculo candidato en tres pasos. En la práctica clínica, es más útil para diagnosticar parálisis del oblicuo superior (nervio troclear), pero también se puede aplicar a parálisis más raras del oblicuo inferior o de los rectos verticales. También ayuda a diferenciar la desviación vertical disociada (DVD) de otros estrabismos verticales.
La parálisis del oblicuo superior es la causa más común de estrabismo vertical. Entre las desviaciones verticales, la parálisis del cuarto nervio craneal (nervio troclear) es el tipo más frecuente, con una incidencia anual reportada de 6.3 por cada 100,000 personas1). El nervio troclear tiene el trayecto intracraneal más largo de todos los nervios craneales y es el único que emerge de la cara dorsal del tronco encefálico, por lo que es susceptible a daño adquirido.
Esta prueba está diseñada para el diagnóstico de una parálisis muscular vertical única. Es menos confiable cuando hay múltiples músculos paréticos o estrabismo restrictivo.
La confiabilidad disminuye cuando múltiples músculos verticales están paréticos simultáneamente, en estrabismo restrictivo, desviación vertical disociada, o antecedentes de cirugía previa de músculos verticales. La miastenia gravis y la desviación por inclinación también pueden causar falsos positivos.
La parálisis de los músculos verticales rotadores (especialmente la parálisis del oblicuo superior) presenta los siguientes síntomas.
La parálisis del oblicuo superior (la causa más común de parálisis del músculo vertical rotatorio) se clasifica en los siguientes tres tipos. Los factores de riesgo reportados incluyen traumatismo craneal y envejecimiento (descompensación de casos congénitos)1).
Congénita
Anomalía del músculo oblicuo superior: Causada por hipoplasia del tendón del oblicuo superior o inserción anormal. En más del 70% de los casos, el nervio troclear está ausente.
El síntoma principal es la tortícolis: desde la infancia, la cabeza se inclina hacia el lado sano. Para mantener la visión binocular con una postura cefálica anormal, la frecuencia de ambliopía es baja.
Sin curación espontánea: tras el diagnóstico, se considera la indicación quirúrgica.
Descompensado
Exacerbación congénita: una parálisis leve congénita se vuelve aparente cuando la fusión ya no se puede mantener debido al envejecimiento.
Edad de inicio: a menudo ocurre entre los 20 y 30 años con conciencia de diplopía vertical. La conciencia de diplopía ciclovergencial es rara.
Pistas para el diagnóstico diferencial: la tortícolis se puede confirmar en fotografías de la infancia. Es característico un amplio rango de fusión (10–15 dioptrías prismáticas).
Adquirida
Traumática: La causa más frecuente. El impacto en la línea media o la parte superior de la cabeza, como en accidentes de motocicleta, puede causar afectación bilateral.
Isquémica: Asociada con hipertensión, diabetes e hiperlipidemia. Muchos casos mejoran espontáneamente en 2 a 6 meses.
Otras: Incluyen vasculitis por colagenosis, hidrocefalia, encefalitis, tumor cerebral, herpes zóster y complicaciones después de cirugía intracraneal.
La resonancia magnética o la tomografía computarizada se utilizan para comparar las anomalías de la inserción del músculo oblicuo superior y el grado de hipoplasia muscular. En los casos congénitos, las anomalías musculares son graves y la prueba de tracción muestra laxitud del músculo oblicuo superior. Si se confirma tortícolis en fotografías de la infancia, sugiere una parálisis congénita (descompensada). En los casos adquiridos, la inserción del oblicuo superior es esencialmente normal.
Utilizando prismas, se cuantifica la desviación ocular en posición primaria, mirada lateral e inclinación de la cabeza. Las desviaciones pequeñas se pueden medir con prismas y una varilla de Maddox o un filtro rojo.
A continuación se muestra un resumen de cada paso de la prueba de 3 pasos.
| Paso | Evaluación | Músculos sospechosos |
|---|---|---|
| Paso 1 | Qué ojo está en hipertropia | 2 depresores del ojo hipertrópico + 2 elevadores del ojo hipotrópico (4 músculos en total) |
| Paso 2 | Si aumenta con la mirada hacia la derecha o hacia la izquierda | Reducir de 4 músculos a 2 músculos |
| Paso 3 | Si aumenta con la inclinación de la cabeza hacia la derecha o hacia la izquierda | Identificar 1 músculo de 2 músculos |
En la posición primaria (mirando al frente), determine qué ojo es hipertrópico. Los músculos depresores del ojo hipertrópico (recto inferior, oblicuo superior) o los elevadores del ojo hipotrópico (recto superior, oblicuo inferior) son candidatos para el músculo parético. Este paso reduce los 8 músculos ciclovolteales a 4.
Determine si la hipertropía aumenta en la mirada derecha o en la mirada izquierda. Según la dirección de acción de cada músculo ciclovolteal (la dirección donde la acción principal es máxima), de los 4 músculos restantes del Paso 1, se identifican los 2 músculos que tienen la acción correspondiente en la mirada lateral.
Determine si la hipertropía aumenta con la inclinación de la cabeza hacia la derecha o hacia la izquierda. Cuando se inclina la cabeza, se activan los músculos intortores y extortores, por lo que el músculo parético puede identificarse finalmente entre los 2 músculos restantes.
El músculo identificado en los tres pasos es el músculo parético. Si no se puede identificar el músculo, considere la posibilidad de una desviación de esviaje.
En las siguientes condiciones, los resultados de la prueba de tres pasos pueden ser falsos positivos o tener una fiabilidad reducida.
Esta prueba cuantifica el componente de ciclotorsión además de la prueba de tres pasos. Utiliza dos lentes de varilla de Maddox de diferentes colores (rojo y blanco).
Cuando las varillas de Maddox se colocan verticalmente, se ven líneas horizontales. En un ojo con exciclotorsión, las líneas se perciben como oblicuas. Se giran las lentes hasta que las dos líneas sean paralelas, midiendo la magnitud y dirección de la ciclodesviación.
Una exciclotorsión superior a 10 grados sugiere parálisis bilateral del nervio troclear. Esta es una prueba subjetiva, con resultados que varían según el examinador.
Esta es una prueba adicional para diferenciar la desviación de skew (desalineación vertical de origen supranuclear) del estrabismo vertical debido a otras causas. Dado que la desviación de skew resulta de un desequilibrio en la entrada otolítica a los núcleos oculomotores, la desviación disminuye cuando el vector de gravedad cambia en la posición supina.
Un resultado positivo se define como una reducción de la desviación vertical del 50% o más desde la bipedestación a la posición supina. Se ha informado una sensibilidad del 80% y una especificidad del 100% para la desviación de skew1). Sin embargo, en la desviación de skew aguda (dentro de los 2 meses del inicio), esta reducción no se observa de manera consistente y la confiabilidad disminuye1). En la parálisis del nervio troclear o el estrabismo restrictivo, no se encuentra una diferencia significativa entre las posiciones de bipedestación y supino.
Considerando la posibilidad de desviación de skew, agregue la prueba de bipedestación-supino. Además, la resonancia magnética para confirmar la atrofia del músculo oblicuo superior y la presencia del nervio troclear, y la evaluación detallada del movimiento ocular mediante la prueba de Hess rojo-verde o el sinoptóforo grande son útiles. También es necesaria la exclusión de miastenia gravis y enfermedad tiroidea ocular.
Se describe el tratamiento para la parálisis del músculo oblicuo vertical (principalmente parálisis del oblicuo superior) identificada mediante la prueba de tres pasos. La diplopía, la postura compensatoria de la cabeza (a veces con dolor de cuello) y la astenopía son la base del tratamiento 1). Los objetivos del tratamiento son una buena agudeza visual, una buena visión binocular y la mejora de la postura anormal de la cabeza.
Los criterios de selección de la técnica quirúrgica se muestran a continuación.
| Condición | Procedimiento recomendado |
|---|---|
| Ángulo de desviación pequeño | Debilitamiento del músculo oblicuo inferior (resección parcial o retroceso) |
| Hipertropia >15 grados en posición primaria | Debilitamiento del oblicuo inferior + cirugía adicional de otros músculos |
| Diplopía torsional únicamente | Transposición anterior del oblicuo superior (procedimiento de Harada-Ito) |
| Adquirida, principalmente diplopía torsional | Retroceso + transposición nasal del recto inferior del ojo sano |
Las opciones quirúrgicas adicionales incluyen el plegamiento del oblicuo superior, la recesión del recto superior, la recesión del recto inferior del ojo sano y la transposición anterior del oblicuo inferior. La cantidad de corrección de la excyclotorsión mediante la transposición nasal del recto inferior es de aproximadamente 6 a 7 grados por vientre muscular.
Debido a la posibilidad de recuperación espontánea, en principio se realiza un tratamiento conservador con gafas de prisma durante 6 meses. Si la diplopía en la posición primaria persiste después de 6 meses, se indica cirugía. Consulte la sección “Tratamiento estándar” para más detalles.
El paso 3 de la prueba de tres pasos (prueba de inclinación de la cabeza de Bielschowsky) se basa en el mecanismo de ciclorrotación compensatoria en el reflejo vestíbulo-ocular.
Cuando la cabeza se inclina hacia un lado, el sistema otolítico envía impulsos a los músculos extraoculares que compensan la rotación. Por ejemplo, al inclinar la cabeza hacia la derecha, el ojo derecho intorsiona mediante la acción del oblicuo superior derecho y el recto superior derecho, y el ojo izquierdo extorsiona mediante la acción del oblicuo inferior izquierdo y el recto inferior izquierdo.
En condiciones normales, la acción depresora del músculo oblicuo superior y la acción elevadora del recto superior se anulan mutuamente, por lo que no se produce desviación ocular vertical. Sin embargo, cuando el oblicuo superior está paralizado, se pierde la fuerza que se opone a la elevación del recto superior, lo que provoca que el ojo afectado se eleve al inclinar la cabeza hacia el lado afectado, aumentando la hipertropía.
Al inclinar la cabeza hacia el lado no afectado, el oblicuo superior del ojo afectado no se estimula, por lo que la desviación disminuye o desaparece. Este principio es la base de la prueba de inclinación cefálica de Bielschowsky.
El músculo oblicuo superior se origina en la profundidad de la órbita, cambia de dirección en la tróclea en la parte anterior medial de la órbita y se inserta en la esclerótica en el lado temporal del recto superior. El tendón del oblicuo superior se inserta ampliamente en forma de abanico, con fibras posteriores responsables principalmente de la depresión y fibras anteriores responsables principalmente de la intorsión. Esta división funcional proporciona la base teórica para procedimientos quirúrgicos como el procedimiento de Harada-Ito.
El núcleo del nervio troclear se encuentra en el mesencéfalo dorsal, y sus fibras nerviosas discurren dorsalmente, se decusan en el velo medular anterior, luego pasan a través del seno cavernoso y la fisura orbitaria superior para entrar en la órbita. La decusación en el velo medular anterior es vulnerable a traumatismos, lo que constituye un mecanismo común para la parálisis traumática bilateral del nervio troclear.
La desviación es oblicua es una desalineación vertical de los ojos causada por lesiones supranucleares en el tronco encefálico o el cerebelo. Resulta de un desequilibrio en la entrada otolítica a los núcleos oculomotores. Aunque puede mostrar un patrón similar a la parálisis del oblicuo superior en la prueba de tres pasos, difiere de la parálisis del nervio troclear en que la tortícolis ocurre hacia el lado hipertrópico y el ojo presenta intorsión. La desviación disminuye en decúbito supino debido a un cambio en el vector gravitatorio, que es el principio de la prueba de bipedestación-supino.
La prueba de tres pasos es el estándar de oro para diagnosticar la parálisis de los músculos verticales ciclovergentes, pero estudios recientes han cuestionado su sensibilidad.
Un estudio de 50 pacientes con atrofia del oblicuo superior confirmada por RMN encontró que la prueba de tres pasos no detectó el 30% de los casos de parálisis del oblicuo superior. A menudo se informó que solo dos de los tres pasos eran positivos.
Otro estudio analizó la sensibilidad según la presencia o ausencia del nervio troclear confirmada por RMN. Entre 166 casos, la sensibilidad diagnóstica de la prueba de tres pasos para la parálisis unilateral del oblicuo superior fue del 75%.
Se ha señalado que una prueba de tres pasos positiva no necesariamente indica parálisis de los músculos verticales ciclovergentes. La contractura del recto vertical, la parálisis de múltiples músculos verticales, la desviación vertical disociada, la cirugía previa de músculos verticales, la desviación de skew, la miastenia gravis y las pequeñas desviaciones verticales no paralíticas asociadas con estrabismo horizontal pueden causar falsos positivos. También se ha informado que las anomalías de la polea orbitaria pueden contribuir a una prueba de Parks de tres pasos positiva.
Para abordar el problema de la variabilidad entre examinadores en las pruebas subjetivas junto a la cama (prueba del vidrio rojo, prueba de doble varilla de Maddox), se está desarrollando una prueba del vidrio rojo computerizada para cuantificar y localizar la diplopía.
La prueba de tres pasos sigue siendo el método de diagnóstico clínico estándar, pero dado el amplio diagnóstico diferencial del estrabismo vertical, se requiere una evaluación integral combinada con imágenes como la resonancia magnética.
