Глазная кривошея (ocular torticollis) — это аномальное положение головы (abnormal head posture: AHP), принимаемое в качестве компенсаторного механизма при глазных аномалиях. Это состояние, при котором предпочитается определенное положение головы для оптимизации зрения или поддержания бинокулярного зрения.
Аномальное положение головы подразделяется на следующие компоненты2).
Поворот лица (face turn/head turn) : вращение вокруг вертикальной оси (рыскание). Лицо поворачивается влево или вправо.
Наклон головы (head tilt) : вращение вокруг переднезадней оси (крен). Наклон головы влево или вправо.
Подбородок вверх/подбородок вниз (chin-up/chin-down) : вращение вокруг горизонтальной оси (тангаж). Движение подбородка вверх и вниз.
Эти комбинации также могут возникать. Частота встречаемости в детской офтальмологической практике составляет около 3%. Обычно они проявляются вскоре после рождения и могут становиться более заметными по мере созревания зрительной системы.
Причины кривошеи в целом делятся на три категории: глазные, неврологические и ортопедические. Из 63 случаев аномального положения головы, выявленных при плановых педиатрических осмотрах, у 25 (39,7%) была подтверждена глазная причина, что подчеркивает важность офтальмологической оценки.
QКак часто встречается глазная кривошея?
A
Частота встречаемости в детской офтальмологии составляет около 3%. Примерно у 40% детей с аномальным положением головы выявляется глазная причина.
Дети с глазной кривошеей компенсируют зрительную функцию, принимая определенное положение головы, поэтому сами они редко ощущают симптомы. Чаще всего родители замечают аномальное положение головы.
Напряжение в шее и туловище: Длительное сохранение аномального положения головы вызывает напряжение мышц шеи и туловища. В период роста это может привести к асимметрии лица.
Снижение остроты зрения: Если причиной является нистагм, придание голове нормального положения может усилить нистагм и снизить остроту зрения.
Диплопия: Если причиной является косоглазие, коррекция аномального положения головы может сделать косоглазие более выраженным и вызвать диплопию.
Клинические признаки (данные, выявляемые врачом при осмотре)
Характер аномального положения головы варьируется в зависимости от основного заболевания. Основные аномальные положения головы и соответствующие глазные заболевания приведены ниже.
Характер аномального положения головы
Основные причины
Наклон головы
Паралич верхней косой мышцы, DVD, паралич нижней косой мышцы
Поворот лица
Синдром Дуэйна, нистагм, косоглазие типа A-V
Подбородок вверх/подбородок вниз
Синдром Брауна, паралич верхней косой мышцы, паралич монокулярного взора вверх
При параличе верхней косой мышцы часто наблюдается аномальное положение головы с опущенным подбородком, поворотом головы в здоровую сторону и наклоном головы в здоровую сторону. У пациентов с гипертропией наклон головы составляет 62,8%, поворот лица — 19,3%, подбородок вверх — 16,4% 2).
Асимметрия лица тесно связана с длительной глазной кривошеей. Она проявляется в виде паттерна, при котором линия, соединяющая оба глаза, и линия, соединяющая уголки рта, пересекаются на здоровой стороне. Это также является показателем для различения врожденного и приобретенного паралича верхней косой мышцы.
При исследовании пациентов с глазной кривошеей у большинства случаев, поддающихся фотооценке, было выявлено сдавление лица на той же стороне, что и наклон/поворот головы (сдавление или уменьшение массы лобной, верхнечелюстной и нижнечелюстной областей)2).
QЧто произойдет, если глазную кривошею не лечить?
A
Длительное аномальное положение головы, помимо мышечного напряжения шеи, у детей в период роста создает риск асимметрии лица и сколиоза. Важна ранняя коррекция положения головы с помощью диагностики и лечения.
Причины глазной кривошеи разнообразны, но наиболее частыми являются несодружественное косоглазие и нистагм. В проспективном исследовании 188 случаев несодружественное косоглазие составило 62,7%, нистагм – 20,2%. Крупное исследование 630 случаев подтвердило аналогичную тенденцию: 330 случаев (52,4%) несодружественного косоглазия и 120 случаев (19%) нистагма. Среди несодружественного косоглазия наиболее частым был косоглазие A-V типа – 116 случаев (35,2%), затем паралич верхней косой мышцы – 59 случаев (17,9%).
Глазные причины
Улучшение остроты зрения : нистагм (компенсация к нулевой точке), птоз (поднятие подбородка для обеспечения зрительной оси), аномалии рефракции (особенно косой астигматизм), гомонимная гемианопсия (размещение остаточного поля зрения спереди)
Нарушения подвижности глаз : паралич верхней косой мышцы, синдром Дуэйна, косоглазие типа A-V, синдром Брауна, паралич III и VI черепных нервов, эндокринная офтальмопатия, диссоциированная вертикальная девиация (DVD), глазная наклонная реакция
Неврологические : сирингомиелия, фокальная дистония, опухоль головного мозга, поствоспалительные последствия центральной нервной системы, односторонняя глухота
Это одно из наиболее важных заболеваний как причина глазной кривошеи. Оно подразделяется на три типа: врожденное, идиопатическое и приобретенное.
Врожденный паралич верхней косой мышцы: аномальное положение головы появляется в течение первого года жизни. Может сопровождаться анатомическими аномалиями, такими как дефект сухожилия верхней косой мышцы или аномалия места прикрепления. Часто сопровождается гиперактивностью нижней косой мышцы.
Декомпенсированный тип: из-за врожденного, легкого течения остается незамеченным и прогрессирует, пока во взрослом возрасте не становится невозможным поддерживать фузию и не возникает диплопия.
Приобретенный паралич верхней косой мышцы: возникает вследствие травмы или ишемического заболевания. Место прикрепления верхней косой мышцы в основном нормальное.
При подтверждении ВМК с помощью УЗИ другие причины часто исключаются, но глазная кривошея может сочетаться1).
Kim и соавторы сообщили о случае 3-месячного мальчика, у которого после 7 месяцев физиотерапии по поводу врожденной мышечной кривошеи (ВМК) не было улучшения аномального положения головы. Офтальмологическое обследование в 10 месяцев выявило аплазию левого IV черепного нерва и гипоплазию левой верхней косой мышцы. Миэктомия левой нижней косой мышцы в 15 месяцев полностью устранила кривошею 1).
QКакова наиболее частая причина глазной кривошеи?
A
Несодружественное косоглазие составляет 52–63% всех случаев, за ним следует нистагм (19–20%). Среди несодружественных косоглазий наиболее часто встречаются косоглазие типа A-V и паралич верхней косой мышцы.
Глазная кривошея диагностируется на основании сбора анамнеза и детального нейроофтальмологического обследования. Исследование положения глаз необходимо проводить при правильном положении головы, так как при аномальном положении головы косоглазие может быть скрыто. У младенцев полезно опросить родителей о предпочтительном положении головы в повседневной жизни.
Измерение угла наклона головы и поворота лица : количественная оценка аномалии положения головы
Проба с закрыванием одного глаза : если при закрывании одного глаза аномальное положение головы исчезает, это указывает на компенсацию для достижения бинокулярного слияния
Исследование наружных глазных мышц : оценка всех направлений взора. Особое внимание уделять направлению, противоположному предпочитаемому положению головы пациента
Осмотр с помощью щелевой лампы и офтальмоскопия : выявление мелкого нистагма, оценка торсии по глазному дну
Дифференциальная диагностика врожденного и приобретенного
Тракционный тест
Оценка расслабленности верхней косой мышцы
Тест стереозрения
Оценка бинокулярного зрения
Трехэтапный тест Паркса (Parks-Bielschowsky three step test) является основным методом идентификации парализованной мышцы при вертикальном косоглазии.
Шаг 1 : Определение гипертропического глаза в первичной позиции.
Шаг 2: Определите горизонтальное положение взгляда, при котором вертикальное косоглазие ухудшается
Шаг 3: Определите направление наклона головы, при котором вертикальное косоглазие усиливается
При легком параличе верхней косой мышцы наружная ротация в третьей позиции взора с помощью большого амблиоскопа может быть решающей для диагностики. При врожденном параличе верхней косой мышцы МРТ выявляет более выраженные аномалии прикрепления мышцы и гипоплазию мышцы, чем при приобретенном параличе.
Нистагмография и видеозапись : объективная запись амплитуды и частоты нистагма
Проба с призмами : записать степень, при которой улучшается положение головы с помощью призм.
Исключение периодического альтернирующего нистагма (ПАН) : направление нистагма меняется со временем, как и аномальное положение головы. Необходимо наблюдение в течение не менее одной минуты.
При наличии следующих признаков активно ищите немышечную причину 1).
Атипичная деформация черепа
Острое начало
Позднее начало после 6 месяцев
Аномальные неврологические признаки
Нарушения зрения
Отсутствие реакции на физиотерапию или ухудшение симптомов
QКак отличить глазную кривошею от неглазной?
A
Если при закрытии одного глаза аномальное положение головы исчезает, это указывает на глазную причину. Также ухудшение симптомов при фиксации взгляда на предмете в положении сидя может быть признаком глазной причины. Отсутствие реакции на физиотерапию является важным «красным флагом» для не-мышечных причин, включая глазные.
Основой лечения является вмешательство при заболевании, вызывающем глазную кривошею. Ранняя диагностика и коррекция основного заболевания важны для предотвращения вторичных изменений опорно-двигательного аппарата, таких как асимметрия шеи и лица.
В случаях, когда глазная кривошея поддерживает бинокулярное зрение, бинокулярная функция часто хорошая. Однако длительное отсутствие лечения может привести к асимметрии лица или сколиозу, поэтому операция проводится с целью улучшения положения головы.
Ослабление нижней косой мышцы (резекция, передняя транспозиция) : Наиболее распространенная методика. Показана в случаях с гиперактивностью нижней косой мышцы.
Хирургическое вмешательство рассматривается, если вертикальное косоглазие заметно в повседневной жизни. Существуют такие методы, как рецессия верхней прямой мышцы или передняя транспозиция нижней косой мышцы, но на данный момент окончательный метод не установлен.
Основная цель хирургии нистагма — улучшение аномального положения головы путем перемещения положения взгляда, при котором нистагм ослабевает (нейтральная точка), вперед. Идентификация фиксирующего глаза и нейтральной точки является ключевым моментом предоперационной оценки.
Коррекция ротации лица: Перемещение глазных мышц в направлении, уменьшающем поворот лица. Например, если нистагм ослабевает при взгляде вправо, правый глаз смещается к носу, а левый — к виску.
Коррекция поднятого подбородка: Резекция нижней прямой мышцы.
Ротаторный нистагм: Тенотомия косых мышц.
Маятникообразный нистагм (без статического положения): Процедура Фадена, большая резекция четырех горизонтальных прямых мышц или тенотомия горизонтальных мышц для ослабления самого нистагма.
В настоящее время не существует лечения, способного полностью остановить нистагм.
QМожно ли вылечить глазную кривошею, вызванную нистагмом, с помощью операции?
A
Операция при нистагме улучшает аномальное положение головы, перемещая нейтральную точку вперед. Однако в настоящее время не существует метода, позволяющего полностью остановить сам нистагм.
Глазная кривошея возникает как центральная компенсаторная реакция на нарушение зрительной системы. Цель компенсации варьируется в зависимости от основного заболевания.
При врожденном моторном нистагме интенсивность нистагма (амплитуда и частота) изменяется в зависимости от положения глаза (позиционный нистагм). Положение глаза, при котором нистагм наиболее слаб, называется нулевой точкой, и пациент регулирует положение головы так, чтобы эта нулевая точка оказалась спереди. Например, если нистагм усиливается при взгляде вправо, пациент предпочитает взгляд влево и поворачивает голову вправо.
В некоторых случаях врожденного моторного нистагма конвергенция уменьшает нистагм. В этом случае пациент фиксирует взгляд в крайней аддукции, что приводит к кажущемуся сходящемуся косоглазию (синдром блокировки нистагма).
При неаккомодационном косоглазии существует направление взгляда, при котором отклонение глаз минимально. Чтобы устранить диплопию и сохранить бинокулярное зрение, пациент принимает положение головы, при котором это направление оказывается спереди. При параличе верхней косой мышцы отклонение максимально в аддукции, поэтому пациент поворачивает лицо в здоровую сторону и наклоняет голову в здоровую сторону, чтобы минимизировать вертикальное косоглазие.
Аномалии рефракции (включая косой астигматизм) : могут вызывать аномальное положение головы даже при одном глазе. Наклон головы для улучшения остроты зрения при астигматизме 2)
Гомонимная гемианопсия : поворот лица в сторону дефекта поля зрения для размещения эффективного поля зрения спереди
Птоз : поднятие подбородка или наклон головы для обеспечения зрительной оси 2)
При анализе АГП у пациентов с гипертропией наклон головы был наиболее частым (62,8 %), затем поворот лица (19,3 %) и поднятие подбородка (16,4 %). При гипотропии поворот лица составил 41,5 %, а наклон головы — 37 %, что отличается от гипертропии 2).
7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчёты о стадии исследований)
Al-Dabet и соавт. (2025) систематически проанализировали причинно-следственную связь между аномальным положением головы (AHP) и глазными заболеваниями. Используя V-статистику Крамера, они количественно оценили силу связи между AHP, глазными заболеваниями и аномалиями положения глаз, выявив сильные связи между синдромом Дуэйна и наклоном головы + экзотропией/эзотропией, параличом верхней косой мышцы и ротацией лица + гипертропией, а также параличом нижней косой мышцы и наклоном головы + гипертропией/гипотропией. Ожидается, что эти результаты улучшат точность диагностики глазного кривошеи и стратегии реабилитации2).
Асимметрия лица и раннее хирургическое вмешательство
Ретроспективное исследование Goodman и соавт. (119 случаев, 1981–1991) показало, что среди 59 пациентов с длительным наклоном головы с младенческого возраста у 45 был паралич верхней косой мышцы, а у 14 — альтернирующая гиперфория. Значительная асимметрия лица наблюдалась в группе врожденного паралича верхней косой мышцы, но не в группе альтернирующей гиперфории. Изучается значение раннего хирургического вмешательства для предотвращения асимметрии лица 2).
Kim и соавт. (2021) сообщили о двух случаях сочетания врожденной мышечной кривошеи (ВМК) с глазной или костной кривошеей. Они предполагают, что при отсутствии реакции на лечение ВМК следует рассматривать не только дифференциальный диагноз, но и сочетание с другими причинами 1).
Kim M-W, Kim D-Y, Lee D-W, Ryoo D-H, Kim J, Jang D-H. Concurrence of Congenital Muscular Torticollis and Congenital Torticollis Due to Other Anomalies: Two Case Reports. Front Pediatr. 2021;9:709616.
Al-Dabet S, Turaev S, Zaki N. Abnormal Head Postures and Ocular Diseases: A Systematic Review. Surv Ophthalmol. 2025;70:771-816.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
