Трехэтапный тест (также называемый трехэтапным тестом Паркса-Бильшовски или трехэтапным тестом Паркса-Хелвестона) — это диагностический метод для определения того, какая из вращательных вертикальных мышц парализована при приобретенном вертикальном косоглазии. Впервые описан Бильшовски в 1935 году, позже систематизирован и популяризирован Маршаллом М. Парксом.
С помощью покровного теста (cover test) измеряется величина отклонения в первичной позиции, при взгляде в стороны и наклоне головы, и поэтапно, за три шага, сужается круг возможных мышц. В клинической практике он наиболее полезен для диагностики паралича верхней косой мышцы (блокового нерва), но также может применяться при более редких параличах нижней косой мышцы или вертикальных прямых мышц. Он также помогает дифференцировать диссоциированное вертикальное отклонение (DVD) от других видов вертикального косоглазия.
Паралич верхней косой мышцы является наиболее частой причиной вертикального косоглазия. Среди вертикальных косоглазий паралич IV черепного нерва (блокового нерва) является наиболее распространенным типом, с зарегистрированной ежегодной заболеваемостью 6,3 случая на 100 000 человек 1). Блоковый нерв имеет самый длинный внутричерепной ход среди черепных нервов и является единственным черепным нервом, выходящим из дорсальной части ствола мозга, что делает его уязвимым для приобретенных повреждений.
Данный тест разработан для диагностики паралича одной вертикальной мышцы. При наличии нескольких парализованных мышц или рестриктивного косоглазия его надежность снижается.
Надежность снижается при одновременном параличе нескольких вертикальных мышц, рестриктивном косоглазии, диссоциированном вертикальном отклонении или наличии в анамнезе операций на вертикальных мышцах. Миастения гравис и skew-отклонение также могут быть причинами ложноположительных результатов.
При параличе вертикальных косых мышц (особенно верхней косой мышцы) наблюдаются следующие симптомы.
Паралич верхней косой мышцы (наиболее частая причина вертикально-торсионного паралича) подразделяется на три типа. Сообщаемые факторы риска включают черепно-мозговую травму и старение (врожденная декомпенсация)1).
Врожденный
Аномалия формы верхней косой мышцы: вызвана гипоплазией сухожилия верхней косой мышцы или аномалией прикрепления. Более чем в 70% случаев блоковый нерв отсутствует.
Основная жалоба: кривошея : С детства наклон головы в здоровую сторону, поддержание бинокулярного зрения при аномальном положении головы, поэтому частота амблиопии низкая.
Самопроизвольного излечения нет : После подтверждения диагноза рассмотреть показания к операции.
Декомпенсация
Врожденное ухудшение : Врожденный легкий паралич становится явным с возрастом, когда слияние больше не может поддерживаться.
Возраст начала : Часто возникает в возрасте 20–30 лет с вертикальной диплопией. Ротационная диплопия редка.
Дифференциально-диагностические признаки : Кривошею можно подтвердить на детских фотографиях. Характерна широкая фузионная способность (10–15 призм).
Приобретенный
Травматический : наиболее частая причина. Удар по средней линии или темени головы, например, при аварии на мотоцикле, может привести к двустороннему поражению.
Ишемический : связан с гипертонией, диабетом и гиперлипидемией. Во многих случаях происходит спонтанное улучшение в течение 2–6 месяцев.
Другие : васкулит при коллагенозах, гидроцефалия, энцефалит, опухоль головного мозга, опоясывающий лишай, осложнения после внутричерепных операций.
МРТ/КТ сравнивают аномалии прикрепления верхней косой мышцы и степень гипоплазии мышцы. При врожденных случаях аномалия мышцы выражена, и тракционный тест показывает слабость верхней косой мышцы. Кривошея, подтвержденная на фотографиях раннего детства, указывает на врожденную (декомпенсированную) форму. При приобретенных случаях прикрепление верхней косой мышцы в основном нормальное.
С помощью призмы количественно оценивают смещение глаз в первичной позиции, при взгляде в сторону и наклоне головы. Небольшие отклонения можно измерить с помощью призмы и палочки Мэддокса или красного фильтра.
Краткое описание каждого этапа трехэтапного теста приведено ниже.
| Шаг | Содержание оценки | Суженные мышцы-кандидаты |
|---|---|---|
| Шаг 1 | Какой глаз находится в состоянии гипертропии | 2 опускающие мышцы гипертропического глаза + 2 поднимающие мышцы гипотропического глаза (всего 4 мышцы) |
| Шаг 2 | При каком взгляде (вправо или влево) усиливается отклонение? | Сужение с 4 мышц до 2 мышц |
| Шаг 3 | При каком наклоне головы (вправо или влево) усиливается отклонение? | Идентификация 1 мышцы из 2 мышц |
В первичной позиции (взгляд прямо) определяется, какой глаз является гипертропическим. Мышца-опускатель гипертропического глаза (нижняя прямая или верхняя косая) или мышца-подниматель гипотропического глаза (верхняя прямая или нижняя косая) является кандидатом на парализованную мышцу. На этом этапе 8 вертикальных ротаторов сужаются до 4 мышц.
Определяется, усиливается ли гипертропия при взгляде вправо или влево. Основываясь на направлении действия каждой вертикальной ротаторной мышцы (направление, в котором основное действие максимально), из 4 мышц, оставшихся после шага 1, сужаются до 2 мышц, имеющих соответствующее действие при взгляде в сторону.
Определяется, усиливается ли гипертропия при наклоне головы вправо или влево. При наклоне головы активируются внутренние и наружные ротаторы, что позволяет окончательно идентифицировать парализованную мышцу среди оставшихся 2 мышц.
Мышца, выявленная на всех трех этапах, является парализованной. Если мышцу не удается идентифицировать, следует рассмотреть возможность косого отклонения.
При следующих состояниях результат трехэтапного теста может быть ложноположительным или его надежность снижается.
Этот тест используется для количественной оценки торсионного компонента в дополнение к трехэтапному тесту. Используются две линзы с палочками Мэддокса разного цвета (красного и белого).
При вертикальном расположении палочек Мэддокса видна горизонтальная линия. При наружной торсии глаза линия воспринимается как наклонная. Линзы вращают до тех пор, пока две линии не станут параллельными, измеряя величину и направление торсионного отклонения.
Наружная торсия более 10 градусов указывает на двусторонний паралич блокового нерва. Это субъективный тест, результаты которого могут варьироваться в зависимости от исследователя.
Это дополнительный тест для дифференциации skew-девиации (вертикального отклонения глаз супрануклеарного происхождения) от вертикального косоглазия другой этиологии. Skew-девиация возникает из-за дисбаланса отолитовых входов в глазодвигательные ядра; поэтому в положении лежа на спине, когда вектор гравитации меняется, отклонение уменьшается.
Тест считается положительным, если вертикальное отклонение уменьшается на 50% и более при переходе из положения стоя в положение лежа. Чувствительность для skew-девиации составляет 80%, специфичность — 100% 1). Однако при острой skew-девиации (в течение 2 месяцев от начала) это уменьшение нестабильно, и надежность снижается 1). При параличе блокового нерва или рестриктивном косоглазии значимой разницы между положениями стоя и лежа не наблюдается.
Учитывая возможность отклонения по типу skew, добавьте тест «стоя-лежа». Также полезны МРТ для подтверждения атрофии верхней косой мышцы или наличия блокового нерва, тест Гесса (красно-зеленый) и детальная оценка движений глаз с помощью большого амблиоскопа. Исключение миастении гравис и тиреоидной офтальмопатии также необходимо.
Описывается лечение ротаторного вертикального мышечного паралича, выявленного трехэтапным тестом (в основном паралич верхней косой мышцы). Диплопия, компенсаторное положение головы (может сопровождаться болью в шее) и астенопия являются основанием для лечения 1). Цели лечения: хорошая острота зрения, хорошее бинокулярное зрение и улучшение аномального положения головы.
Критерии выбора хирургической техники приведены ниже.
| Патология | Рекомендуемая техника |
|---|---|
| Малый угол косоглазия | Ослабление нижней косой мышцы (частичная резекция или рецессия) |
| Вертикальное косоглазие более 15 градусов в первичной позиции | Ослабление нижней косой мышцы + дополнительная операция на других мышцах |
| Только торсионная диплопия | Передняя транспозиция верхней косой мышцы (метод Харада-Ито) |
| Приобретенная, преимущественно торсионная диплопия | Резекция нижней прямой мышцы здорового глаза + назальная транспозиция |
Дополнительные варианты хирургического лечения включают пликацию верхней косой мышцы, рецессию верхней прямой мышцы, рецессию нижней прямой мышцы здорового глаза и переднюю транспозицию нижней косой мышцы. Коррекция наружной ротационной девиации с помощью назальной транспозиции нижней прямой мышцы составляет примерно 6–7 градусов на одно брюшко мышцы.
Поскольку возможно самопроизвольное излечение, в течение 6 месяцев обычно наблюдают за состоянием с помощью консервативного лечения, такого как призматические очки. Если через 6 месяцев двоение в первичном положении сохраняется, показано хирургическое вмешательство. Подробнее см. раздел «Стандартное лечение».
Шаг 3 трехэтапного теста (тест наклона головы Бильшовского) основан на механизме компенсаторного вращательного движения в вестибуло-окулярном рефлексе.
При наклоне головы в одну сторону отолитовая система посылает импульсы к наружным глазным мышцам, компенсирующим вращение. Например, при наклоне головы вправо правый глаз выполняет инторсию под действием правой верхней косой мышцы и правой верхней прямой мышцы, а левый глаз выполняет эксторсию под действием левой нижней косой мышцы и левой нижней прямой мышцы.
В нормальном состоянии опускающее действие верхней косой мышцы и поднимающее действие верхней прямой мышцы взаимно компенсируются, поэтому вертикального отклонения глаза не возникает. Однако при параличе верхней косой мышцы теряется сила, противодействующая поднимающему действию верхней прямой мышцы, что при наклоне головы в пораженную сторону приводит к подъему пораженного глаза и усилению гипертропии.
При наклоне головы в здоровую сторону верхняя косая мышца пораженного глаза не стимулируется, поэтому отклонение уменьшается или исчезает. Этот принцип лежит в основе пробы Бьельшовского с наклоном головы.
Верхняя косая мышца берет начало в глубине глазницы, меняет направление у блока в передней части глазницы и прикрепляется к склере с височной стороны верхней прямой мышцы. Сухожилие верхней косой мышцы прикрепляется широко, веерообразно; задние волокна в основном отвечают за опускание, а передние — за внутреннюю ротацию. Это функциональное разделение является теоретической основой хирургических методов (таких как операция Харады-Ито).
Ядро блокового нерва находится в дорсальной части среднего мозга; нервные волокна идут дорсально, перекрещиваются на противоположную сторону в переднем мозговом парусе, затем проходят через пещеристый синус и через верхнюю глазничную щель входят в глазницу. Область перекреста в переднем мозговом парусе уязвима для травм, что является предрасполагающим механизмом травматического двустороннего паралича блокового нерва.
Скью-девиация — это вертикальное смещение глаз, вызванное супрануклеарным поражением ствола мозга или мозжечка. Она возникает из-за дисбаланса отолитовых входов к глазодвигательным ядрам. Трёхэтапный тест может показать картину, сходную с параличом верхней косой мышцы, но отличается от паралича блокового нерва наличием кривошеи на стороне гипертропии и внутренней ротацией глаза. В положении лёжа вектор гравитации меняется, что уменьшает отклонение — это принцип теста «стоя-лёжа».
Трехэтапный тест является золотым стандартом диагностики паралича вертикальных косых мышц, однако в последних исследованиях его чувствительность ставится под сомнение.
В исследовании 50 случаев с достоверными признаками атрофии верхней косой мышцы по данным МРТ было выявлено, что трехэтапный тест не обнаружил 30% случаев паралича верхней косой мышцы. Сообщалось, что часто положительными были только два из трех этапов.
В другом исследовании анализировалась чувствительность в зависимости от наличия или отсутствия блокового нерва, подтвержденного МРТ. Из 166 случаев диагностическая чувствительность трехэтапного теста для одностороннего паралича верхней косой мышцы составила 75%.
Было отмечено, что положительный трехэтапный тест не обязательно указывает на паралич вертикальных косых мышц. Контрактура прямой вертикальной мышцы, паралич нескольких вертикальных мышц, диссоциированное вертикальное отклонение, предшествующая операция на вертикальных мышцах, skew-девиация, миастения гравис и небольшие непаралитические вертикальные отклонения, связанные с горизонтальным косоглазием, могут быть причинами ложноположительных результатов. Кроме того, сообщалось, что аномалия орбитального блока может способствовать положительному трехэтапному тесту Паркса.
Для решения проблемы межэкспертной вариабельности субъективных тестов у постели больного (тест с красным стеклом, тест с двойным стержнем Мэддокса) ведется разработка компьютеризированного теста с красным стеклом для количественной оценки и локализации диплопии.
Трехэтапный тест по-прежнему остается клиническим стандартом диагностики, однако из-за широкого спектра дифференциальных диагнозов вертикального косоглазия требуется комплексная оценка в сочетании с методами визуализации, такими как МРТ.
