Hipertropia

Pontos-chave em resumo

Smith J, et al. Stiff-Person Syndrome: A Case Report and Review of the Literature. Br Ir Orthopt J. 2019. Figure 1. PMCID: PMC7510408. License: CC BY.

Movimentos oculares do paciente na primeira consulta e resultados da medição do teste de cobertura prismática a 3 metros de distância. Corresponde à hipertropia abordada na seção “Pontos-chave em resumo”.

Hipertropia é um estrabismo vertical onde um olho está desviado para cima em relação ao outro, e a paralisia do músculo oblíquo superior é a causa mais comum.
Se o início ocorrer antes dos 6 anos de idade, a plasticidade neural pode suprimir a diplopia, podendo levar à ambliopia.
A posição compensatória da cabeça (torcicolo ocular) é característica, e se não tratada por longo período, há risco de assimetria facial e escoliose.
O diagnóstico utiliza o teste de Parks de 3 etapas e o teste de inclinação da cabeça de Bielschowsky.
A paralisia congênita do oblíquo superior pode não apresentar diplopia até a idade adulta, quando ocorre descompensação.
Diversas doenças sistêmicas, como doença tireoidiana, lesões do tronco encefálico e infiltração tumoral, podem causar hipertropia.
O tratamento (prismas, toxina botulínica ou cirurgia) é escolhido com base na causa, ângulo do estrabismo e presença de torção.

Suplemento Baseado em Evidências

Distribuição das Causas de Hipertropia em Adultos

Tamhankar et al. (2011) analisaram 300 casos consecutivos de diplopia vertical e mostraram que a paralisia do IV nervo craniano (nervo troclear) e a oftalmopatia tireoidiana representam mais de 50% das causas ¹⁾. Além dessas duas doenças, complicações pós-cirurgia ocular, fratura do assoalho orbitário e miastenia gravis são os principais diagnósticos diferenciais, portanto, a anamnese e o exame oftalmológico detalhado permitem o diagnóstico da causa na maioria dos casos.

Limitações da Sensibilidade do Teste de Parks de 3 Etapas

Manchandia e Demer (2014) relataram que, em 50 casos com atrofia do músculo oblíquo superior confirmada por RM, apenas 35 casos (70%) preencheram todas as três condições do teste de Parks de 3 etapas ²⁾. Ou seja, mesmo com teste negativo, a paralisia do oblíquo superior não pode ser descartada, sendo necessária a combinação de achados clínicos e de imagem para o diagnóstico.

Diferença no Campo Visual Superior e Inferior na Paralisia Congênita e Adquirida do Oblíquo Superior

Demer (2022) analisou 31 casos com atrofia do oblíquo superior na RM e mostrou que muitos casos não corroboram o achado tradicional de que “a hipertropia piora ao olhar para cima em casos congênitos” ³⁾. Tanto em casos congênitos quanto adquiridos, os casos com hipertropia maior ao olhar para baixo são mais frequentes, tornando difícil diferenciar congênito de adquirido apenas pela comparação da direção do olhar.

Diferenciação do Skew Deviation

Wong (2010) propôs o desvio oblíquo (skew deviation) como um estrabismo vertical difícil de distinguir da paralisia do nervo troclear, e apresentou o ‘teste ortostático-supino’ (upright-supine test), no qual o desvio vertical diminui em 50% ou mais na posição supina ⁴⁾. Como sugere lesão de fossa posterior, recomenda-se exame de neuroimagem em casos com teste positivo.

Paralisia Mascarada do Músculo Oblíquo Superior

Demer e Clark (2022) mostraram que, de 83 casos diagnosticados clinicamente como paralisia do músculo oblíquo superior, 26 (31%) não apresentavam atrofia do músculo oblíquo superior na RM, e que achados positivos no teste de três passos podem ser reproduzidos por outras condições patológicas ⁵⁾. É difícil confirmar a verdadeira paralisia do oblíquo superior apenas com diagnóstico clínico, sendo essencial a avaliação do volume muscular e da posição da polia por RM de alta resolução para um diagnóstico preciso.

Referências

Tamhankar MA, Kim JH, Ying GS, Volpe NJ. Adult hypertropia: a guide to diagnostic evaluation based on review of 300 patients. Eye (Lond). 2011;25(1):91-96. PMID: 21057518.
Manchandia AM, Demer JL. Sensitivity of the three-step test in diagnosis of superior oblique palsy. J AAPOS. 2014;18(6):567-571. PMID: 25459202.
Demer JL. Vertical comitance of hypertropia in congenital and acquired superior oblique palsy. J Neuroophthalmol. 2022;42(1):e240-e247. PMID: 34670252.
Wong AM. Understanding skew deviation and a new clinical test to differentiate it from trochlear nerve palsy. J AAPOS. 2010;14(1):61-67. PMID: 20227626.
Demer JL, Clark RA. Masquerading superior oblique palsy. Am J Ophthalmol. 2022;242:197-208. PMID: 35618024.