Torcicolo ocular (ocular torticollis) é uma postura anormal da cabeça (abnormal head posture: AHP) adotada como mecanismo compensatório para uma anormalidade ocular. Refere-se à preferência por uma posição específica da cabeça para otimizar a visão ou manter a visão binocular.
A postura anormal da cabeça é dividida nos seguintes elementos2).
Rotação facial (face turn/head turn): Rotação em torno do eixo vertical (yaw). Virar o rosto para a esquerda ou direita.
Inclinação da cabeça (head tilt): Rotação em torno do eixo anteroposterior (roll). Inclinar a cabeça para a esquerda ou direita.
Levantar ou abaixar o queixo (chin-up/chin-down): Rotação em torno do eixo horizontal (pitch). Mover o queixo para cima ou para baixo.
Combinações dessas posições também podem ocorrer. A incidência na prática oftalmológica pediátrica é relatada em cerca de 3%. Geralmente aparece no início da vida e pode se tornar mais pronunciada com a maturação do sistema visual.
As causas do torcicolo são geralmente divididas em três categorias: ocular, neurológica e ortopédica. De 63 casos de posição anormal da cabeça identificados em exames pediátricos de rotina, uma causa ocular foi confirmada em 25 casos (39,7%), indicando a importância da avaliação oftalmológica.
QQual a frequência do torcicolo ocular?
A
A incidência na prática oftalmológica pediátrica é de cerca de 3%. Acredita-se que cerca de 40% das crianças com posição anormal da cabeça tenham uma causa ocular.
Como as crianças com torcicolo ocular compensam a função visual adotando uma posição específica da cabeça, elas raramente percebem os sintomas. Os pais frequentemente notam a posição anormal da cabeça.
Tensão no pescoço e tronco: Manter a posição anormal da cabeça por muito tempo causa tensão nos músculos do pescoço e tronco. Durante o crescimento, pode causar assimetria facial.
Diminuição da acuidade visual: Se a causa for nistagmo, adotar a posição normal da cabeça aumenta o nistagmo e reduz a acuidade visual.
Diplopia: Se a causa for estrabismo, corrigir a posição anormal da cabeça torna o estrabismo mais evidente e causa diplopia.
Achados Clínicos (Achados Confirmados pelo Médico no Exame)
O padrão de posição anormal da cabeça varia conforme a doença causadora. Abaixo estão os principais padrões de posição anormal da cabeça e as doenças oculares associadas.
Síndrome de Brown, paralisia do músculo oblíquo superior, paralisia do olhar superior monocular
Na paralisia do músculo oblíquo superior, o paciente tende a adotar uma postura anormal da cabeça com o queixo abaixado, face voltada para o lado saudável e cabeça inclinada para o lado saudável. Em pacientes com hipertropia, a inclinação da cabeça representa 62,8%, a rotação facial 19,3% e a elevação do queixo 16,4% 2).
Assimetria facial (facial asymmetry) está intimamente relacionada ao torcicolo ocular de longa duração. Apresenta um padrão em que a linha que conecta os dois olhos e a linha que conecta os cantos da boca se cruzam no lado saudável. Também serve como indicador para classificar a paralisia congênita e adquirida do músculo oblíquo superior.
Em um estudo de pacientes com torcicolo ocular, na maioria dos casos que puderam ser avaliados por fotografia, foi confirmada compressão facial (compressão ou redução de massa nas regiões frontal, maxilar e mandibular) ipsilateral à inclinação/rotação da cabeça2).
QO que acontece se o torcicolo ocular não for tratado?
A
A posição anormal da cabeça por longo prazo, além da tensão muscular do pescoço, pode causar risco de assimetria facial e escoliose em crianças em fase de crescimento. A melhora da posição da cabeça por meio de diagnóstico e tratamento precoces é importante.
As causas do torcicolo ocular são variadas, mas as mais comuns são o estrabismo incomitante e o nistagmo. Em um estudo prospectivo de 188 casos, o estrabismo incomitante representou 62,7% e o nistagmo 20,2%. Um grande estudo com 630 casos também confirmou tendência semelhante: estrabismo incomitante em 330 casos (52,4%) e nistagmo em 120 casos (19%). Entre os estrabismos incomitantes, o estrabismo tipo A-V foi observado em 116 casos (35,2%) e a paralisia do músculo oblíquo superior em 59 casos (17,9%).
Causas Oculares
Melhora da visão: Nistagmo (compensação para o ponto nulo), Ptose (levantar o queixo para garantir o eixo visual), Erros refrativos (especialmente astigmatismo oblíquo), Hemianopsia homônima (posicionar o campo visual remanescente à frente)
Distúrbios da motilidade ocular: Paralisia do músculo oblíquo superior, Síndrome de Duane, Estrabismo tipo A-V, Síndrome de Brown, Paralisia do III e VI nervos cranianos, Doença ocular tireoidiana, Desvio vertical alternante (DVD), Reação de inclinação ocular
É uma das doenças mais importantes como causa de torcicolo ocular. Classifica-se em três tipos: congênito, idiopático e adquirido.
Paralisia congênita do músculo oblíquo superior: A posição anormal da cabeça aparece no primeiro ano de vida. Pode estar associada a anormalidades anatômicas, como defeito do tendão do oblíquo superior ou inserção anormal. Frequentemente acompanhada de hiperfunção do oblíquo inferior.
Tipo descompensado: Por ser congênito e leve, passa despercebido, e na idade adulta a fusão não é mais mantida, resultando em diplopia.
Paralisia adquirida do músculo oblíquo superior: Secundária a trauma ou doença isquêmica. A inserção do oblíquo superior é basicamente normal.
Coexistência com torcicolo muscular congênito (CMT)
Quando o CMT é confirmado por ultrassom, outras causas tendem a ser excluídas, mas o torcicolo ocular pode coexistir 1).
Kim e colaboradores relataram o caso de um menino de 3 meses diagnosticado com TMC e cuja posição anormal da cabeça não melhorou após 7 meses de fisioterapia. A avaliação oftalmológica aos 10 meses revelou agenesia do quarto nervo craniano e hipoplasia do músculo oblíquo superior esquerdo, e o torcicolo desapareceu completamente após ressecção do músculo oblíquo inferior esquerdo aos 15 meses 1).
QQual é a causa mais comum de torcicolo ocular?
A
O estrabismo não concomitante representa 52-63% do total e é o mais comum, seguido pelo nistagmo com 19-20%. Dentre os estrabismos não concomitantes, o estrabismo tipo A-V e a paralisia do músculo oblíquo superior são frequentes.
O torcicolo ocular é diagnosticado por meio da anamnese e de um exame neuro-oftalmológico detalhado. No exame da posição ocular, é essencial realizá-lo com a cabeça na posição correta; se examinado com a cabeça em posição anormal, o estrabismo pode ser ocultado. Em lactentes, perguntar aos pais sobre a preferência habitual da posição da cabeça também é útil.
Medição do ângulo de inclinação da cabeça e rotação facial: Quantificação da anormalidade da posição da cabeça
Teste de oclusão de um olho: Se a posição anormal da cabeça desaparecer ao ocluir um olho, isso sugere que é compensatória para obter fusão binocular
Exame de motilidade ocular extrínseca: Avaliar todas as direções do olhar, com atenção especial à direção oposta à posição preferida da cabeça do paciente
Avaliação quantitativa da anormalidade do movimento ocular
Sinoptoscópio grande
Avaliação da posição ocular em 9 direções
RM/TC
Diferenciação entre congênito e adquirido
Teste de tração
Avaliação do relaxamento do músculo oblíquo superior
Teste de visão estereoscópica
Avaliação da função da visão binocular
Teste de três etapas de Parks (Parks-Bielschowsky three step test) é o procedimento básico para identificar o músculo paralisado no estrabismo vertical.
Etapa 1: Determinar o olho com estrabismo vertical na posição primária do olhar.
Passo 2: Determinar a posição ocular horizontal em que o estrabismo vertical piorou
Passo 3: Determinar a direção da inclinação da cabeça que piora o estrabismo vertical
Na paralisia leve do músculo oblíquo superior, a rotação externa na terceira posição do olho com o sinoptóforo pode ser o fator decisivo para o diagnóstico. Na paralisia congênita do oblíquo superior, a ressonância magnética mostra anormalidades na inserção muscular ou hipoplasia muscular mais acentuadas do que na forma adquirida.
Nistagmografia/gravação em vídeo: Registro objetivo da amplitude e frequência do nistagmo
Teste de uso de prisma: Registrar a potência do prisma que melhora a posição da cabeça
Exclusão de nistagmo periódico alternante (PAN): A direção do nistagmo muda ao longo do tempo e a direção da posição anormal da cabeça também muda. É necessária observação por pelo menos 1 minuto
Sinais de alerta que requerem investigação (Red flags)
Se os seguintes achados estiverem presentes, investigue ativamente causas não musculares 1).
Deformidade craniana atípica
Início agudo
Início tardio após 6 meses
Achados neurológicos anormais
Anormalidades visuais
Falta de resposta à fisioterapia ou piora dos sintomas
QComo diferenciar torcicolo ocular de outros tipos de torcicolo?
A
Se a posição anormal da cabeça desaparecer ao ocluir um olho, sugere-se causa ocular. Além disso, a piora dos sintomas ao fixar objetos na posição sentada também é um indício de causa ocular. A falta de resposta à fisioterapia é um sinal de alerta importante para causas não musculares, incluindo as oculares.
O tratamento baseia-se na intervenção na doença causadora do torcicolo ocular. O diagnóstico precoce e a correção da doença de base são importantes para prevenir alterações secundárias musculoesqueléticas, como assimetria do pescoço e da face.
Em casos que mantêm a visão binocular devido ao torcicolo ocular, a função binocular geralmente é boa. No entanto, o abandono a longo prazo leva à assimetria facial e escoliose, portanto a cirurgia é realizada com o objetivo de melhorar a posição da cabeça.
Enfraquecimento do músculo oblíquo inferior (ressecção ou transposição anterior): A técnica cirúrgica mais comum. Indicada em casos com hiperfunção do oblíquo inferior.
A cirurgia é considerada quando o desvio vertical é perceptível na vida diária. Existem técnicas como recessão do reto superior ou transposição anterior do oblíquo inferior, mas nenhuma técnica definitiva foi estabelecida até o momento.
O principal objetivo da cirurgia de nistagmo é melhorar a posição anormal da cabeça, movendo o ponto neutro (posição onde o nistagmo diminui) para frente. A identificação do ponto de fixação e do ponto neutro são essenciais na avaliação pré-operatória.
Correção da rotação facial: Mover os músculos oculares na direção que reduz a rotação facial. Por exemplo, se o nistagmo diminui ao olhar para a direita, o olho direito é movido em direção ao nariz e o olho esquerdo em direção à orelha.
Correção do queixo elevado: Realizar recessão do músculo reto inferior.
Nistagmo rotatório: Realizar tenotomia do músculo oblíquo.
Nistagmo pendular (sem posição de repouso): Reduzir o próprio nistagmo através do método de Faden, recessão maciça dos quatro músculos retos horizontais ou tenotomia dos músculos horizontais.
Atualmente, não existe tratamento que possa interromper completamente o nistagmo.
QO torcicolo ocular causado pelo nistagmo pode ser curado com cirurgia?
A
A cirurgia de nistagmo melhora a posição anormal da cabeça ao mover o ponto neutro para frente. No entanto, atualmente não existe método para interromper completamente o próprio nistagmo.
6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Ocorrência
O torcicolo ocular ocorre como uma resposta compensatória central a um distúrbio do sistema visual. O objetivo da compensação varia conforme a doença causadora.
No nistagmo motor congênito, a intensidade do nistagmo (amplitude e frequência) muda conforme a posição ocular (nistagmo posicional). A posição ocular onde o nistagmo é mais fraco é chamada de ponto nulo, e o paciente ajusta a posição da cabeça para que esse ponto fique à frente. Por exemplo, se o nistagmo piora ao olhar para a direita, o paciente prefere olhar para a esquerda, virando o rosto para a direita.
Em alguns casos de nistagmo motor congênito, a convergência reduz o nistagmo. Nesse caso, o paciente fixa o olhar em posição de adução extrema, apresentando um estrabismo convergente aparente (síndrome de bloqueio do nistagmo).
No estrabismo incomitante, existe uma direção do olhar onde o desvio ocular é mínimo. O paciente adota uma posição da cabeça que traz essa direção para frente para eliminar a diplopia e manter a visão binocular. Na paralisia do músculo oblíquo superior, o desvio é máximo na adução, então o paciente olha para o lado sadio e inclina a cabeça para o lado sadio para minimizar o desvio vertical.
Erros refrativos (incluindo astigmatismo oblíquo): Podem causar posição anormal da cabeça mesmo em um olho. Inclinar a cabeça em direção ao astigmatismo melhora a acuidade visual2)
Hemianopsia homônima: Girar o rosto na direção do defeito de campo visual para posicionar o campo visual efetivo à frente
Ptose: Elevar o queixo ou inclinar a cabeça para garantir o eixo visual 2)
Na análise de AHP em pacientes com hipertropia, a inclinação da cabeça foi a mais comum (62,8%), seguida pela rotação facial (19,3%) e elevação do queixo (16,4%). Na hipotropia, a rotação facial (41,5%) e a inclinação da cabeça (37%) mostraram um padrão diferente da hipertropia2).
7. Pesquisas mais recentes e perspectivas futuras (relatórios em fase de pesquisa)
Al-Dabet et al. (2025) analisaram sistematicamente a relação causal entre a posição anormal da cabeça (AHP) e doenças oculares. Usando a estatística V de Cramer, quantificaram a força da associação entre AHP, doenças oculares e anormalidades da posição ocular, e identificaram associações fortes entre síndrome de Duane e inclinação da cabeça + exotropia/esotropia, paralisia do músculo oblíquo superior e rotação facial + hipertropia, e paralisia do músculo oblíquo inferior e inclinação da cabeça + hipertropia/hipotropia. Espera-se que esses achados contribuam para melhorar a precisão diagnóstica do torcicolo ocular e aprimorar estratégias de reabilitação2).
Em um estudo retrospectivo de Goodman et al. (119 casos, 1981–1991), dos 59 casos com inclinação crônica da cabeça desde a infância, 45 apresentavam paralisia do músculo oblíquo superior e 14 apresentavam hipertropia alternante. Assimetria facial significativa foi observada no grupo de paralisia congênita do oblíquo superior, mas não no grupo de hipertropia alternante. A importância da intervenção cirúrgica precoce para prevenir a assimetria facial está sendo discutida 2).
Kim et al. (2021) relataram dois casos de torcicolo muscular congênito (CMT) coexistindo com torcicolo ocular ou torcicolo ósseo. Eles propõem que, quando não responsivo ao tratamento do CMT, deve-se considerar não apenas o diagnóstico diferencial, mas também a coexistência com outras causas1).
Kim M-W, Kim D-Y, Lee D-W, Ryoo D-H, Kim J, Jang D-H. Concurrence of Congenital Muscular Torticollis and Congenital Torticollis Due to Other Anomalies: Two Case Reports. Front Pediatr. 2021;9:709616.
Al-Dabet S, Turaev S, Zaki N. Abnormal Head Postures and Ocular Diseases: A Systematic Review. Surv Ophthalmol. 2025;70:771-816.
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